楊光飛，常瑞姣，武雅婷，盧建明

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院超聲科，寧夏 銀川 750004；*通信作者 盧建明 619099250@qq.com

乳腺疾病是女性常見病，乳腺癌在女性腫瘤中發(fā)病率最高，早診早治對其預(yù)后至關(guān)重要[1-2]。乳腺超聲檢查常用于篩查乳腺癌，近年來乳腺M(fèi)RI檢查也越來越多地應(yīng)用于臨床，不同影像檢查診斷乳腺病灶具有不同的優(yōu)勢與問題[3-4]。本研究擬比較超聲和MRI對乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）3～5類乳腺腫物的定位、診斷分類一致性及診斷價(jià)值，旨在合理利用不同檢查方式的優(yōu)勢，進(jìn)一步提高兩種方法的診斷效能，并幫助臨床醫(yī)師更合理地選擇檢查方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年6月—2020年12月于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診的152例患者共161個(gè)乳腺腫物，年齡22～76歲，平均（44.1±9.6）歲。所有患者均接受超聲與MRI檢查，并根據(jù)BI-RADS分類做出分級診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)乳腺腫物并行超聲及MRI檢查診斷為BI-RADS 3～5類；②超聲及MRI檢查后的乳腺腫物有穿刺活檢或術(shù)后病理報(bào)告，如為良性結(jié)果且未進(jìn)行手術(shù)切除，則半年內(nèi)復(fù)查腫物無明顯增大或形態(tài)無明顯惡性征象改變。排除病理結(jié)果為良性、未行手術(shù)切除且不能定期復(fù)查者。本研究通過寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（2018-327），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用西門子S1000、Sequoia512、GE S8、三星UGEO H60、邁瑞-Reson7、佳能Aplio500等超聲儀，采用淺表線陣探頭，頻率7～12 MHz。患者取仰臥位，上肢外展，檢查時(shí)以乳頭為中心，對乳房進(jìn)行輪輻狀向心性掃查，發(fā)現(xiàn)乳腺腫物后對腫物行多切面掃查，對病灶進(jìn)行定位，并根據(jù)超聲特征做出BIRADS分類診斷。

1.2.2 MRI檢查 使用西門子Aera 1.5T MR儀、Philips Ingenia 3.0T MR儀。患者取俯臥位，雙側(cè)乳腺懸垂于乳腺表面圈內(nèi)，平掃后進(jìn)行MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈注入對比劑釓噴替酸葡甲胺0.1 mmol/kg后持續(xù)掃描5 min。掃描參數(shù)：層距5 mm，層間距0.8 mm，然后進(jìn)行橫斷面T1WI、T2WI、DWI和矢狀面T2WI掃描，隨后進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。發(fā)現(xiàn)病灶后對病灶進(jìn)行定位，根據(jù)形態(tài)學(xué)特征及功能學(xué)（表觀擴(kuò)散系數(shù)、病灶時(shí)間-信號曲線）綜合判斷，做出BI-RADS分類診斷。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對比兩種檢查方法的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率等。為方便統(tǒng)計(jì)兩種方法判斷腫物良惡性的各種指標(biāo)，本研究將BI-RADS 3、4a類定為良性，4b、4c和5類定為惡性。

診斷結(jié)論為BI-RADS 3、4a類表示判斷準(zhǔn)確，與病理“金標(biāo)準(zhǔn)”符合；診斷結(jié)論為BI-RADS 4b、4c、5類表示判斷錯(cuò)誤，將炎性病灶誤診為惡性腫瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件，以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，兩種方法診斷分級和定位的一致性采用加權(quán)Kappa檢驗(yàn)，采用敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、符合率等比較診斷效能，一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)。兩種方法的敏感度、特異度比較采用配對χ2檢驗(yàn)，兩種方法判斷炎性病灶的診斷準(zhǔn)確度比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 152例患者共161個(gè)乳腺病灶中，良性75個(gè)，其中炎性病灶25個(gè)，纖維瘤27個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3個(gè)，硬化性腺病2個(gè)，良性葉狀腫瘤2個(gè)，腺病增生16個(gè)；惡性86個(gè)，其中非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤非特指型（活化B細(xì)胞型）1個(gè)，肺腺癌轉(zhuǎn)移1個(gè)，白血病累及粒細(xì)胞肉瘤1個(gè)，高級別導(dǎo)管原位癌（粉刺型）1個(gè)，乳腺黏液癌（細(xì)胞稀少型）1個(gè)，乳腺浸潤性癌、非特殊型浸潤性癌81個(gè)。超聲、MRI診斷與病理診斷結(jié)果比較見表1。

