羅浩銘，魏子人，白欽欽，徐濤，胡俊，唐平，黃國寶，王金晶，盛健峰*（.綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心甲狀腺頭頸頜面外科，四川 綿陽 605；.綿陽市人民醫(yī)院燒傷整形外科，四川 綿陽 6000；.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，貴陽 55000；.濟(jì)南市中心醫(yī)院燒傷整復(fù)外科，濟(jì)南 500）

燒傷事故一直是一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，雖然其發(fā)生率隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不斷降低，但在經(jīng)濟(jì)較落后的地區(qū)一直居高不下。燒傷患者的瘢痕發(fā)病率高達(dá)91%，燒傷后瘢痕通常會反復(fù)破潰難以愈合，且存在惡變的可能。慢性瘢痕潰瘍愈合速度較慢，使用常規(guī)促愈合藥物效果欠佳。象皮粉是將大象皮經(jīng)多道工藝炮制而成的粉末狀外用藥物，在慢性創(chuàng)面的治療中能發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢。本文報道1 例97%總體表面積（TBSA）大面積深度燒傷患者4 處慢性瘢痕潰瘍應(yīng)用象皮粉后獲得的良好療效，通過分析整個用藥過程及慢性瘢痕潰瘍發(fā)生機(jī)制，并與Marjolin 潰瘍相鑒別，以期為慢性瘢痕潰瘍的治療提供一定參考。

1 病例資料

患者，男性，42 歲，67 kg。因“全身多處燒傷5年余，瘢痕潰瘍2月余”于2021年10月5日入院。患者5年前不慎掉入鐵水中，致全身97% TBSA 三度燒傷后行分次分期削痂植皮手術(shù)封閉創(chuàng)面。此后一直行硅酮凝膠、壓力療法、光電治療和手術(shù)等抗瘢痕綜合治療以及功能部位康復(fù)訓(xùn)練。2 個月前因瘢痕瘙癢，抓撓致瘢痕皮膚破潰，未給予正規(guī)治療?；颊邿o糖尿病、免疫功能障礙等影響創(chuàng)面愈合的疾病。入院查體：體溫36.6℃，脈搏86 次·min－1，呼吸頻率17次·min－1，血壓 112/77 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計數(shù) 5.3×109·L－1，中性粒細(xì)胞百分比 51.40%，C 反應(yīng)蛋白 3.20 mg·L－1。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（＋＋）。瘢痕潰瘍邊緣組織活檢：上方為數(shù)層上皮細(xì)胞，下層為膠原纖維伴少量炎性細(xì)胞，未見異型增生的鱗狀細(xì)胞，可排除Marjolin 潰瘍。?？撇轶w：瘢痕潰瘍主要位于左肘部和右下肢，左肘部可見4 cm×6 cm 大小潰瘍創(chuàng)面，右下肢大腿內(nèi)側(cè)見一處2 cm×6 cm 和兩處1 cm×2 cm 大小潰瘍創(chuàng)面，創(chuàng)面壞死組織覆蓋，少量滲出，創(chuàng)周稍紅腫?；颊呷韽V泛瘢痕增生，多處瘢痕高出體表5～10 mm，部分成條索狀，充血明顯，表皮菲薄，雙側(cè)大腿可見粗大增生的血管網(wǎng)。入院診斷：① 慢性瘢痕潰瘍；② 全身多處瘢痕增生。

藥物治療過程：患者全身多處瘢痕反復(fù)破潰，形成時愈時發(fā)的不穩(wěn)定性瘢痕潰瘍。因患者全身正常皮膚少，手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，入院后以換藥治療為主。換藥時通常先以銳器刮去潰瘍表面壞死組織，使創(chuàng)面新鮮出血，這樣能使內(nèi)源性細(xì)胞因子釋放從而加速創(chuàng)面愈合。清創(chuàng)消毒后以重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠（rhGM-CSF）、重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子（rh-bFGF）及多黏菌素B 軟膏外用后，再以無菌紗布包扎。在此前瘢痕潰瘍的治療中，使用該藥物組合治療，大部分潰瘍在1 個月內(nèi)就能愈合。而本次左肘部和右下肢大腿內(nèi)側(cè)瘢痕潰瘍經(jīng)上述換藥治療效果欠佳，換藥治療2 個月未顯示出愈合傾向（見圖1A，1C）。因此，筆者嘗試單用象皮粉（規(guī)格：1 g/袋，北京華邈中藥工程技術(shù)開發(fā)中心）換藥治療，換藥時先清創(chuàng)消毒，再以象皮粉覆蓋于瘢痕潰瘍表面，厚度3～5 mm，換藥間隔為2～3 d。創(chuàng)面經(jīng)過3 次換藥后呈現(xiàn)出愈合趨勢，換藥1 個月后基本愈合（見圖1B，1D）。

