羅桂榮,羅前穎,何銀連,李麗娟,潘艷麗

1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西533000,2.右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)是指主動(dòng)脈壁內(nèi)膜與中膜裂開而形成真、假兩腔的外科急危重癥[1]。據(jù)報(bào)道，A型主動(dòng)脈夾層每年發(fā)病率為5.24/10萬～12.4/10萬[2],14 d內(nèi)死亡率至少50%,手術(shù)是最有效的治療方法,緊急手術(shù)可將死亡率降至15%～20%[3]。早期運(yùn)動(dòng)是指病人在血流動(dòng)力學(xué)及氧合指數(shù)穩(wěn)定狀況下,通過自己的能力在醫(yī)生或護(hù)士協(xié)助下參與的床邊運(yùn)動(dòng)[4]。A型主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉能有效控制血壓、減輕體重和降低糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[3],同時(shí)還可以預(yù)防和減少靜脈血栓栓塞癥等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。但手術(shù)創(chuàng)傷大、體外循環(huán)時(shí)間長、機(jī)械通氣時(shí)間及臥床時(shí)間久,再加上術(shù)前絕對臥床休息,導(dǎo)致病人術(shù)后出現(xiàn)恐懼、焦慮等情緒,懼怕早期下床活動(dòng)而缺乏功能鍛煉,阻礙疾病預(yù)后及加重家庭、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前,國內(nèi)外大多數(shù)研究主要聚焦于病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6-7],較少關(guān)注術(shù)后運(yùn)動(dòng)鍛煉。因此,本研究將從主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人早期運(yùn)動(dòng)進(jìn)行綜述,旨在為病人術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)提供理論依據(jù),促進(jìn)病人的康復(fù)。

1 術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀

研究顯示,即使是正常人絕對臥床休息每天肌力也下降至少3%,每周下降10%～15%,3～5周后下降至少50%[8]。術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)及功能鍛煉是一種重要的非藥物治療手段,能有效降低心血管死亡率和促進(jìn)病人的康復(fù),已在心臟康復(fù)中廣泛應(yīng)用[9]。雖然適度的體力活動(dòng)有助于降低血壓,防止主動(dòng)脈疾病進(jìn)展,但病人往往擔(dān)心運(yùn)動(dòng)會(huì)加劇主動(dòng)脈擴(kuò)張,以及手術(shù)后有氧能力下降等導(dǎo)致病人懼怕鍛煉[10]。鄭棟蓮等[11]發(fā)現(xiàn),64.5%心臟開胸病人在術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)恐懼。Chaddha等[12]對197例主動(dòng)脈夾層病人調(diào)查顯示,手術(shù)后病人常因運(yùn)動(dòng)恐懼而缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉,不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉由原來的17%上升到24%,76%的病人認(rèn)為不能再像以前一樣進(jìn)行體育鍛煉。還有研究證實(shí),進(jìn)行開放修復(fù)后的主動(dòng)脈夾層病人心肺運(yùn)動(dòng)功能降低36%[13]。國內(nèi)外研究均顯示,主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)狀不容樂觀,亟須改善。

2 早期運(yùn)動(dòng)的影響因素

研究顯示,年齡影響病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)鍛煉,接受A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)的老年病人,術(shù)后更容易出現(xiàn)較低的體力活動(dòng)[3,14]。女性病人也是A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后體力活動(dòng)減少的影響因素之一[3]。還有研究表明,疼痛影響病人的運(yùn)動(dòng)鍛煉,鎮(zhèn)痛效果不理想的病人術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間更晚,手術(shù)后住院費(fèi)用也更高[15]。此外,病人對運(yùn)動(dòng)鍛煉的不正確認(rèn)識(shí)易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼,恐動(dòng)癥也被認(rèn)為是影響病人早期運(yùn)動(dòng)鍛煉的主要原因之一,不利于術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的開展[11]。近年來隨著人們對運(yùn)動(dòng)鍛煉認(rèn)識(shí)的不斷深入,恐動(dòng)癥受到越來越多學(xué)者的關(guān)注,但恐動(dòng)癥與主動(dòng)脈夾層術(shù)后功能鍛煉的研究相對較少。

