金楊紅，崔曉飛，王淑貞，李東*，許利敏（.濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院藥學(xué)部，河南 濮陽(yáng) 45700；.濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院婦科，河南 濮陽(yáng) 45700）

目前，藥學(xué)門診已成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重要方向，可以為患者提供更好的藥學(xué)服務(wù)，有助于提高藥物治療的準(zhǔn)確性[1]。醫(yī)藥聯(lián)合門診是藥學(xué)門診的模式之一，更強(qiáng)調(diào)與醫(yī)師的合作與配合，利于優(yōu)化患者的治療方案[2]。

更年期是指女性絕經(jīng)及其前后的一段時(shí)間，包括絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期[3]，需要對(duì)該階段女性進(jìn)行全面生活方式指導(dǎo)和健康管理，并指導(dǎo)適宜人群開展絕經(jīng)激素治療（menopause hormone therapy，MHT）[4]。絕經(jīng)的本質(zhì)是卵巢功能衰竭，卵巢功能衰竭導(dǎo)致的雌激素水平下降使絕經(jīng)后女性全身各系統(tǒng)、器官加速衰老。在這個(gè)生理階段，女性常常出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、血脂紊亂等多種疾病的困擾[3]，時(shí)常就診于多個(gè)不同科室，應(yīng)用多種藥物，心理上承受很大壓力，非常需要專業(yè)的藥物應(yīng)用指導(dǎo)。

本文就本院臨床藥師與婦科醫(yī)師合作進(jìn)行更年期患者用藥管理的工作模式進(jìn)行總結(jié)，探討臨床藥師在更年期患者用藥管理中的作用，以期為患者提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

1 更年期醫(yī)藥聯(lián)合門診工作模式構(gòu)建

1.1 服務(wù)對(duì)象

就診于更年期門診的所有圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后有更年期綜合征表現(xiàn)的患者。尤其關(guān)注合并心血管疾病、糖尿病、血脂異常和骨質(zhì)疏松的患者。

1.2 硬件設(shè)施和具備條件

婦科更年期門診診室和宣教室；診室具備門診醫(yī)師工作病歷系統(tǒng)和合理用藥信息支持系統(tǒng)；絕經(jīng)相關(guān)癥狀的診療流程、圍絕經(jīng)期女性Kupperman 量表；宣教室配備示教電子屏、更年期保健科普知識(shí)手冊(cè)等。

1.3 團(tuán)隊(duì)構(gòu)成

由1 名婦科主任醫(yī)師和1 名內(nèi)分泌臨床藥師組成。

1.4 藥物治療管理工作流程

首先，由醫(yī)師問診，患者回答，藥師根據(jù)問診內(nèi)容記錄患者基本信息；然后，在醫(yī)師制訂患者個(gè)體化治療方案后，對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，流程圖見圖1。藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容主要是：① 填寫“藥物治療指導(dǎo)記錄表”，補(bǔ)充患者個(gè)人信息（包括患者姓名、年齡、身高、體重、文化程度、聯(lián)系方式、既往病史、用藥史等）和目前藥物治療方案；②用藥指導(dǎo)和用藥宣教；③ 患者用藥咨詢問題解答；④ 患者生活方式指導(dǎo)；⑤ 引導(dǎo)患者掃描“秋日思語(yǔ)”微信公眾號(hào)和本院更年期微信患者群，關(guān)注更年期科普知識(shí)。最后，藥師整理患者信息并歸檔保存，患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)。

圖1 藥物治療管理流程圖Fig 1 Flow chart of medication therapy management

2 藥物治療管理結(jié)果與分析

2.1 基本信息

自2021年2月至2022年2月共接診女性更年期患者327人，416人次，年齡（48.0±7.9）歲。對(duì)接診并建檔的327 例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)輸入和統(tǒng)計(jì)軟件為EXCEL 2021。

2.2 合并疾病情況

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，更年期患者人群中約36.4%的患者合并陰道炎、骨量減少、高血壓、血脂紊亂、糖尿病等疾?。ㄒ姳?）。更年期合并疾病與更年期女性雌激素水平下降相關(guān)，雌激素對(duì)女性的生殖和泌尿系統(tǒng)、心血管、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)等都有諸多的益處。由于雌激素的缺乏，更年期癥狀逐漸出現(xiàn)，嚴(yán)重影響女性的身心健康和生活質(zhì)量，需要專業(yè)醫(yī)師和藥師的指導(dǎo)。

