江 俊

（武警上?？傟?duì)醫(yī)院供應(yīng)室，上海 201103）

清洗屬于醫(yī)療器械再處理主要環(huán)節(jié)之一，清洗的質(zhì)量也決定著能否實(shí)現(xiàn)消毒和滅菌[1]。在醫(yī)院供應(yīng)手術(shù)器械期間，需要重視長(zhǎng)間隔過(guò)程，即在使用完成手術(shù)器械后，受限于等待清洗的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、夜間手術(shù)等原因，易導(dǎo)致醫(yī)療器械表面、齒槽、關(guān)節(jié)、管腔以及縫隙中的殘留物干涸，在長(zhǎng)時(shí)間影響下，留存的有機(jī)物變得干潔而牢固，這也會(huì)增大清洗難度[2，3]。同時(shí)，部分血漬、蛋白質(zhì)、粘液等有機(jī)物也會(huì)粘附于手術(shù)器械，給消毒及滅菌帶來(lái)負(fù)面影響[4]。研究表明[5，6]，涉及到軟式內(nèi)鏡清洗期間，若未清洗徹底則可能在內(nèi)鏡區(qū)域聚集生物膜，其代謝產(chǎn)物會(huì)造成手器械腐蝕現(xiàn)象。即使是針對(duì)于不銹鋼器械而言，雖然不銹鋼材質(zhì)擁有抗腐蝕能力，可受到體液、血液以及分泌物等富含弱酸性物質(zhì)的影響，也可能造成腐蝕現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)器械出現(xiàn)黑斑與銹跡[7]。因此，對(duì)復(fù)用手術(shù)器械實(shí)施保濕處理能夠?yàn)榇_保手術(shù)器械清洗合格清洗提供支持[8]?；谙竟?yīng)中心的行為標(biāo)準(zhǔn)要求（WS310.2），“工作人員在使用手術(shù)器械后應(yīng)當(dāng)及時(shí)清除掉器械上的污物，并結(jié)合具體要求做到保濕處理”[9]，本研究主要對(duì)比不銹鋼器械兩種不同保濕方式的清洗質(zhì)量及銹蝕率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 實(shí)驗(yàn)器材包括2019年11月-2020年1月夜間手術(shù)使用后的累計(jì)150件止血鉗、多酶清洗劑、保濕劑（Dr Weigert牌）、全自動(dòng)清洗消毒器（STERIS牌）、安易測(cè)蛋白殘留測(cè)試棒（Terragene牌）、安易測(cè)蛋白殘留培養(yǎng)閱讀器(Terragene牌)、藍(lán)點(diǎn)檢測(cè)液（弘昌牌）、電導(dǎo)率測(cè)試筆。