表1 超聲與MRI診斷乳腺BI-RADS 3～5類病灶與病理診斷結(jié)果比較[例（%）]

2.2 超聲與MRI對乳腺腫物的定位 超聲與MRI對147個(gè)乳腺腫物定位一致。對14個(gè)病灶定位不一致（圖1、2），其中4個(gè)病灶近乳頭處，超聲定位于外象限，而MRI定位于乳頭后，8個(gè)病灶所屬乳腺脂肪含量較多為松弛型，2個(gè)病灶位于腺體邊緣（表2）。兩種檢查方法的一致性較強(qiáng)（Kappa=0.917，95%CI0.871～0.963）。

表2 超聲、MRI對乳腺腫物定位的一致性比較（個(gè)）

2.3 超聲和MRI對乳腺BI-RADS 3～5類腫瘤診斷一致性比較 超聲和MRI對112個(gè)乳腺腫瘤的診斷分類一致，對49個(gè)乳腺腫瘤分類意見不一致，兩者分類判斷一致性較強(qiáng)（Kappa=0.629，P＜0.001），見表3。

表3 超聲和MRI對乳腺BI-RADS 3～5類腫瘤診斷的一致性比較（個(gè)）

2.4 兩種方法的診斷效能比較 超聲和MRI及兩者聯(lián)合診斷乳腺BI-RADS 3～5類腫物良惡性的敏感度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、符合率進(jìn)行兩兩比較，聯(lián)合診斷的敏感度低于MRI，特異度明顯高于超聲和MRI，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合診斷的陽性似然比明顯高于單獨(dú)診斷（P＜0.05），見表4。

表4 超聲、MRI及兩者聯(lián)合對乳腺BI-RADS 3～5類腫物良惡性的診斷效能

2.5 兩種檢查方法判斷炎性病灶的效能 25個(gè)炎性病灶中，超聲判斷準(zhǔn)確率為92.0%（23/25），誤診率為8.0%（2/25），MRI判斷準(zhǔn)確率為68.0%（17/25），誤診率為32.0%（8/25）。超聲對炎性病灶的診斷準(zhǔn)確率明顯高于MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.62，P=0.031）。

3 討論

外科手術(shù)切除乳腺病灶定位多根據(jù)臨床觸診及超聲定位，因?yàn)槌晵卟轶w位基本與手術(shù)體位一致，并且超聲定位具有實(shí)時(shí)準(zhǔn)確性，對乳腺病灶定位可以具體到乳腺的幾點(diǎn)位及距乳頭的距離，而MRI因影像征象具有一定重疊，對乳腺病灶定位只能給到某一象限。按象限劃分本研究對超聲、MRI定位乳腺161個(gè)病灶的一致性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示兩種檢查方法對病灶定位具有非常強(qiáng)的一致性。 對14個(gè)病灶定位不一致，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)乳腺病灶＞1 cm近乳頭處時(shí)MRI易定位到乳頭后方，本研究中有4個(gè)病灶超聲定位于外象限而MRI定位于乳頭后，另乳腺為非致密較松弛型時(shí)，兩者對乳腺病灶定位容易出現(xiàn)差異，本研究中有8個(gè)病灶所屬乳腺脂肪含量較多為松弛型，超聲、MRI定位不一致。超聲檢查和MRI檢查乳腺時(shí)患者體位不同，前者為仰臥位，后者為俯臥位，因此兩者對乳腺腫物的定位也會有所差異[5]，這也是兩者定位不一致的主要原因。