3 早期運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)間

通常早期功能鍛煉是指在手術(shù)后前5 d內(nèi)進(jìn)行的體力活動(dòng)[16],但目前大多數(shù)心臟外科術(shù)后第1天～第2天即實(shí)施下床活動(dòng)[17-19]?！豆跔顒?dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)專家共識(shí)》[20]指出,心臟外科手術(shù)后病人呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定且無其他禁忌證后即可進(jìn)行早期功能鍛煉。文獻(xiàn)中最早的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開始于心臟手術(shù)后4 h[21]；也有學(xué)者主張,主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人入住重癥監(jiān)護(hù)室6 h待循環(huán)穩(wěn)定后即可實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)[13]。在早期運(yùn)動(dòng)鍛煉實(shí)施的過程中要首先考慮病人的安全,出現(xiàn)以下情況之一應(yīng)立即終止活動(dòng)[20]：①平均動(dòng)脈壓超出正常范圍(65～110 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)；②心率<50/min,或>130/min；③呼吸頻率<12/min,或>40/min；④氧飽和度<88%；⑤明顯的人機(jī)對抗；⑥病人自我感覺狀態(tài)差；⑦出現(xiàn)摔倒、氣切管移位、管道脫落等不良事件。目前,國內(nèi)外尚無A型主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后早期功能鍛煉開始時(shí)間的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),在不同研究中,病人早期運(yùn)動(dòng)鍛煉開始時(shí)間不同,醫(yī)務(wù)人員主要根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)以及病人的恢復(fù)情況而開展早期運(yùn)動(dòng)鍛煉。

4 干預(yù)措施

4.1 漸進(jìn)型運(yùn)動(dòng)

《冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)專家共識(shí)》[20]建議：心臟外科術(shù)后早期活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn),從改變病人體位、四肢主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始,再到床旁活動(dòng),病房內(nèi)步行及爬樓梯等。對于肌力<3級的病人,主要進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；肌力≥3級的病人,主要進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及抗阻訓(xùn)練,每次從5～10 min開始并逐漸增加。Cassina等[19]認(rèn)為,心臟術(shù)后病人早期運(yùn)動(dòng)鍛煉從平臥位開始,先在床上坐起,雙腳著地5 min,然后移至扶手椅上30 min。Kanejima等[16]主張采用循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行功能鍛煉,主要由康復(fù)師或護(hù)士每天進(jìn)行2次包括主動(dòng)上下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、病房內(nèi)行走、自行車測力計(jì)和上下樓梯等活動(dòng)。栗林等[8]將加速康復(fù)外科(ERAS)運(yùn)用在主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人安全、可行,主要包括行氣管插管的病人每日協(xié)助床上雙下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),每隔4 h 1次,每次30 min,翻身、每隔2 h叩背1次；拔除氣管插管后即可練習(xí)床上坐起,再過渡到床邊踩板凳,每日2次,每次30 min；第2天由護(hù)士協(xié)助床旁活動(dòng),每日3次,每次20 min,并鼓勵(lì)病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。姚福娣[4]指出,主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人首先進(jìn)行坐位訓(xùn)練,先在床上坐立平穩(wěn)后再到床邊坐立,每天2次,每次30 min,床邊坐立時(shí)生命體征平穩(wěn)后再過渡到床邊站立,站立平穩(wěn)后再使用助力車在病區(qū)走廊行走,然后過渡到自行行走。國內(nèi)外研究均主張主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后采取循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)方法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉,但運(yùn)動(dòng)的方式、時(shí)間及內(nèi)容存在多樣,尚未達(dá)成一致意見,缺乏統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的早期運(yùn)動(dòng)規(guī)范和操作流程,有待進(jìn)一步完善。

4.2 目標(biāo)導(dǎo)向型運(yùn)動(dòng)

