盧建峰 王志超 盧廷勝(通訊作者) 張 偉

( 中國(guó)人民解放軍海軍第971醫(yī)院骨科二病區(qū) ， 山東 青島 266071 )

腰椎滑脫癥是由于先天或后天的各種因素導(dǎo)致的腰椎上位椎體相對(duì)于下位椎體部分或全部滑移，是一種腰椎不穩(wěn)的表現(xiàn)，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為下腰痛，可伴有神經(jīng)根痛或間歇性跛行[1]。腰椎滑脫癥在骨科疾病的發(fā)生率為5%，其中約1/5的患者需行手術(shù)治療[2]。目前，對(duì)于腰椎滑脫癥患者的治療方式較多且爭(zhēng)議較大，因此本文就腰椎滑脫癥患者近年來(lái)的手術(shù)治療進(jìn)展綜述如下。

1 腰椎滑脫的分型及分類(lèi)：目前臨床中應(yīng)用最廣泛的分類(lèi)是Wiltse及New-man分型，包括先天發(fā)育不良性腰椎滑脫、腰椎峽部裂性腰椎滑脫、退行性腰椎滑脫、創(chuàng)傷性腰椎滑脫、病理性腰椎滑脫，此外，部分腰椎手術(shù)患者在椎板及小關(guān)節(jié)切除后可發(fā)生醫(yī)源性腰椎滑脫。其中，以退變性腰椎滑脫最為常見(jiàn)。Meyerding 等[3]根據(jù)上椎體上部懸垂部分與相鄰下椎體前后長(zhǎng)度的比率對(duì)滑脫的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類(lèi)，即Ⅰ°為25%;Ⅱ°滑脫為 25% - 50% ;Ⅲ°滑脫為 50% - 75% ;Ⅳ°滑脫 >75% ;Ⅴ°滑脫為上位椎體與下位椎體完全分離。Ⅰ°、Ⅱ°滑脫為輕度滑脫，Ⅲ°以上滑脫為重度滑脫。

2 手術(shù)治療適應(yīng)證：輕度的腰椎滑脫患者中絕大多數(shù)沒(méi)有癥狀或癥狀較輕，一般采取非手術(shù)治療即可獲得滿(mǎn)意的效果，包括限制活動(dòng)，使用非甾體消炎藥、硬膜外類(lèi)固醇注射緩解疼痛，以及其他物理康復(fù)鍛煉[4]。然而，根據(jù)北美脊柱外科學(xué)會(huì)( NASS) 循證臨床指南，對(duì)于保守治療無(wú)效的輕度退行性腰椎滑脫和對(duì)于癥狀明顯的嚴(yán)重腰椎滑脫癥患者，往往需要行手術(shù)治療[5-6]。目前普遍認(rèn)同的手術(shù)適應(yīng)證包括:(1)X線(xiàn)片證實(shí)腰椎滑脫嚴(yán)重程度持續(xù)進(jìn)展；(2)重度滑脫伴有明顯腰骶后凸畸形；(3)經(jīng)長(zhǎng)時(shí)期保守治療無(wú)效的持續(xù)性腰背痛；(4)經(jīng)保守治療無(wú)效的持續(xù)性神經(jīng)根壓迫癥狀或椎管狹窄癥狀者；(5)Ⅲ°以上滑脫，尤其伴有下肢神經(jīng)或馬尾神經(jīng)壓迫綜合征。(6)腰椎滑脫癥狀嚴(yán)重影響患者生活。

