聶 巍 魏元元

( 葫蘆島市中心醫(yī)院 ， 遼寧 葫蘆島 125000 )

近年來隨著人們生活方式、生活環(huán)境的改變，各類腫瘤疾病的發(fā)病率正在逐年增高[1]。當(dāng)下隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對于各類早期惡性腫瘤可以采用有效的治療方案控制病情發(fā)展甚至根治[2]。但對于中、晚期惡性腫瘤，癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移后，治療難度會(huì)大幅增加，也會(huì)明顯增加患者致死、致殘率。腫瘤骨轉(zhuǎn)移是當(dāng)下臨床上常見的腫瘤轉(zhuǎn)移方式。腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移后，可引起嚴(yán)重疼痛，而且因?yàn)槟[瘤會(huì)大量的汲取身體的養(yǎng)分，可能會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的情況，同時(shí)也容易引起傷殘及死亡[3]。本研究將探討分析個(gè)體化營養(yǎng)支持對患者營養(yǎng)水平、生活質(zhì)量及傷殘情況的影響。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年1月-2020年12月我院收治的腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者102例，將所選患者分為2組，觀察組與對照組。觀察組51例，男性22例，女性29例；患者年齡44-78歲，平均年齡為(64.25±10.37)歲。對照組51例，男性20例，女性31例；患者年齡41-72歲，平均年齡為(62.81±11.09)歲?；颊咝詣e、年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢驗(yàn)，確診為惡性腫瘤并發(fā)骨轉(zhuǎn)移；②所選患者均自愿簽署《知情同意書》；③根據(jù)患者具體病情狀況采用手術(shù)、化療、放療等相關(guān)治療手段；④年齡為18周歲以上，具有獨(dú)立行為能力。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往使用過抗核因子κB活化因子配體(RANKL)抗體；②未控制的并發(fā)疾病，包括但不限于：未控制的糖尿病(>2級，NCI-CTCAE 5.0 )、癥狀性充血性心力衰竭、高血壓病(經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療后血壓仍>150/90 mmHg)、不穩(wěn)定型心絞痛、需藥物或儀器治療的心律失常、既往6個(gè)月內(nèi)的心肌梗塞病史，超聲心動(dòng)圖顯示左室射血分?jǐn)?shù)<50%；③隨機(jī)前4周內(nèi)使用過雙膦酸鹽；④合并全身感染性疾病患者；⑤患者有HIV感染或活動(dòng)性肝炎；⑥合并其他原發(fā)性骨病。