1.2 方法 消毒供應(yīng)中心提前做好準(zhǔn)備，在執(zhí)行處理前的前天晚上，采用隨機(jī)數(shù)字表法將長(zhǎng)間隔（8 h）處理手術(shù)器械分為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)A組和實(shí)驗(yàn)B組，每組檢測(cè)50件器械。對(duì)照組器械不進(jìn)行保濕處理，實(shí)驗(yàn)A組參照采用酶液浸泡法浸泡10 min，實(shí)驗(yàn)B組采用專(zhuān)用保濕劑對(duì)托盤(pán)內(nèi)器械噴灑6次。消毒供應(yīng)中心第2天的上午（間隔時(shí)間8 h后），將不同組別的手術(shù)器械均放入相同的全自動(dòng)清洗消毒器中，并按照規(guī)范化操作進(jìn)行清洗。詳細(xì)流程如下。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)A組 采用酶液浸泡法：①手術(shù)室夜間處理：優(yōu)先檢查放置到轉(zhuǎn)運(yùn)箱中手術(shù)器械的污染狀況，并及時(shí)拍照做好詳細(xì)記錄→結(jié)合酶液使用要求正確配置溶液比例（利用去離子水，電導(dǎo)率控制在15 μs/cm）→把污染器械放置到已經(jīng)過(guò)處理的酶液中（浸泡10 min）→完成操作后將器械轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)運(yùn)相中并保證密閉保存；②消毒供應(yīng)中心長(zhǎng)間隔（8 h）處理過(guò)程：手術(shù)器械在轉(zhuǎn)運(yùn)箱中密閉8 h→與轉(zhuǎn)運(yùn)箱中將盛放手術(shù)器械的托盤(pán)取出，觀察器械生銹狀況并予以記錄→樹(shù)立標(biāo)識(shí)盤(pán)并采用不同顏色實(shí)施標(biāo)記→將上述器械放置全自動(dòng)清洗機(jī)中→執(zhí)行器械清洗過(guò)程→完成后及時(shí)卸載托盤(pán)，并使其經(jīng)過(guò)20 min冷卻→將手術(shù)器械取出，利用安易測(cè)定量蛋白測(cè)試法對(duì)清洗質(zhì)量予以監(jiān)測(cè)，觀察金屬銹蝕程度狀況→記錄測(cè)試結(jié)果→重新對(duì)器械進(jìn)行再處理。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)B組 采用噴灑保濕劑：①手術(shù)室夜間處理：對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)箱器械污染狀況進(jìn)行檢查，執(zhí)行拍照和記錄→在手術(shù)器械表面進(jìn)行噴灑保濕劑（噴灑時(shí)間10 s、次數(shù)為6次）→完成操作后將其放置到轉(zhuǎn)運(yùn)箱中進(jìn)行密閉保存；②消毒供應(yīng)中心長(zhǎng)間隔（8 h）處理程序：將轉(zhuǎn)運(yùn)箱中的手術(shù)器械密閉保存8 h→將其從轉(zhuǎn)運(yùn)箱中取出后放置到托盤(pán)，觀察手術(shù)器械生銹狀況并進(jìn)行記錄→明確標(biāo)示牌并使用不同顏色予以標(biāo)記→結(jié)合保濕劑的相關(guān)說(shuō)明，將手術(shù)器械按照正確操作放置到全自動(dòng)洗機(jī)中→開(kāi)啟清洗程序→完成后將托盤(pán)卸載，冷卻20 min→取出器械進(jìn)行安易測(cè)定量蛋白測(cè)試法監(jiān)測(cè)清洗質(zhì)量和金屬銹蝕程度藍(lán)點(diǎn)→記錄測(cè)試結(jié)果→重新對(duì)器械進(jìn)行再處理。

1.3 清洗質(zhì)量評(píng)價(jià) 使用蛋白殘留測(cè)試棒（Terragiene牌）配合蛋白殘留培養(yǎng)閱讀器（Terragiene牌）執(zhí)行采樣與培養(yǎng)過(guò)程，在經(jīng)過(guò)培養(yǎng)后可自動(dòng)生成蛋白殘留記錄，觀察對(duì)應(yīng)的數(shù)值即可。

1.4 銹蝕率評(píng)價(jià) 參照GB/T 25150《工業(yè)設(shè)備化學(xué)清洗重奧氏體不銹鋼鈍化膜質(zhì)量的測(cè)試方法 藍(lán)點(diǎn)法》[10]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)器械關(guān)節(jié)使用復(fù)配亞鐵氰化鉀溶液進(jìn)行不銹鋼銹蝕程度藍(lán)點(diǎn)檢測(cè)，將其滴至待檢測(cè)表面，30 s內(nèi)觀察呈現(xiàn)藍(lán)點(diǎn)狀況，有藍(lán)點(diǎn)表明不合格，無(wú)藍(lán)點(diǎn)說(shuō)明合格，其具體原理屬于不銹鋼表面鈍化膜不完善或鐵離子污染所導(dǎo)致，若存在游離的鐵離子，就會(huì)發(fā)生下述反應(yīng)：2Fe+K[Fe（CN6）]=KFe[Fe（CN6）]（深藍(lán)色）+2K[11]，測(cè)試結(jié)束后，對(duì)測(cè)試結(jié)果進(jìn)行記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0版本對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以（n）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)將實(shí)驗(yàn)組A和實(shí)驗(yàn)組B清洗質(zhì)量測(cè)試數(shù)據(jù)導(dǎo)入至Minitab17，生成I-MR質(zhì)量控制圖。