富燕萍等[17]證實(shí),早期目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)可以有效縮短主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人氣管插管和ICU留置時(shí)間,主要包括8個(gè)目標(biāo)：①四肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),每個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2～8 min；②抬高床頭>45°持續(xù)超過1 h；③抬高床頭>60°持續(xù)超過1 h；④調(diào)整床位為接近90°狀態(tài)；⑤坐在床邊；⑥床邊站立2 min以上;⑦下床坐在椅子上60 min以上;⑧行走耐受訓(xùn)練,病人行走距離往返病床累計(jì)10 m為達(dá)標(biāo)。Winkelmann等[21]提出,心臟術(shù)后7步康復(fù)方案包括呼吸鍛煉和進(jìn)階式活動(dòng)。呼吸鍛煉從膈式呼吸開始,耐受坐位后使用呼吸訓(xùn)練儀；進(jìn)階式活動(dòng)包括7步：第1步為主動(dòng)或協(xié)助下的四肢活動(dòng)；第2步練習(xí)坐立；第3步練習(xí)站立和開始行走；第4步開始下一級樓梯；第5步～第7步逐步增加行走距離和下樓梯的級數(shù)。吳岳等[22]推薦運(yùn)用冠脈搭橋術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)7步法,再加入太極拳、八段錦等中醫(yī)技術(shù)：第1步為主動(dòng)或被動(dòng)四肢運(yùn)動(dòng)、呼吸鍛煉；第2步為練習(xí)床上坐起；第3步為熱身運(yùn)動(dòng)、開始步行30 m和松弛運(yùn)動(dòng)(如床邊太極拳)；第4步為原地踏步10～15次和松弛運(yùn)動(dòng)；第5步～第7步在前面的基礎(chǔ)上開始進(jìn)行步行、爬樓梯、站立八段錦訓(xùn)練,并逐步增加爬樓次數(shù)。目標(biāo)導(dǎo)向式功能鍛煉是一種新型的功能鍛煉方式,指在病人完成某個(gè)目標(biāo)后,醫(yī)務(wù)人員為其制定更高目標(biāo),以維持病人積極心態(tài),從而促進(jìn)病人不斷實(shí)現(xiàn)各階段運(yùn)動(dòng)鍛煉的目標(biāo)。

4.3 多學(xué)科合作

富燕萍等[17]發(fā)現(xiàn),由重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士和醫(yī)生、心胸外科醫(yī)生、超聲科醫(yī)生以及康復(fù)治療師組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)有利于早期目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)的實(shí)施。段霞等[23]建議,由心臟外科醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師和心理治療師組成團(tuán)隊(duì),共同為病人制定合適的早期快速康復(fù)計(jì)劃能預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及促進(jìn)病人的快速康復(fù)?！豆跔顒?dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)專家共識(shí)》[20]主張,由心血管科醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士、藥師、心理咨詢師、營養(yǎng)師等組成心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)從各方面共同干預(yù)病人。多學(xué)科合作是近年來熱門的話題,被廣泛應(yīng)用于術(shù)后病人的功能鍛煉,取得一定的成效,但臨床尚缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的指南和標(biāo)準(zhǔn)。

4.4 家屬參與

在我國,直系親屬是住院病人最主要的照護(hù)者,因此家屬對早期活動(dòng)的認(rèn)知程度與病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)鍛煉密切相關(guān)。家屬的支持和參與能夠?yàn)椴∪藢?shí)施早期活動(dòng)提供感情上的支持和增加信心,但家屬過度的支持和焦慮如防止或阻止病人進(jìn)行輕體力活動(dòng)包括掃地、烘焙或散步等,則會(huì)導(dǎo)致病人對自身身體活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)行為的恐懼,從而產(chǎn)生沮喪心理[24]。姚福娣[4]認(rèn)為,主管醫(yī)生和護(hù)士綜合評估并制訂早期康復(fù)鍛煉方案后,需由病人家屬參與共同完成功能鍛煉?，F(xiàn)階段,國內(nèi)外均缺乏家屬參與病人早期運(yùn)動(dòng)鍛煉相關(guān)性的研究,有待今后更多循證證據(jù)的支持。