表1 更年期合并疾病Tab 1 Combined diseases of menopausal patients

2.3 用藥情況

2.3.1 MHT 藥物使用情況 327 例患者中，使用MHT 方案治療的患者245 例，未使用MHT 方案治療的患者對(duì)其進(jìn)行健康生活方式指導(dǎo)。我院MHT 藥物選擇合理，符合指南推薦使用天然的或接近天然的孕激素。藥師需要掌握性激素藥物的用法用量、禁忌證、用藥注意事項(xiàng)等（見表2）。

表2 絕經(jīng)激素治療藥物使用情況Tab 2 Use of menopausal hormone therapy drugs

2.3.2 常用藥物種類 更年期患者癥狀頗多，常常同時(shí)使用多種藥物，根據(jù)“用藥治療記錄表”統(tǒng)計(jì)常用藥物，結(jié)果見表3。

表3 更年期患者常用藥物種類Tab 3 Types of common drugs in menopausal patients

更年期患者常用藥物構(gòu)成與合并疾病相關(guān)。陰道炎和泌尿系感染用藥多涉及抗菌藥物的合理使用。降壓藥、降糖藥和降脂藥的使用，要結(jié)合患者的臨床癥狀，在健康生活方式的基礎(chǔ)上，進(jìn)行用藥指導(dǎo)和用藥宣教。同時(shí)，正確的補(bǔ)鈣方式和抗骨質(zhì)疏松藥物治療也是藥師藥學(xué)服務(wù)工作的重點(diǎn)。

2.4 藥物治療相關(guān)問題

對(duì)這327 例患者存在的藥物治療相關(guān)問題進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)果見表4。結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均每位患者存在1.43 個(gè)藥物治療相關(guān)問題，排名前3 位的問題依次是用藥依從性差（40.13%）、藥物治療不當(dāng)和無(wú)效的藥物（31.12%）、藥物治療不足（16.74%）。用藥依從性差是更年期患者普遍存在的問題；藥物治療不當(dāng)和無(wú)效的藥物主要體現(xiàn)在自行購(gòu)買中藥或保健品進(jìn)行治療等；藥物治療不足主要體現(xiàn)在不能長(zhǎng)期堅(jiān)持絕經(jīng)激素治療，降壓藥、降糖藥未規(guī)律服用。這些問題均反映出藥師用藥宣教及正確用藥指導(dǎo)的必要性，這也是藥師藥學(xué)服務(wù)的重點(diǎn)內(nèi)容。

表4 藥物治療相關(guān)問題分析匯總[n(%)]Tab 4 Summary of medication-related problems [n(%)]

2.5 藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

327 例更年期患者均接受臨床藥師個(gè)體化的用藥指導(dǎo)，對(duì)藥學(xué)服務(wù)滿意度為100%。具體藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容詳見表5。

表5 具體藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容總結(jié)及舉例Tab 5 Summary and examples of specific pharmaceutical care contents

更年期患者對(duì)性激素治療缺乏正確的認(rèn)識(shí)，不清楚藥物正確的用法用量，同時(shí)要考慮用藥禁忌，因此，性激素治療知識(shí)宣教和用藥指導(dǎo)是藥學(xué)服務(wù)工作的重點(diǎn)，有利于提高患者用藥依從性。其次，由于更年期患者合并用藥種類較多，藥師根據(jù)合并用藥進(jìn)行藥物重整，使患者臨床獲益最大化。最后，更年期癥狀的改善是需要綜合管理的，健康的生活方式是基礎(chǔ)，因此健康生活方式指導(dǎo)也是藥學(xué)服務(wù)工作的一部分，有利于增強(qiáng)患者治療的信心。

3 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與思考

藥物治療管理（medication therapy management，MTM）是藥師為患者提供全流程的藥物治療管理服務(wù)，以幫助患者建立用藥記錄、糾正用藥差錯(cuò)、調(diào)整治療藥物而最大程度地實(shí)現(xiàn)合理用藥[7]。

MTM 藥學(xué)管理模式在國(guó)內(nèi)外備受關(guān)注，是美國(guó)目前最主要的藥學(xué)服務(wù)模式[8-9]。國(guó)內(nèi)醫(yī)院經(jīng)MTM 模式干預(yù)后，慢性病患者的用藥管理水平均顯著升高[5]。在醫(yī)藥聯(lián)合門診，藥師通過MTM 模式，能提升患者用藥的合理性、安全性和有效性[10]。

