鄭楚偉 廖向榮 石昭宏

( 潮州市中心醫(yī)院骨外科 ， 廣東 潮州 521000 )

胸腰椎爆裂骨折屬于脊柱骨折類(lèi)型，該疾病在臨床中比較常見(jiàn)，一般是由于高能量暴力沖擊引起的，疾病在胸腰椎段骨折中占比可達(dá)到50%左右[1]。近幾年，社會(huì)工業(yè)發(fā)展步伐加快，車(chē)禍與高空墜落等事件頻發(fā)，增加了胸腰椎爆裂骨折的臨床發(fā)病。該疾病一般會(huì)累及上下終板，并對(duì)患者神經(jīng)功能造成損害。目前，臨床主要采用椎弓根螺釘固定術(shù)治療本病[2]。人體的脊柱解剖部位十分特殊，其生物力學(xué)穩(wěn)定型較小，應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)治療雖然能夠暫時(shí)穩(wěn)定損傷脊柱，但是長(zhǎng)期療效不佳，故臨床一般建議結(jié)合植骨融合方案固定全部節(jié)段[3]。從實(shí)際的臨床應(yīng)用結(jié)果來(lái)看，該手術(shù)治療本病操作比較復(fù)雜，患者術(shù)后引流量高，可能引起術(shù)后臨近節(jié)段退變情況，必須對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行有效的改良。近年椎弓根置釘系統(tǒng)得到推廣，因此能緩解脊髓神經(jīng)的壓迫問(wèn)題，也能減少引流量以及出血量，除降低植骨融合風(fēng)險(xiǎn)外，能加速脊髓功能的恢復(fù)，達(dá)到較好的骨折復(fù)位效果，恢復(fù)脊柱功能?；诖?，文章分析了選擇性損傷節(jié)段植骨融合結(jié)合椎弓根置釘在胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷治療中的臨床療效，并對(duì)2017年9月1日-2020年8月30日入院的40例胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷患者進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)數(shù)字法分組后予以其不同的治療方案，內(nèi)容報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機(jī)將我院的40例胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷患者納為本次的觀察對(duì)象，患者在2017年9月1日-2020年8月30日入院，采用數(shù)字法將患者分成2組，對(duì)照組使用全部固定節(jié)段植骨融合+椎弓根置釘治療，觀察組以選擇性損傷節(jié)段植骨融合+椎弓根置釘方案治療，每組20例患者，對(duì)比2組的手術(shù)指標(biāo)、矯正效果和脊髓損傷情況，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥和滿意度，評(píng)估生活質(zhì)量。觀察組年齡21-58歲，平均為(39.5±1.2)歲；男性患者共有11例，女性患者共有9例；Denis分型如下：A型患者3例，B型患者9例，C型患者4例，D型患者2例。E型患者2例。對(duì)照組年齡20-59歲，平均為(39.3±1.6)歲；男性患者共有13例，女性患者共有7例；Denis分型如下：A型患者4例，B型患者8例，C型患者3例，D型患者2例，E型患者3例?；颊叩囊话阗Y料納入統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)提示，P>0.05，可以比較。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為新鮮損傷，病程在3周之內(nèi)；患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診，且無(wú)保守治療指征；患者和家屬簽署了本次研究的知情同意書(shū)；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：受傷時(shí)間在3周以上的患者；多節(jié)段骨折患者；病理性骨折患者；非爆裂骨折患者；哺乳妊娠患者；急慢性感染患者；手術(shù)禁忌證患者；精神或者認(rèn)知障礙患者；患肝腎等臟器功能損傷的患者；肺結(jié)核患者。Denis分型標(biāo)準(zhǔn)：(1)A型：骨折后上下終板均存在嚴(yán)重的破裂情況，病因?yàn)橥耆v向垂直應(yīng)力。(2)B型：骨折后上終板存在較為嚴(yán)重的損傷情況，病因除前屈應(yīng)力外，還包括不完全縱向垂直應(yīng)力。(3)C型：骨折后下終板存在較為嚴(yán)重的損傷情況，病因除前屈應(yīng)力外，還包括不完全縱向垂直應(yīng)力。(4)D型：病因?yàn)檩S向應(yīng)力，骨折因素中可能存在旋轉(zhuǎn)暴力。(5)D型：病因?yàn)檩S向應(yīng)力，骨折因素中可能存在側(cè)向屈曲。