4.5 合理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛是阻礙病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的主要因素之一。主動(dòng)脈夾層手術(shù)創(chuàng)傷大,呼吸機(jī)使用時(shí)間長,術(shù)后易出現(xiàn)譫妄[6],多模式鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有利于病人的康復(fù)[8]。研究表明,對于入睡困難、煩躁的病人運(yùn)用鎮(zhèn)靜、安眠藥物,保證病人充足的睡眠,有利于下一步鍛煉目標(biāo)的完成[17]。蘇云艷等[15]發(fā)現(xiàn),術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)合早期下床活動(dòng)能夠明顯縮短病人的住院時(shí)間及降低醫(yī)療費(fèi)用。催眠結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)也能緩解心臟手術(shù)后病人焦慮和疼痛癥狀[25]。目前,學(xué)者們也紛紛對主動(dòng)脈夾層鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行研究,主要包括個(gè)性化鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式。但由于個(gè)人對疼痛的敏感度存在差異,尚未能完全達(dá)到無痛,因此如何根據(jù)病人自身特點(diǎn)選擇個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方式,是今后研究的方向。

5 早期運(yùn)動(dòng)的評價(jià)

目前國內(nèi)外尚缺乏A型主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后特異性運(yùn)動(dòng)評定量表,主要參照心臟康復(fù)專家共識(shí)[20],包括運(yùn)動(dòng)能力、肌肉力量和肺功能的評估。運(yùn)動(dòng)能力評價(jià)指標(biāo)包含6 min步行試驗(yàn)(6-minute walk test,6MWT)和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise testing,CPET)。6MWT是指病人在6 min內(nèi)能夠行走的最大直線距離,無需輔助工具,是一種最為經(jīng)濟(jì)、簡單、易行的評估方法,在臨床中廣泛應(yīng)用[26]。而CPET需要專門的儀器設(shè)備在專業(yè)人員的幫助下進(jìn)行監(jiān)測分析心電、通氣、代謝等指標(biāo),如心率、血壓、峰值攝氧量等，能全面、客觀地評價(jià)病人的心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力[27],被稱為心肺功能評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[28],但病人需進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng),易出現(xiàn)心搏驟停、心肌梗死、心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等并發(fā)癥[29],因此，臨床上謹(jǐn)慎應(yīng)用于心臟外科術(shù)后病人早期活動(dòng)的評估。肌肉力量評估包含握力和四肢肌力,分別使用握力計(jì)、肌力分級(medical research council，MRC)進(jìn)行測量,適用于行動(dòng)不便病人運(yùn)動(dòng)能力的評估,但由于肌肉量較小且不均衡,大多數(shù)病人無法達(dá)到與腿部運(yùn)動(dòng)相當(dāng)?shù)墓ぷ餍蔥29]。肺功能評估包括第1秒用力呼氣量、肺活量、第1秒用力呼氣量/肺活量和最大通氣量。

6 小結(jié)

近年來隨著診療技術(shù)的不斷提高,A型主動(dòng)脈夾層病人的救治成功率在不斷提高,人們更加關(guān)注手術(shù)后病人能否順利回歸社會(huì)生活。早期運(yùn)動(dòng)鍛煉已證實(shí)在促進(jìn)主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人恢復(fù)具有重要的意義,有利于病人的康復(fù)及提高生活質(zhì)量。但目前國內(nèi)外對A型主動(dòng)脈夾層病人早期運(yùn)動(dòng)的研究處于探索階段,取得一定成績,但仍存在亟須解決的問題。主要有：①A型主動(dòng)脈夾病人術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)鍛煉開始實(shí)施的時(shí)間、內(nèi)容、頻次和持續(xù)時(shí)間都存在差異,缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；②多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作在病人術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)的應(yīng)用仍是個(gè)別中心的方案,還沒有形成共同全國的指南與共識(shí)；③缺乏A型主動(dòng)脈夾病人術(shù)后特異性的運(yùn)動(dòng)評估工具,有待進(jìn)一步豐富。因此,在今后臨床工作中應(yīng)該不斷豐富和充實(shí)最佳的A型主動(dòng)脈夾層病人早期運(yùn)動(dòng)鍛煉的方案,探索一套適用于開展規(guī)范A型主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)鍛煉的操作流程,以提高病人術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)的參與,從而加快病人康復(fù)。