圖1 象皮粉治療燒傷后慢性瘢痕潰瘍

2 討論

瘢痕的產(chǎn)生機(jī)制尚不明確，可能與纖維蛋白原、膠原異常沉積、毛細(xì)血管異常增生等因素有關(guān)[1]。其嚴(yán)重程度與患者種族、年齡、激素水平、傷口大小和深度、受影響的解剖區(qū)域以及傷口的機(jī)械張力等多種因素相關(guān)[2]。瘢痕愈合是一種不完善的愈合方式，傷及真皮網(wǎng)狀層的傷口都會伴有不同程度的瘢痕增生。其特征是以膠原蛋白和纖維蛋白為主的細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）過度沉積，而纖維蛋白原是這一過程的關(guān)鍵效應(yīng)細(xì)胞，其合成的Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白通過釋放轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β1 和金屬蛋白酶等多種細(xì)胞因子來調(diào)控ECM 的代謝，該過程的失調(diào)導(dǎo)致了ECM 的堆積和瘢痕的形成[3]。瘢痕由于缺乏正常的皮膚組織，破潰后通常難以愈合。在臨床中不穩(wěn)定性瘢痕潰瘍的治療非常棘手。

該患者因大面積三度燒傷，早期采用自體微粒皮聯(lián)合異體皮移植的方法來封閉創(chuàng)面，但這使愈合后瘢痕增生攣縮嚴(yán)重，瘢痕表皮較薄且與皮下組織連接不緊密，導(dǎo)致瘢痕潰瘍發(fā)病率較高?；颊唏：蹪兌辔挥诠δ懿课?，常因活動摩擦、抓撓而引起瘢痕破潰，同時存在創(chuàng)面感染及免疫功能降低而導(dǎo)致瘢痕潰瘍經(jīng)久不愈。研究表明，血管緊張素Ⅱ可能通過血管緊張素Ⅰ型受體和Ⅱ型受體參與不穩(wěn)定性瘢痕潰瘍的形成[4]。由于長期的刺激、創(chuàng)面釋放的組織毒素及內(nèi)源性促生長因子、感染、免疫缺陷、免疫防御功能障礙等可使瘢痕潰瘍呈現(xiàn)異型增生，甚至發(fā)生癌變[5]。Marjolin 潰瘍是一種罕見的侵襲性鱗狀細(xì)胞癌，起源于慢性不愈合的皮膚炎癥或外傷，在燒傷后發(fā)病率高達(dá)2%[6]，在慢性難愈性潰瘍中發(fā)病率更高[7]。Marjolin 潰瘍通常出現(xiàn)以下三聯(lián)征：結(jié)節(jié)形成、硬結(jié)和瘢痕潰瘍[8]。Pekarek 等[9]提出超過3 個月的慢性潰瘍出現(xiàn)邊緣外翻、肉芽組織增生活躍、化膿及疼痛等特征，必須進(jìn)行潰瘍邊緣組織活檢。Marjolin 潰瘍也是導(dǎo)致創(chuàng)面不愈合的因素之一，筆者在患者潰瘍邊緣切除小塊組織進(jìn)行活檢，最終排除了Marjolin 潰瘍。

象皮粉治療創(chuàng)面在始載于1575年《醫(yī)學(xué)入門》，后在《本草新編》及《開寶本草》中都有詳細(xì)的記載，并提及其可治療瘡瘍經(jīng)久不愈。象皮的主要成分含有肌酸、激動蛋白、維生素等，外用可刺激毛細(xì)血管再生從而改善創(chuàng)面組織血供、促進(jìn)表皮細(xì)胞分化及肉芽組織再生。該患者瘢痕反復(fù)破潰，基底肉芽老化，細(xì)菌繁雜，形成慢性不穩(wěn)定性瘢痕潰瘍創(chuàng)面。外用藥物的選擇是治療慢性創(chuàng)面的一個重要因素[10]，常規(guī)使用rhGMCSF 和rh-bFGF 換藥，潰瘍創(chuàng)面面積未見縮小，因此改用象皮粉行換藥治療，每次換藥前均測量創(chuàng)面大小，大致估算潰瘍創(chuàng)面面積，并與前次進(jìn)行對照。我們發(fā)現(xiàn)每次使用象皮粉換藥后，創(chuàng)面均較前次縮小，直至創(chuàng)面完全上皮化。象皮粉作為象皮生機(jī)膏的君藥，可減少白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等炎癥因子的產(chǎn)生，減少創(chuàng)面組織滲液，加速肉芽化進(jìn)程，并且能在糖尿病皮膚潰瘍、下肢靜脈性潰瘍等慢性創(chuàng)面的治療中起到良好的效果[11-12]。

總結(jié)該病例的治療經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為該患者瘢痕潰瘍的治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于：① 每次換藥均使用銳器清創(chuàng)，慢性創(chuàng)面表面約78.2%會形成細(xì)菌生物膜，從而阻止創(chuàng)面愈合[13]，常規(guī)的消毒無法破壞細(xì)菌生物膜，所以換藥時使用銳器清創(chuàng)，在破壞細(xì)菌生物膜的同時使瘢痕愈合重新啟動炎癥期、細(xì)胞增殖期及組織修復(fù)期這一急性創(chuàng)面的正常愈合流程；② 該瘢痕潰瘍創(chuàng)面滲出較多，過度濕潤會導(dǎo)致創(chuàng)面浸漬，不利于創(chuàng)面愈合，象皮粉可部分中和滲液，收斂傷口，加速創(chuàng)面愈合；③創(chuàng)面包扎固定牢固，囑患者減少活動，避免摩擦導(dǎo)致創(chuàng)面破潰。因象皮粉治療慢性創(chuàng)面的報道較少，其作用機(jī)制還需要更多資料支持，本文希望通過報道該例患者的使用情況及治療效果，為臨床工作者提供一定參考。