3 手術(shù)治療

3.1 單純神經(jīng)減壓非融合術(shù)： 單純神經(jīng)減壓非融合術(shù)包括全椎板切除、半椎板切除、椎板開(kāi)窗、椎管成形[7]等，主要適用于神經(jīng)根性疼痛、神經(jīng)性間歇性跛行為主要臨床癥狀且影像學(xué)上無(wú)椎體不穩(wěn)的輕度腰椎滑脫癥患者。單純神經(jīng)減壓非融合術(shù)是脊柱椎間融合術(shù)出現(xiàn)之前腰椎滑脫癥解除神經(jīng)壓迫的主要方式[8]。Mardjetko等[9]的報(bào)道中，約69%的腰椎滑脫癥患者行單純神經(jīng)減壓術(shù)后效果滿(mǎn)意。但是，有學(xué)者研究表明，由于減壓切除的結(jié)構(gòu)對(duì)腰椎的穩(wěn)定性具有支持作用，同時(shí)可以防止椎體向前滑脫，故單純減壓禁用于溶解性滑脫和重度滑脫，因?yàn)闀?huì)進(jìn)一步導(dǎo)致滑脫的進(jìn)展，破壞脊柱的穩(wěn)定性[10]。

3.2 脊柱融合術(shù)：在減壓的基礎(chǔ)上固定融合治療腰椎滑脫癥，能給脊柱提供長(zhǎng)期穩(wěn)定性，是臨床中常見(jiàn)的手術(shù)方案。Sengupta 和Herkowitz[11]提出了融合固定的適應(yīng)證如下:(1)鄰近節(jié)段退變，椎間盤(pán)高度丟失> 2 mm;(2)退變性腰椎滑脫合并有節(jié)段側(cè)凸或后凸時(shí)需行矯形固定及融合手術(shù)；(3)腰椎滑脫合并節(jié)段不穩(wěn)，需固定融合，滑脫節(jié)段異?；顒?dòng)> 5 mm；(4)多節(jié)段退變性滑脫時(shí)需融合固定；(5)退變滑脫大于Ⅱ°，滑脫>50%。目前應(yīng)用較為廣泛的融合術(shù)包括傳統(tǒng)椎間融合術(shù)和微創(chuàng)椎間融合術(shù)。

3.2.1 傳統(tǒng)椎間融合術(shù)：目前常用的傳統(tǒng)椎間融合術(shù)有腰椎后外側(cè)融合(posterolateral fusion，PLF)、后路腰椎間融合( posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、前路腰椎間融合( anterior lumbar interbody fusion，ALIF) 、經(jīng)椎間孔腰椎間融合(transforaminal lumbar interbody fusions，TLIF)、和環(huán)狀融合(又稱(chēng)前路聯(lián)合融合或360°融合)。(1)PLF(posterolateral fusion)： PLF是開(kāi)展的最早的椎間融合方式，在PLIF未出現(xiàn)前被認(rèn)為是治療腰椎滑脫的金標(biāo)準(zhǔn)。但是PLF手術(shù)對(duì)腰椎后柱及其附屬結(jié)構(gòu)破壞較大，不利于脊柱穩(wěn)定性的維持，加之PLF術(shù)后骨性融合率低，甚至?xí)又匮祷撨M(jìn)展[12]。