2 方法：所有患者均行全麻操作，并取俯臥位，墊高患者雙側(cè)髂骨與胸部，腹部保持懸空，C型臂透視并定位傷椎，采取正中切口，凸顯傷椎與臨近關(guān)節(jié)，置入椎弓根螺釘。對(duì)椎管組織情況進(jìn)行探查，實(shí)施椎管減壓術(shù)及神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)。安裝預(yù)彎連接棒，撐開(kāi)后復(fù)位固定，無(wú)法實(shí)施復(fù)位操作的則采取環(huán)形切除。經(jīng)椎弓根鉆孔，建立植骨通道，以植骨漏斗行椎體內(nèi)植骨，安裝橫連桿、連接桿。其中觀察組患者依照情況在損傷節(jié)段脊椎雙側(cè)橫突間以及關(guān)節(jié)突處選擇性放置骨粒。對(duì)照組患者則在全固定節(jié)段相應(yīng)位置放置骨粒。完成后置負(fù)壓引流管，常規(guī)消毒后縫合切口，術(shù)后行抗感染治療。引流量不超過(guò)30ml/12h后拔出導(dǎo)管。術(shù)后隨訪1年。

3 觀察指標(biāo)：比較2組患者手術(shù)指標(biāo)，包含手術(shù)時(shí)間、引流量和術(shù)中出血量。對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，對(duì)比治療前和隨訪后椎體前緣高度丟失率、 Cobb 角矯正率。觀察隨訪1年后患者Frankl脊髓損傷分級(jí)結(jié)果，共分為A、B、C、D和E 5個(gè)等級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)損傷平面確定后，以下范圍不具備運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)存在感覺(jué)功能完全喪失的情況，即A級(jí)。(2)損傷平面確定后，以下范圍不具備運(yùn)動(dòng)功能，存在小部分的感覺(jué)功能，即B級(jí)。(3)損傷平面確定后，以下范圍僅有部分運(yùn)動(dòng)功能，存在大部分的感覺(jué)功能，即C級(jí)。(4)損傷平面確定后，以下范圍存在較多運(yùn)動(dòng)功能，且各功能有用，感覺(jué)功能正常，即D級(jí)。(5)損傷平面確定后，以下范圍運(yùn)動(dòng)功能正常，感覺(jué)功能正常，即E級(jí)。并發(fā)癥：即在各術(shù)式治療后固定物松動(dòng)、螺釘斷裂等事件，還可能出現(xiàn)局部感染等問(wèn)題。滿意度：即在各骨折并脊髓損傷患者出院前進(jìn)行評(píng)估，涉及維度有骨折復(fù)位效果、脊髓恢復(fù)狀態(tài)、脊柱活動(dòng)度、手術(shù)安全性等，各項(xiàng)均有100分，很滿意手術(shù)方案80-100分，較滿意手術(shù)方案60-79分，不滿意手術(shù)方案0-59分。前兩者之和即手術(shù)方案的滿意度。生活質(zhì)量，即參考WHOQOL-100量表(世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表)，針對(duì)各骨折患者進(jìn)行隨訪，觀察其生活情況，涉及的維度有生理、心理、獨(dú)立，同時(shí)還包括環(huán)境、信仰、社會(huì)等，均有100分，其中骨折并脊髓損傷患者的生活質(zhì)量越好，則得到的問(wèn)卷分值越高。

5 結(jié)果

5.1 2組患者的手術(shù)指標(biāo)對(duì)比：觀察組手術(shù)時(shí)間為(69.32±26.38)分鐘、術(shù)后引流量為(142.42±32.87)ml，低于對(duì)照組的(90.24±28.33)分鐘、(189.64±21.04)ml，P<0.05，其術(shù)中出血量(180.21±47.29)ml和對(duì)照組(191.55±58.26)ml無(wú)顯著差異，P>0.05。見(jiàn)表現(xiàn)1。