2 方法：對照組采用常規(guī)治療及護(hù)理措施。對患者給予常規(guī)說明病情狀況以及治療方案，爭取獲得患者積極配合。對患者給予放療、化療、手術(shù)或其他治療手段。進(jìn)行疼痛干預(yù)，常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。觀察組在對照組相應(yīng)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上加入個(gè)體化營養(yǎng)支持治療。步驟如下：(1)常規(guī)檢查。這類患者除一般的常規(guī)檢驗(yàn)可出現(xiàn)血紅蛋白降低、血紅細(xì)胞減少、血白細(xì)胞增高、血沉增快、血漿蛋白下降、A/G比值倒置等表現(xiàn)外，還應(yīng)進(jìn)行堿性磷酸酶(ALP)、酸性磷酸酶(ACP)、乳酸脫氫酶(LDH)、血鈣、血磷等項(xiàng)檢查。約1/10的乳腺癌、肺癌、肝癌和腎癌骨轉(zhuǎn)移患者血鈣升高，血磷降低。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移時(shí)酸性磷酸酶增高。在成骨性轉(zhuǎn)移瘤時(shí)堿性磷酸酶可升高。(2)病理檢查。凡疑為骨轉(zhuǎn)移灶時(shí)應(yīng)進(jìn)行活體組織檢查，其目的是明確診斷，設(shè)計(jì)治療方案，選擇有效的治療方法。臨床上常采用針吸、鉆取及切開活體組織檢查，同時(shí)吸取病灶脫落組織進(jìn)行涂片，通過脫落細(xì)胞進(jìn)行診斷，再進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)支持治療。(3)營養(yǎng)評估。膳食平衡是維持機(jī)體免疫力的基礎(chǔ)，普通食物是機(jī)體營養(yǎng)素的最好療養(yǎng)員，對于存在營養(yǎng)不良等臨床情況的患者應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的營養(yǎng)治療。要保證攝取均衡全面的營養(yǎng)，每天食物多樣化是必需的，即按照中國居民平衡膳食寶塔展示的5大類食物的比例。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血清總蛋白、白蛋白以及其他營養(yǎng)指標(biāo)，聯(lián)合營養(yǎng)師、主管醫(yī)師根據(jù)患者具體情況對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合評價(jià)，評估患者營養(yǎng)需求。再根據(jù)患者具體病情狀況，給予個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案。對患者進(jìn)行飲食干預(yù)，根據(jù)患者的營養(yǎng)需求評估結(jié)果，為患者制定個(gè)體化的飲食方案，在盡量滿足患者口味愛好的同時(shí)盡量滿足患者營養(yǎng)需求。營養(yǎng)制劑有：口服營養(yǎng)制劑、人工腸內(nèi)制劑或腸外營養(yǎng)制劑3類。需注意氨基酸攝入量滿足0.2g/kg，同時(shí)注意核苷酸、精氨酸等免疫營養(yǎng)物質(zhì)的適量攝入。(4)營養(yǎng)支持。①病人尚能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，應(yīng)盡量經(jīng)口進(jìn)食，有利于增加病人的胃腸內(nèi)營養(yǎng)。病人家屬應(yīng)盡一切可能來增加病人經(jīng)口飲食攝取營養(yǎng)，要根據(jù)病人平時(shí)的飲食習(xí)慣，盡量烹調(diào)適合病人愛吃的食品。目前，國外已廣泛使用全營養(yǎng)型強(qiáng)化流體食品，該類食品是將優(yōu)質(zhì)原料按科學(xué)、全面、均衡的原則配制在一定量的液體中，使其營養(yǎng)含量大大提高，從而有利于癌癥病人的營養(yǎng)補(bǔ)充，促進(jìn)身體康復(fù)。②病人不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，應(yīng)采取鼻飼，用管子將營養(yǎng)品直接送到病人的胃中。當(dāng)然，鼻飼只能短期使用，一般不要超過3個(gè)星期。因?yàn)殚L期使用鼻飼會(huì)刺激病人的鼻、咽喉、食道。如果患者病情比較嚴(yán)重需要長期鼻飼，則可選擇作胃造口將管子直接送到病人的胃內(nèi)?，F(xiàn)在可用胃鏡放置胃管，不必手術(shù)造瘺。若病人的胃已失去功能，則可做空腸造口，直接將管子放入病人的小腸內(nèi)供給營養(yǎng)。對于常規(guī)飲食無法滿足其當(dāng)下營養(yǎng)需求的患者，對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對于胃腸道癥狀難以消化吸收的患者，可以通過腸外營養(yǎng)液輸注方式為患者補(bǔ)充相應(yīng)營養(yǎng)物質(zhì)。患者營養(yǎng)液配制需要營養(yǎng)師根據(jù)近期營養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果及營養(yǎng)需求評估報(bào)告進(jìn)行適量增減。

3 觀察指標(biāo)：(1)觀察統(tǒng)計(jì)2組患者治療前后血清總蛋白、白蛋白等營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。(2) 應(yīng)用SF-36量表從8個(gè)方面評價(jià)患者治療前后生存質(zhì)量，并以各個(gè)方面標(biāo)準(zhǔn)得分的平均值為SF-36最終得分，得分越高表示患者生活質(zhì)量水平越高。(3) 治療后參照日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評價(jià)患者傷殘情況，總分為100分：95分以上為正常，患者日常生活無需他人幫助，可以自理；75-95分為輕度傷殘，患者日常生活大部分可以自理，較少部分需要他人幫助；50-70分為中度傷殘，患者日常生活大部分需要他人幫助，少部分可以自理；50分以下為重度傷殘，患者日常生活基本需要他人幫助，無法自理。傷殘率=(輕度傷殘+中度傷殘+重度傷殘)/總例數(shù)×100%。(4)對比2組患者干預(yù)后的效果，最終結(jié)果分為3種：非常有效、比較有效和無效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(5)采用自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表(信效度為0.87)調(diào)查患者的滿意度情況，滿分100分，依次分為不滿意60分以下、一般61-80分、滿意81-100分3級，其中以90分為界值，將滿意細(xì)分為比較滿意和非常滿意。