隨著PLIF的開(kāi)展發(fā)現(xiàn)，因而目前 PLF 在臨床應(yīng)用較少，甚至有被 PLIF取代的趨勢(shì)[13](2)PLIF(posterior lumbar interbody fusion)：與PLF相比，PLIF 充分考慮了脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性。Madan等[14]研究發(fā)現(xiàn)，PLIF相對(duì)較于PLF而言，術(shù)后椎間融合率更高和維持復(fù)位效果更好，但術(shù)后易出現(xiàn)椎間高度丟失、植骨塊塌陷等諸多缺點(diǎn)[15]。(3)ALIF(anterior lumbar interbody fusion)：前方入路行滑脫椎體復(fù)位較困難，因而ALIF多用于輕度退變性腰椎滑脫患者。Sasso 等[17]等人的研究發(fā)現(xiàn)ALIF能夠完整地切除椎間盤(pán)，且植骨面積大，有利于脊柱前凸和脊柱矢狀位平衡的恢復(fù)。但是脊柱前方重要臟器、血管神經(jīng)較多，因此對(duì)術(shù)者解剖結(jié)構(gòu)的掌握程度要求較高[16]。(4)TLIF(transforaminal lumbar interbody fusions)：TLIF 結(jié)合了椎體間植骨融合與微創(chuàng)，其作用點(diǎn)位于中柱，能較好地恢復(fù)椎間隙高度，是目前臨床中最為常用的治療腰椎滑脫的術(shù)式。Ali等[18]人認(rèn)為T(mén)LIF手術(shù)創(chuàng)傷較小，對(duì)椎管內(nèi)硬膜及神經(jīng)根干擾小，對(duì)于維持脊柱穩(wěn)定性，矯正脊柱畸形有著明顯的優(yōu)勢(shì)。但需要強(qiáng)調(diào)的是，TLIF術(shù)式經(jīng)椎間孔入路直接接觸神經(jīng)根，手術(shù)操作范圍較小，術(shù)者要充分了解解剖結(jié)構(gòu)，避免神經(jīng)損傷，導(dǎo)致術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)甚至加重[19]。(5)環(huán)狀融合(前后路聯(lián)合融合或360°融合)：前路手術(shù)可在恢復(fù)椎間隙高度的同時(shí)為后路融合提供相對(duì)穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，而后路手術(shù)能直接減壓融合、有助于提高植骨融合率。環(huán)周 360°融合術(shù)即經(jīng)前后路行滑脫椎體間環(huán)周360°植骨融合，有利于神經(jīng)徹底減壓和滑脫階段解剖復(fù)位，達(dá)到維持脊柱永久穩(wěn)定的目的。雖然環(huán)周 360°植骨融合是各種腰椎融合術(shù)中融合率最高的，甚至達(dá)到了100%[20〗，但其技術(shù)要求較高、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥相應(yīng)增多。對(duì)于腰椎融合失敗需行再次手術(shù)、Ⅱ°以上腰椎嚴(yán)重滑脫、潛在假關(guān)節(jié)形成等情況可考慮行環(huán)周 360°融合。