表1 2組患者的手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

5.2 2組患者預(yù)后效果對(duì)比：治療前統(tǒng)計(jì)椎體前緣高度丟失率，并計(jì)算出Cobb角丟失率，檢驗(yàn)后觀察組分別為43.11%±4.26%、17.52%±4.77%，和對(duì)照組間的43.26%±4.57%、17.49%±4.05%比較，無(wú)顯著差異，P>0.05。治療后統(tǒng)計(jì)椎體前緣高度丟失率，并計(jì)算出Cobb角丟失率，檢驗(yàn)后觀察組分別為6.65%±3.28%、4.43%±2.11%，和對(duì)照組間的6.37%±2.74%、4.66%±2.54%比較，無(wú)顯著差異，P>0.05。見(jiàn)表2。

表2 2組患者預(yù)后指標(biāo)對(duì)比

5.3 2組患者Frankl脊髓損傷分級(jí)情況對(duì)比：脊髓損傷B級(jí)率、C級(jí)率在觀察組分別為5.00%、5.00%，比對(duì)照組的25.00%、25.00%低，E級(jí)率在觀察組為60.00%，比對(duì)照組的35.00%高，差異性顯著，P<0.05。見(jiàn)表3。

表3 2組患者Frankl脊髓損傷分級(jí)情況對(duì)比(n，%,n=20)

5.4 2組并發(fā)癥情況對(duì)比:觀察組的20例樣本中，未出現(xiàn)螺釘斷裂事件，也未出現(xiàn)固定物松動(dòng)事件，僅有1例患者存在局部感染，并發(fā)癥發(fā)生率僅有5.00%(1例)。對(duì)照組的20例樣本中，有1例螺釘斷裂事件，有3例固定物松動(dòng)事件，有2例局部感染問(wèn)題，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到30.00%(6例)。即觀察組在手術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥事件遠(yuǎn)比對(duì)照組低，差異性顯著，P<0.05(x2=4.3290，P=0.0375)。

5.5 2組滿意度對(duì)比：觀察組的20例樣本中，骨折復(fù)位效果滿意度達(dá)到95.00%(19例)，脊髓恢復(fù)狀態(tài)滿意度達(dá)到100.00%(20例)，脊柱活動(dòng)度滿意度達(dá)到95.00%(19例)，手術(shù)安全性滿意度達(dá)到90.00%(18例)。對(duì)照組的20例樣本中，骨折復(fù)位效果滿意度達(dá)到60.00%(14例)，脊髓恢復(fù)狀態(tài)滿意度達(dá)到80.00%(16例)，脊柱活動(dòng)度滿意度達(dá)到55.00%(13例)，手術(shù)安全性滿意度達(dá)到5.00%(12例)。即觀察組對(duì)手術(shù)各維度的滿意度遠(yuǎn)比對(duì)照組高，差異性顯著，P<0.05(x2=4.3290、4.4444、5.6250、4.8000，P=0.0375、0.0350、0.0177、0.0285)。

5.5 2組生活質(zhì)量對(duì)比：觀察組生活質(zhì)量評(píng)估中，社會(huì)分值為(88.13±4.09)分、獨(dú)立分值為(85.29±4.37)分、信仰分值為(86.43±4.81)分、環(huán)境分值為(85.61±4.89)分、生理分值為(81.99±4.40)分、心理分值為(84.03±4.92)分。對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)估中，社會(huì)分值為(83.02±4.71)分、獨(dú)立分值為(81.03±4.65)分、信仰分值為(81.19±4.52)分、環(huán)境分值為(81.07±4.35)分、生理分值為(76.23±4.67)分、心理分值為(79.15±4.54)分。即關(guān)于生活質(zhì)量的評(píng)估，在觀察組遠(yuǎn)比對(duì)照組高，P<0.05(t=3.6635、2.9855、3.5503、3.1022、4.0147、3.2599，P=0.0008、0.0049、0.0010、0.0036、0.0003、0.0024)。

討 論

胸腰椎爆裂性骨折較常見(jiàn)，該骨折發(fā)生后，有脊柱爆裂的情況，無(wú)法在脊柱活動(dòng)中發(fā)揮支撐機(jī)制，造成脊柱活動(dòng)障礙。由于脊柱位置有較多神經(jīng)組織，骨折后存在極高的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，各骨折塊壓迫作用下，可能造成脊髓神經(jīng)損傷，若治療被耽誤，常造成骨折患者的癱瘓。保守治療對(duì)于此類(lèi)骨折及脊髓損傷問(wèn)題基本無(wú)效，需經(jīng)手術(shù)復(fù)位骨折碎塊，并解除脊髓壓迫，借此幫助患者恢復(fù)脊柱生理曲度，并能提高其脊柱穩(wěn)定性，保持較好的脊柱功能。