2 結(jié)果

2.1 三組清洗質(zhì)量檢測(cè)結(jié)果比較 實(shí)驗(yàn)A組和實(shí)驗(yàn)B組清洗質(zhì)量合格率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=82.155，P＞0.05），見(jiàn)表1。I-MR質(zhì)量控制圖顯示，實(shí)驗(yàn)A組前10件檢測(cè)器械清洗質(zhì)量的數(shù)值大部分都超過(guò)合格值，見(jiàn)圖1；實(shí)驗(yàn)B組大部分不合格數(shù)值僅略微超過(guò)合格閾值，清洗質(zhì)量不合格值的分布較均勻，見(jiàn)圖2。

圖2 實(shí)驗(yàn)B組的清洗質(zhì)量控制圖

表1 三組蛋白殘留測(cè)試結(jié)果比較（n）

2.2 三組銹蝕程度檢測(cè)結(jié)果比較 三組銹蝕程度檢測(cè)合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=56.744，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組藍(lán)點(diǎn)檢測(cè)結(jié)果比較（n）

3 討論

3.1 噴灑保濕劑的作用 在使用完手術(shù)器械以后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)其予以清洗，在污染物處于干燥狀態(tài)下，會(huì)增加清洗的難度，清洗時(shí)間小于1 h時(shí)，清洗合格率是99.21%，清洗時(shí)間大于1 h時(shí)，合格率為63.93%[12]。在實(shí)際臨床應(yīng)用過(guò)程中，手術(shù)器械由手術(shù)室轉(zhuǎn)移至消毒供應(yīng)中心的時(shí)間甚至?xí)^(guò)8 h，通過(guò)使用保濕劑能夠發(fā)揮出預(yù)洗、保濕的作用，并防止器械腐蝕，且保濕劑在和手術(shù)器械表面的分泌物、血液組織、粘液等有機(jī)物相接觸時(shí)，可以有效避免上述污染物干涸到手術(shù)器械表面，進(jìn)而提升清洗的質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)A組和實(shí)驗(yàn)B組清洗質(zhì)量合格率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示在對(duì)手術(shù)器械執(zhí)行保濕劑處理時(shí)，可以使手術(shù)器械表面的污染物處于相對(duì)濕潤(rùn)的狀態(tài)，相對(duì)于酶液浸泡方法，可明顯縮短托盤(pán)器械的操作時(shí)間，進(jìn)一步提升夜間手術(shù)工作者的效率，提高夜間手術(shù)室護(hù)士對(duì)器械保濕依從性，保證器械后續(xù)處理時(shí)的清洗質(zhì)量，確保后續(xù)消毒滅菌質(zhì)量合格，降低院內(nèi)交叉感染發(fā)生率，以及提升器械使用壽命，減少醫(yī)院額外的購(gòu)置器械投入。

3.2 定量蛋白測(cè)試法的應(yīng)用 對(duì)復(fù)用器械進(jìn)行目視檢查是目前CSSD日常清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)方式，目視檢查法通常具有較強(qiáng)的主觀性，如果清洗人員沒(méi)有強(qiáng)烈的責(zé)任意識(shí)，很容易出現(xiàn)清洗走過(guò)場(chǎng)的問(wèn)題，尤其對(duì)于長(zhǎng)間隔（8 h）處理時(shí)手術(shù)器械，其經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間放置后，以蛋白質(zhì)為主要污染成分的有機(jī)污染物（血液、體液）干涸，在與常規(guī)器械混合放置于全自動(dòng)清洗消毒器后，難以進(jìn)行區(qū)分。同時(shí)，在僅使用目視檢查方式下，很難對(duì)手術(shù)器械清洗質(zhì)量實(shí)施公正、客觀的評(píng)價(jià)，若清洗質(zhì)量無(wú)法滿(mǎn)足條件也難以保證后續(xù)消毒、滅菌的質(zhì)量。當(dāng)前，現(xiàn)有的定量清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)方法種類(lèi)較多，利用ATP測(cè)試很難對(duì)手術(shù)器械殘留的血漬等有機(jī)物進(jìn)行監(jiān)測(cè)，實(shí)際使用過(guò)程中存在局限性[13]。在應(yīng)用安易測(cè)蛋白殘留培養(yǎng)閱讀器和安易測(cè)蛋白殘留測(cè)試棒時(shí)，能夠有效檢測(cè)出蛋白殘留物（包括肉眼無(wú)法觀察到的組織殘留物、血液等）的相關(guān)數(shù)值，在完成測(cè)試以后，可及時(shí)獲取打印記錄，滿(mǎn)足臨床使用需要，抗干擾性能強(qiáng)，是評(píng)價(jià)難以清洗的長(zhǎng)間隔（8 h）處理時(shí)手術(shù)器械清洗質(zhì)量的有效工具。