本研究通過分析超聲和MRI對161個(gè)乳腺病灶BIRADS分類意見的一致性，結(jié)果顯示兩種檢查方法對乳腺BI-RADS 3～5類腫瘤診斷分類一致性較強(qiáng)。超聲和MRI對112個(gè)乳腺病灶的診斷分類一致，對49個(gè)乳腺腫瘤分類意見不一致。分類不一致主要集中在BIRADS 3類和5類病灶中，可能由于超聲醫(yī)師主要根據(jù)乳腺病灶的形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲做出診斷，對病灶內(nèi)部血供及周圍浸潤缺少有效的信息支持，診斷時(shí)多偏保守；而MRI除能看到病灶形態(tài)學(xué)征象外，還可以根據(jù)增強(qiáng)及擴(kuò)散情況對病灶進(jìn)行更全面的評估，也敢于對風(fēng)險(xiǎn)高的病灶進(jìn)行高級別分類。

近年MRI在乳腺檢查方面應(yīng)用越來越多，提示其在鑒別乳腺病灶良惡性方面具有優(yōu)勢[6-7]。本研究結(jié)果顯示，MRI診斷良、惡性腫物的符合率高于超聲，兩者聯(lián)合應(yīng)用的診斷符合率均高于兩者單獨(dú)診斷。但超聲、MRI、超聲聯(lián)合MRI的診斷效能無顯著差異，可能與納入樣本量小有關(guān)。此外，本研究中乳腺病灶診斷是由不同儀器掃查、不同醫(yī)師在臨床中隨機(jī)遇到的患者給予常規(guī)診斷，因此結(jié)果受一定的主觀因素影響[8]，與既往研究結(jié)果類似[9-10]。本研究中MRI診斷乳腺腫物良惡性較超聲敏感度高、特異度低，兩者判斷炎性病灶存在差異，對于乳腺良性病變和炎性病變，MRI存在誤診、假陽性率偏高的問題。本研究25個(gè)炎性病灶中，超聲僅將2個(gè)病灶誤診為BI-RADS 4b類，而MRI判斷7個(gè)為BI-RADS 4b或4c類，1個(gè)為BI-RADS 5類。這主要由于超聲具有實(shí)時(shí)、方便、切面掃查不受限制等優(yōu)勢，通過實(shí)時(shí)多切面掃查明確病灶是否有占位效應(yīng)，并且可動(dòng)態(tài)觀察探頭加壓后炎性病灶有無流動(dòng)感，以此對炎性病灶進(jìn)行判斷，診斷分類多為BIRADS 3類或4a類；而MRI則根據(jù)部分炎性病灶呈不規(guī)則形態(tài)和豐富血流高增強(qiáng)誤診病灶為惡性。此外，超聲檢查時(shí)診斷者可與患者面對面交流，能獲得直接有效的癥狀、體征等臨床相關(guān)信息，也有助于正確診斷。

本研究樣本量小、非前瞻性研究，初步研究結(jié)果顯示，超聲和MRI在乳腺腫物定位方面的一致性非常強(qiáng)，在BI-RADS 3～5類腫物的分類診斷中也具有較強(qiáng)的一致性[11]，MRI診斷腫物良惡性的效能略高于超聲，兩者聯(lián)合診斷效能高于兩者單獨(dú)診斷，MRI對炎性病灶的誤診率高于超聲。希望通過本研究能在臨床中更好地將乳腺超聲與MRI檢查相結(jié)合，建議將超聲作為常規(guī)檢查，MRI作為輔助、補(bǔ)充，如臨床醫(yī)師想更直觀、清晰地了解乳腺病灶與周圍組織的關(guān)系，有必要行MRI檢查[12-13]。對于超聲診斷BI-RADS 4a類病灶定性困難時(shí)，聯(lián)合MRI能更有助于對病灶進(jìn)行定性，給患者更合理的處理建議，減少不必要的有創(chuàng)穿刺活檢和漏診，避免影響病情；對于炎性病灶，建議以超聲診斷為主，定性困難時(shí)行超聲引導(dǎo)穿刺活檢。