內(nèi)固定傷椎是臨床治療胸腰椎爆裂骨折的常用術(shù)式，該手術(shù)能夠使脊柱恢復(fù)正常序列，避免傷椎移位，且該固定方式比較穩(wěn)定，操作更為簡(jiǎn)單，避免了復(fù)雜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，近幾年在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用[4-5]。有學(xué)者認(rèn)為，要想長(zhǎng)期維持脊柱系統(tǒng)的穩(wěn)定性，單純的內(nèi)固定治療無(wú)法達(dá)到理想效果，還需結(jié)合植骨融合方案治療。全節(jié)段植骨融合操作相對(duì)復(fù)雜，雖然可以確保脊柱的持久穩(wěn)定，但創(chuàng)傷較大，給患者帶來(lái)了巨大的痛苦，在預(yù)后中也發(fā)現(xiàn)該方案可能引起關(guān)節(jié)退變、融合段功能喪失等情況[6]。針對(duì)椎弓根內(nèi)固定后是否需要進(jìn)行植骨融合，臨床中仍存在較大的爭(zhēng)議。本次通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)：選擇性損傷節(jié)段植骨融合+椎弓根置釘治療本病，在減少植骨融合操作的同時(shí)，有效減少了手術(shù)損傷和操作難度，但并不會(huì)對(duì)患者預(yù)后療效產(chǎn)生影響[7]。結(jié)果指出：觀察組手術(shù)時(shí)間是(69.32±26.38)分鐘，術(shù)后引流量是(142.42±32.87)ml，低于對(duì)照組，P<0.05；其術(shù)中出血量是(180.21±47.29)ml，和對(duì)照組無(wú)顯著差異，P>0.05；觀察組椎體前緣高度丟失率是6.65%±3.28%，Cobb角矯正率是4.43%±2.11%，數(shù)據(jù)較之對(duì)照組無(wú)顯著差異，P>0.05。全段植骨融合下，操作時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)組織損傷較大，故術(shù)后引流量更高。選擇性損傷節(jié)段植骨融合能夠在確保患者脊椎持續(xù)穩(wěn)定的條件下，選擇適合的植骨融合節(jié)段，降低了操作的復(fù)雜性，手術(shù)創(chuàng)傷更小。故二者預(yù)后指標(biāo)并不存在顯著差異。術(shù)后椎體前緣高度和Cobb角可以基本恢復(fù)至理想效果。李建[12]在其研究中也指出：選擇性損傷節(jié)段植骨融合下，患者手術(shù)時(shí)間是(64.6±27.2)分鐘，術(shù)后引流量是(145.3±75.2)ml，低于對(duì)照組，P<0.05；其術(shù)中出血量是(180.5±55.7)ml，和對(duì)照組無(wú)顯著差異，P>0.05；觀察組椎體前緣高度丟失率是6.6%±4.1%，Cobb角矯正率是4.3%±2.5%，數(shù)據(jù)較之對(duì)照組無(wú)顯著差異，P>0.05。其研究與本研究論證觀點(diǎn)基本一致，僅存在較小的數(shù)據(jù)差異，考慮和病例數(shù)差異相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，脊髓損傷B級(jí)率、C級(jí)率在觀察組(5.00%、5.00%)比對(duì)照組(25.00%、25.00%)低，E級(jí)率在觀察組(60.00%)比對(duì)照組(35.00%)高，P<0.05。即選擇性損傷節(jié)段植骨融合+椎弓根置釘?shù)氖中g(shù)方案能達(dá)到較好的效果，可有效復(fù)位胸腰椎骨折組織，并能降低脊髓損傷程度，對(duì)于恢復(fù)脊髓神經(jīng)有積極作用。