3.3 I-MR質(zhì)量控制圖的應(yīng)用 既往常使用抽查手術(shù)器械的清洗方式，查找責(zé)任人，杜絕護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。然而，抽檢不符合規(guī)范的產(chǎn)品的質(zhì)量控制是浪費(fèi)和不經(jīng)濟(jì)的，建立避免浪費(fèi)的預(yù)防策略更為有效。本研究參照英國(guó)衛(wèi)生部《HTM 0101-2016》和國(guó)家推薦標(biāo)準(zhǔn)《GB/T 4091-2001常規(guī)控制圖推》薦的I-MR質(zhì)量控制圖，能清晰、直觀地反映清洗質(zhì)量的蛋白殘留數(shù)值趨勢(shì)變化的異常。本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)B組的不合格測(cè)試結(jié)果分布相比實(shí)驗(yàn)A組更均勻，由于實(shí)驗(yàn)B組使用可立即使用的保濕劑，無(wú)需進(jìn)行溶液配制，相比實(shí)驗(yàn)A組的溶液配制操作，受干擾因素更少。通過(guò)質(zhì)量控制圖，可對(duì)不合格數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提供預(yù)警信息，在日常工作中提前加以控制，從而能更好地保障器械的清洗質(zhì)量，滿(mǎn)足臨床科室使用需要，此數(shù)據(jù)分析方法是評(píng)價(jià)長(zhǎng)間隔（8 h）處理時(shí)手術(shù)器械清洗質(zhì)量的有效分析工具，值得臨床應(yīng)用。

3.4 藍(lán)點(diǎn)檢測(cè)法的應(yīng)用 不銹鋼材質(zhì)的外科手術(shù)器械表面具有特殊的鈍化膜，可在氧化條件下形成一層非常薄的保護(hù)層，從而具有耐腐蝕性，然而器械在日常使用時(shí)，人體生理環(huán)境內(nèi)的血液、組織液中氯離子會(huì)對(duì)器械的鈍化膜產(chǎn)生破壞，形成點(diǎn)狀腐蝕，因此去除銹斑、恢復(fù)器械表面保護(hù)層對(duì)延緩金屬銹蝕速度至關(guān)重要。本研究使用工業(yè)領(lǐng)域常用的藍(lán)點(diǎn)法檢驗(yàn)是在將對(duì)應(yīng)試劑涂至手術(shù)器械表面后，若觀察到器械表面的鈍化膜并不完整或者存在鐵離子污染現(xiàn)象，表現(xiàn)為藍(lán)色，表面鈍化膜處于不合格狀態(tài)，反映出具有較大的銹蝕風(fēng)險(xiǎn)。借助該方式對(duì)不銹鋼鈍化膜完整性進(jìn)行檢查時(shí)，可發(fā)揮出直觀、快速等優(yōu)勢(shì)，協(xié)助操作人員在器械出現(xiàn)銹蝕前，提前進(jìn)行干預(yù)。

總之，使用保濕劑對(duì)長(zhǎng)間隔（8 h）處理時(shí)手術(shù)器械具有更佳的保濕效果，同時(shí)具有抑制不銹鋼表面腐蝕的作用。