3.2.2 微創(chuàng)椎間融合術(shù)：目前臨床中微創(chuàng)椎間融合術(shù)主要包括微創(chuàng)前路腰椎椎間融合術(shù)( minimally invasivesurgery-anterior lumbar interbody fusion，MIS-ALIF) 、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)( minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF) 、極外側(cè)路腰椎椎間融合術(shù)( extreme lateral lumbar interbody fusion，XLIF) 、側(cè)方入路腰椎椎間融合術(shù) ( directlateral interbody fusion，DLIF) 、微創(chuàng)斜前方腰椎椎間融合術(shù)( oblique lumbar interbody fusion，OLIF) 。然而，對(duì)于哪種臨床效果更好，目前尚未有統(tǒng)一的定論，其中，應(yīng)用最廣泛、發(fā)展最快的是MIS-TLIF和XLIF。 (1)MIS-ALIF(minimally invasivesurgery-anterior lumbar interbody fusion)：MIS-ALIF是通過(guò)采用腹腔鏡輔助或經(jīng)腹部小切口進(jìn)入腰椎椎體前方，進(jìn)行椎間盤(pán)切除及椎間融合。其優(yōu)點(diǎn)包括直接徹底的處理椎間隙，減少了腰椎后方椎旁關(guān)鍵肌肉的損傷，同時(shí)降低了傳統(tǒng) ALIF易損傷大血管、內(nèi)臟神經(jīng)等并發(fā)癥的發(fā)生[21]。MIS-ALIF 主要適用于Ⅰ度和Ⅱ度腰椎滑脫，而Ⅲ度和Ⅳ度腰椎滑脫是該術(shù)式的禁忌證。在謝寧等[22]以及Xu 等[23]采用MIS-ALIF 治療腰椎滑脫癥患者的研究報(bào)道中，早期均取得滿(mǎn)意的效果。但是，有學(xué)者研究報(bào)道MIS-ALIF 相對(duì)與傳統(tǒng)ALIF相比，有可能出現(xiàn)更多的神經(jīng)根損傷[24]。因此， 目前MIS-ALIF更對(duì)用于治療Ⅰ度腰椎滑脫，更嚴(yán)重的滑脫中的應(yīng)用仍存在一些爭(zhēng)議，對(duì)術(shù)者的要求也較高，尤其對(duì)于高位腰椎滑脫[25]。(2)MIS-TLIF(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion)：MIS-TLIF主要通過(guò)在通道下或顯微鏡下經(jīng)半椎板拉鉤進(jìn)行，其在臨床中應(yīng)用遠(yuǎn)超于其他入路。Price 等[26]研究報(bào)道 MIS-TLIF和傳統(tǒng) TLIF 術(shù)后的臨床與影像學(xué)資料進(jìn)行比較，認(rèn)為 MIS-TLIF 和傳統(tǒng) TLIF 一樣可以獲得類(lèi)似的臨床和影像學(xué)效果，且MIS-TLIF 具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短及手術(shù)部位深部感染少的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)汪勇剛等[27]對(duì)腰椎滑脫術(shù)后腰椎-骨盆矢狀位參數(shù)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，在MIS-TLIF 減少腰椎前凸角和滑脫角方面優(yōu)于傳統(tǒng)的TLIF，兩者在滑脫復(fù)位方面均具有滿(mǎn)意的效果。(3)XLIF(extreme lateral lumbar interbody fusion)：極外側(cè)路腰椎椎間融合術(shù)是一種經(jīng)腰大肌入路結(jié)合通道系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)間接減壓的手術(shù)方式。微創(chuàng)XLIF一般僅適用于輕度的腰椎滑脫，具有改善矢狀位力線(xiàn)平衡的優(yōu)勢(shì)，但微創(chuàng) XLIF需穿透腰大肌，所以在此過(guò)程中有損傷腰叢神經(jīng)及生殖股神經(jīng)等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)[24、28、29、30]。因此，微創(chuàng) XLIF對(duì)術(shù)者提出了更高的要求與挑戰(zhàn)，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)來(lái)充分掌握這項(xiàng)技術(shù)。(4)DLIF(directlateral interbody fusion)：DLIF 是經(jīng)外側(cè)入路穿過(guò)腹膜后間隙及腰大肌到達(dá)腰椎的微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)，術(shù)中需在肌電圖監(jiān)測(cè)下保護(hù)腰骶神經(jīng)叢，對(duì)腰椎后路結(jié)構(gòu)破壞小，有利于脊柱的穩(wěn)定性[31]。DLIF 的主要并發(fā)癥有: 腰大肌分離后可引起屈髖無(wú)力; 腰叢神經(jīng)可導(dǎo)致術(shù)后一過(guò)性大腿麻木或疼痛，部分患者術(shù)后下肢肌力下降[32]，可能造成對(duì)術(shù)后退行性腰椎滑脫及神經(jīng)根受壓癥狀改善情況的掩蓋。(5)OLIF(oblique lumbar interbody fusion)：OLIF 是一種介于前路腰椎椎間融合術(shù)和側(cè)方入路腰椎椎間融合術(shù)之間斜行進(jìn)入椎間的入路，可避開(kāi)大部分重要的血管和神經(jīng)。但微創(chuàng) OLIF 對(duì)術(shù)者和設(shè)備的要求較高，發(fā)展較為緩慢。目前報(bào)道的手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較少，主要有融合失敗后的椎體塌陷、叢狀神經(jīng)病變、短暫性運(yùn)動(dòng)無(wú)力、肢體麻木感[33]等，近年來(lái)也有報(bào)道發(fā)生輸尿管損傷[34]和腹側(cè)硬膜損傷[35]。

4 小結(jié)與展望：腰椎滑脫癥的外科手術(shù)治療長(zhǎng)期以來(lái)都存在爭(zhēng)議，且隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，新理念、新技術(shù)、新器械的不斷更新涌出，手術(shù)方法也越來(lái)越多，且均具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。因此，在臨床治療中要根據(jù)病人自身病情，綜合分析評(píng)估臨床療效等因素，選擇合適的治療方案，使患者利益最大化。