選擇性損傷節(jié)段植骨融合在實(shí)施過(guò)程中有操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，可降低固定物調(diào)節(jié)難度，輔以椎弓根置釘治療，能增加軸向力，達(dá)到較好的骨折糾正效果。且椎弓根置釘過(guò)程中，有較強(qiáng)的固定機(jī)制，三維模型下穩(wěn)定的高，能發(fā)揮持續(xù)矯正作用，經(jīng)此預(yù)防2次骨折[9]。聯(lián)合手術(shù)下，能復(fù)位破碎的骨折塊，并能恢復(fù)椎間盤(pán)，可減輕神經(jīng)通道壓迫，維持良好的神經(jīng)功能。但有研究指出，該聯(lián)合手術(shù)并非適用于所有的患者，手術(shù)前需確保骨折并脊髓損傷患者符合其適應(yīng)證。術(shù)前需確定患者骨折時(shí)間未超過(guò)14天，為典型的多節(jié)段骨折，椎體前緣高度經(jīng)測(cè)量后壓縮不足60%，或存在椎板塌陷者，均適用于聯(lián)合手術(shù)，經(jīng)此可達(dá)到較高的胸腰椎骨折復(fù)位效果，并能減輕脊髓損傷程度，快速恢復(fù)脊柱功能[10]。本研究中，觀察組在手術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥事件5.00%(1例)，遠(yuǎn)比對(duì)照組30.00%(6例)低，差異性顯著，P<0.05。即選擇性損傷節(jié)段植骨融合+椎弓根置釘能維持較高的安全性。全部固定節(jié)段植骨融合實(shí)施過(guò)程中，會(huì)針對(duì)各節(jié)段脊柱進(jìn)行固定，此過(guò)程中容易損傷到正常的組織，該模式下進(jìn)行椎弓根置釘操作，存在穩(wěn)定度欠佳的情況，可能會(huì)造成螺釘斷裂，降低骨折復(fù)位效果，也可能增加脊髓壓迫。而選擇性損傷節(jié)段植骨融合則避免了以上問(wèn)題，可保持較強(qiáng)穩(wěn)定度，能防止螺釘斷裂等事件，較好的生物利用度，則能減少感染問(wèn)題，利于提升骨折復(fù)位安全性，并能抑制脊髓損傷[11]。本研究中，觀察組的20例樣本中，骨折復(fù)位效果滿意度達(dá)到95.00%(19例)，脊髓恢復(fù)狀態(tài)滿意度達(dá)到100.00%(20例)，脊柱活動(dòng)度滿意度達(dá)到95.00%(19例)，手術(shù)安全性滿意度達(dá)到90.00%(18例)，均比對(duì)照組高，差異性顯著，P<0.05。即選擇性損傷節(jié)段植骨融合+椎弓根置釘能實(shí)現(xiàn)較高的滿意度。該手術(shù)方案中能針對(duì)損傷的胸腰椎完成植骨融合治療，可減少對(duì)其他椎體的損傷，能增強(qiáng)復(fù)位效果。此過(guò)程中穩(wěn)定性高，能緩解脊髓壓迫問(wèn)題，達(dá)到較好的脊髓恢復(fù)狀態(tài)，能減少脊髓神經(jīng)問(wèn)題。骨折及脊髓均得到恢復(fù)后，能減輕脊柱活動(dòng)障礙，達(dá)到較大的脊柱活動(dòng)度，解除脊柱活動(dòng)受限等問(wèn)題[12]。此外，該術(shù)式造成的并發(fā)癥少，能防止各并發(fā)癥對(duì)骨折患者生活的影響，經(jīng)此能有效改善預(yù)后。本研究中，關(guān)于生活質(zhì)量的評(píng)估，在觀察組遠(yuǎn)比對(duì)照組高，P<0.05。即選擇性損傷節(jié)段植骨融合+椎弓根置釘能有效改善生活，該模式下能修復(fù)破碎的胸腰椎骨折組織，可緩解脊髓壓迫問(wèn)題，保持較高的脊柱活動(dòng)度，能減少手術(shù)對(duì)患者活動(dòng)的影響，且手術(shù)出血量得到控制，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，各機(jī)制下均能提高其生活質(zhì)量。

綜上所述：選擇性損傷節(jié)段植骨融合+椎弓根置釘用于胸腰椎爆裂骨折+脊髓損傷的治療可以取得理想效果，建議推廣。