筆者在更年期醫(yī)藥聯(lián)合門診，借鑒MTM 模式，結(jié)合自身專業(yè)知識(shí)為更年期患者提供用藥治療指導(dǎo)，同時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和思考現(xiàn)狀。

3.1 醫(yī)藥聯(lián)合門診開設(shè)的必要性

目前我國(guó)還沒有臨床藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化模式，如何發(fā)揮藥師的專業(yè)能力，保障患者用藥安全，門診藥學(xué)服務(wù)是藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的切入點(diǎn)[10]。藥師加入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，可以協(xié)作對(duì)藥物的安全、有效、經(jīng)濟(jì)使用進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。

3.2 更年期門診藥學(xué)服務(wù)的必要性

隨著人類壽命的延長(zhǎng)，更年期已成為女性生命周期中一個(gè)重要階段，其健康管理工作也越來越受到重視。藥師參與不僅可緩解醫(yī)師工作壓力，同時(shí)可對(duì)患者用藥進(jìn)行專業(yè)、細(xì)致的指導(dǎo)。目前已有多種形式的面向更年期女性的藥學(xué)服務(wù)開展[10]，如代表性的北京大學(xué)第一醫(yī)院更年期聯(lián)合門診，是一種團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，由醫(yī)師、藥師、營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)士組成，共同為更年期女性提供系統(tǒng)和個(gè)體化診療服務(wù)，并實(shí)現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)[11-12]。這體現(xiàn)了更年期患者群體對(duì)門診藥學(xué)服務(wù)的需求。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)也是藥師工作的目標(biāo)和方向，是藥師自我價(jià)值的體現(xiàn)。

3.3 開展過程中遇到的問題及解決措施

3.3.1 服務(wù)時(shí)長(zhǎng)問題 從表4藥物治療相關(guān)問題分析可以看出，更年期患者健康管理指導(dǎo)和性激素知識(shí)宣教非常重要，但是門診的時(shí)間畢竟有限。因此，我們建立了患者微信群，給予患者解疑答惑。并且，醫(yī)師和藥師會(huì)舉辦更年期知識(shí)和用藥知識(shí)宣講活動(dòng)，為廣大更年期患者提供幫助。

3.3.2 全程監(jiān)護(hù)問題 由于更年期激素替代治療需要精細(xì)權(quán)衡利弊，定期監(jiān)測(cè)生化、婦科檢查、乳腺檢查等，因此需要全過程監(jiān)測(cè)管理。但是更年期患者對(duì)自身疾病和治療存在很多盲區(qū)和誤區(qū)[11]，需要臨床藥師建立檔案，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤管理。

3.4 更年期患者M(jìn)TM 效果

更年期患者合并疾病比較多樣[13]，臨床藥師不僅要關(guān)注患者絕經(jīng)激素治療用藥，同時(shí)要幫助患者重整合并用藥，進(jìn)行用藥指導(dǎo)、相互作用的審核和安全性監(jiān)測(cè)。如何正確服用藥物是患者迫切的用藥指導(dǎo)需求，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。本文收集到的ADR 信息，均是藥師主動(dòng)詢問得知，而患者本身尚未識(shí)別。因此，藥師不僅需要告知患者可能出現(xiàn)的常見ADR，而且需要幫助醫(yī)師和患者提高對(duì)ADR 的敏感程度和上報(bào)意識(shí)。研究也表明，醫(yī)藥聯(lián)合門診，藥師的參與有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)ADR，幫助患者重新評(píng)估和優(yōu)化用藥治療方案，使患者臨床獲益最大化[15]。結(jié)果顯示，患者對(duì)更年期基本認(rèn)知、激素治療、藥師的認(rèn)知均有提高。

3.5 未來發(fā)展和努力方向

臨床藥師在醫(yī)藥聯(lián)合門診可以直面患者提供藥學(xué)服務(wù)，深入?yún)⑴c患者的MTM，并有利于實(shí)現(xiàn)專病藥學(xué)門診的開設(shè)和藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)。但目前，患者對(duì)臨床藥師工作認(rèn)知度還有待提高，臨床藥師對(duì)患者用藥有效性、安全性和依從性的評(píng)估仍需要長(zhǎng)期追蹤和關(guān)注。