5 結(jié)果

5.1 2組患者治療前后營養(yǎng)水平變化情況對比：觀察組患者治療前血清總蛋白、白蛋白水平分別為(58.36±6.73)g/L、(32.58±5.45)g/L，治療后為(66.32±7.05)g/L、(40.32±5.61)g/L；對照組治療前血清總蛋白、白蛋白水平分別為(58.09±7.71)g/L、(32.06±5.84)g/L，治療后為(62.34±7.67)g/L、(34.06±5.75)g/L。治療前血清總蛋白、白蛋白水平比較：t=0.1884、0.4649，P=0.8509、0.6430(P>0.05)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后血清總蛋白、白蛋白水平比較：t=2.7283、5.5650，P=0.0075、0.0000(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.2 2組患者治療前后生活質(zhì)量水平對比：觀察組患者治療前SF-36評分為(54.63±10.39)分，治療后為(71.06±8.35)分；對照組患者治療前SF-36評分為(55.29±10.17)分，治療后為(64.04±9.12)分。2組患者治療前SF-36評分比較：t=0.3242，P=0.7465(P>0.05)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后SF-36評分比較：t=4.0544，P=0.0001(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.3 2組患者傷殘情況對比：觀察組患者治療后輕度傷殘15例，中度傷殘9例，重度傷殘2例，傷殘率為50.98%；對照組患者治療后輕度傷殘22例，中度傷殘12例，重度傷殘5例，傷殘率為76.48%。2組傷殘率比較：x2=14.0656，P=0.0002(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.4 2組患者干預(yù)后的效果對比：本次研究發(fā)現(xiàn)，對照組：共51例，顯效占比19例(37.39%)；有效占比17例(33.84%)；無效占比15例(29.75%)；總有效率為36例(70.24%)；觀察組：共51例，顯效占比25例(49.57%)；有效占比19例(37.36%)；無效占比7例(13.06%)；總有效率為44例(86.93%)。t=3.333，P=0.000。觀察組患者的總有效率明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5.5 2組的護(hù)理滿意度情況比較：本次研究發(fā)現(xiàn)，對照組分別有非常意度16例(31.90%)，比較滿意14例(27.03%)，一般9例(17.25%)，不滿意12例(23.80%)；觀察組分別有非常滿意21例(41.39%)，比較滿意15例(29.35%)，一般12例(23.80%)，不滿意3例(5.45%)。x2=7.632，P=0.000。觀察組的滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

骨轉(zhuǎn)移是臨床上較為常見的一種腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移方式，是指由骨組織以外的惡性腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至骨組織，并引起骨損害、疼痛的一種疾病類型[4-5]。骨轉(zhuǎn)移病灶的形成是原發(fā)癌經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞與宿主相互作用的結(jié)果。乳腺癌、肺癌、腎癌、直腸癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌等臨床常見的惡性腫瘤疾病均容易產(chǎn)生骨轉(zhuǎn)移[6]。骨轉(zhuǎn)移中一般脊柱轉(zhuǎn)移相對多見，其次為骨盆和下肢長骨轉(zhuǎn)移。

腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療已成為惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成部分，循證醫(yī)學(xué)研究表明，營養(yǎng)支持治療在腫瘤手術(shù)、化療、放療過程中起著重要的作用[7-8]。營養(yǎng)支持治療不同于手術(shù)、放療、化療、分子靶向藥物治療等抗腫瘤治療方法，對腫瘤細(xì)胞沒有直接殺滅作用，但改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)，可以提高免疫功能、糾正器官功能不全，大大提高患者對化、放療的耐受性，有利于完成既定的治療方案。因此，需要腫瘤學(xué)家和營養(yǎng)學(xué)家攜起手來推動(dòng)其研究和發(fā)展。腫瘤骨轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致溶骨性、成骨性或混合性骨損傷，可引起疼痛、骨折等相關(guān)臨床癥狀[9]。盡早對患者進(jìn)行有效治療，是改善患者相關(guān)臨床癥狀，改善患者生存質(zhì)量，延長患者生存期限的重要手段[10-11]。但常規(guī)放、化療等治療手段，容易對患者消化功能產(chǎn)生不良影響，同時(shí)在長期病痛折磨以及精神壓力之下，患者通常難以通過常規(guī)飲食方式滿足機(jī)體營養(yǎng)需求。而患者營養(yǎng)需求不能得到滿足，其治療效果也難以保障，更容易并發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，也可能導(dǎo)致傷殘發(fā)生[12-13]。本研究中對照組應(yīng)用常規(guī)治療及護(hù)理方案，觀察組采用個(gè)體化營養(yǎng)支持治療。研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后血清總蛋白、白蛋白水平均顯著高于對照組，SF-36評分顯著高于對照組，傷殘率顯著低于對照組。且觀察組患者的總有效率高于對照組患者，其護(hù)理滿意度也明顯高于對照組患者，患者病情顯著變好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，個(gè)體化營養(yǎng)支持能有效改善患者體內(nèi)營養(yǎng)狀況，提高患者免疫功能、糾正器官功能不全，大大提高患者對化、放療的耐受性，同時(shí)也利于提高患者生活質(zhì)量水平和降低患者傷殘率，值得推廣。