何曉清,梁漢歡,戴順欽,劉海安,黃丹丹,黃漢寧
1.廣東省高州市人民醫(yī)院影像科,廣東 高州 525200;2.廣東省高州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東 高州 525200;*通信作者何曉清 85301219@qq.com
血管內(nèi)介入術(shù)是治療急性缺血性卒中的有效方法,尤其是機械取栓,可以顯著緩解疾病進展和降低病死率[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和我國基層縣市級卒中中心的建立,接受血管內(nèi)介入術(shù)治療的缺血性卒中患者明顯增多。顱內(nèi)出血是腦血管內(nèi)介入治療的主要并發(fā)癥,也是術(shù)后預(yù)后不良的主要因素[3-4],術(shù)后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為46.0%~49.5%,出現(xiàn)時間不確定,大部分發(fā)生在術(shù)后36 h內(nèi)[5]。對于術(shù)后是否存在出血轉(zhuǎn)化,臨床處置方案截然不同,無術(shù)后出血可抗凝、抗血小板治療,如出現(xiàn)術(shù)后出血須立即停用抗凝、抗血小板等藥物,以避免患者出血增多、病情惡化[6]。近年越來越多的學(xué)者關(guān)注缺血性腦卒中治療后的出血轉(zhuǎn)化,李翔等[7]應(yīng)用全腦灌注聯(lián)合多時相CTA預(yù)測大腦中動脈M1段閉塞卒中患者的出血轉(zhuǎn)化。目前,雙能CT及磁敏感加權(quán)成像均可早期診斷術(shù)后出血轉(zhuǎn)化[2]。2018年美國卒中協(xié)會/美國心臟協(xié)會急性缺血性卒中患者早期管理指南指出對于院內(nèi)二級預(yù)防的影像學(xué)評估,所有急性缺血性卒中患者常規(guī)使用頭部MRI的成本效益較低,不建議將MRI用于初步診斷或后續(xù)治療[1]。對于缺血性卒中介入術(shù)后的出血轉(zhuǎn)化,亟須尋找簡單且能有效早期預(yù)測術(shù)后出血的方法,幫助臨床監(jiān)測出血發(fā)生、發(fā)展及調(diào)整后續(xù)治療方案。CTA的點征與滲漏征、CT腦灌注(CT perfusion,CTP)的點征均被認(rèn)為是持續(xù)性出血造成碘對比劑外滲,與出血進一步增加密切相關(guān),是評估腦出血血腫增大的預(yù)測因素之一[8]。本研究擬采用雙源CT的雙能量成像技術(shù)對缺血性卒中患者介入術(shù)后1 h內(nèi)進行檢查,評價術(shù)后1 h雙能CT檢查融合圖像出現(xiàn)的延遲點征對缺血性卒中血管內(nèi)介入術(shù)后顱內(nèi)出血的預(yù)測價值。
1.1 研究對象 回顧性分析廣東省高州市人民醫(yī)院2019年5月—2020年11月采用雙源CT雙能量成像掃描的167例缺血性卒中血管內(nèi)介入術(shù)后患者,其中男116例,女51例;年齡32~87歲,平均(64.3±10.6)歲,以術(shù)后24~72 h的CT平掃或MRI檢查有無術(shù)后顱內(nèi)出血為標(biāo)準(zhǔn),分為術(shù)后出血組與術(shù)后無出血組。納入標(biāo)準(zhǔn):①進行血管內(nèi)介入治療的缺血性卒中患者;②介入手術(shù)最后一次注射碘對比劑后1 h內(nèi)行雙能量CT檢查;③術(shù)后24~72 h行CT平掃或MRI復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn):①不能配合檢查或圖像質(zhì)量較差導(dǎo)致不能診斷者;②術(shù)后腦外傷、腦動脈瘤、腦血管畸形或腦腫瘤繼發(fā)的顱內(nèi)出血。介入手術(shù)使用的碘對比劑為碘克沙醇注射液。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對患者進行物理檢查及實驗室檢查獲取患者的基本信息、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂、腦卒中史及完成基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)評分。本研究通過廣東省高州市人民醫(yī)院倫理委員會審查和批準(zhǔn)(GYLLPJ-2019076),患者或家屬均簽署知情同意書。
1.2 CT掃描及重建方法 采用第2代西門子雙源炫速CT(Siemens Somatom Definition Flash)。掃描范圍從枕大孔至顱頂。顱腦雙能量掃描參數(shù):A球管電壓為80 kV、管電流為410 mAs,B球管電壓為140 kV、管電流為205 mAs,準(zhǔn)直器寬度128 mm×0.6 mm,矩陣512×512,視野260 mm,掃描螺距0.5,球管旋轉(zhuǎn)時間0.28 s/轉(zhuǎn),開啟迭代重建算法,卷積核H40f中等,融合圖像的融合系數(shù)為0.7,自動重建層厚、層距均為5 mm類似常規(guī)120 kV CT平掃的融合圖像;將融合系數(shù)為0.3、層距0.75 mm、層厚0.75 mm的140 kV和80 kV的數(shù)據(jù)調(diào)入Syngo.via 后處理工作站,用Brain Hemorrhage軟件生成碘分布圖和虛擬平掃圖像:在Color Lookup Table窗口,將顏色查找表模板設(shè)為灰階(16位)/熱體(16位),將鏈接窗值設(shè)為C:270、W:600,將Color Lookup Table窗口滑桿移至最右邊即為突出顯示碘的碘分布圖;將滑桿移至最左邊即為去除碘后的虛擬平掃圖像,將窗值設(shè)為C:40、W:80。
1.3 延遲點征判斷標(biāo)準(zhǔn) ①在缺血術(shù)區(qū)至少出現(xiàn)1個肉眼可觀察到的高密度影;②排除支架及鈣化灶所致高密度后,CT測量高密度區(qū)的最大值至少>90 Hu[9]。由2位具有8年以上工作經(jīng)驗的放射科主治醫(yī)師采用雙盲閱片法分別進行判讀,CT值測量感興趣區(qū)范圍大于高密度區(qū),避開支架及顱內(nèi)鈣化灶,取測量范圍內(nèi)的最大CT值,若判讀結(jié)果意見不統(tǒng)一,則由第3位高年資醫(yī)師閱片確定。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件。對2名影像醫(yī)師的判定結(jié)果進行Kappa檢驗。使用診斷試驗四格表分析,以術(shù)后24~72 h的CT平掃或MRI檢查是否有術(shù)后出血為標(biāo)準(zhǔn),計算敏感度、特異度、假陽性率、假陰性率、陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率和準(zhǔn)確率,評價術(shù)后1 h雙能量CT檢查融合圖像的延遲點征預(yù)測術(shù)后出血的價值。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以M(Q1,Q3)表示,采用非參數(shù)秩和檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,組間比較行χ2檢驗。術(shù)后出血的相關(guān)危險因素采用二分類Logistic回歸分析,以此分析延遲點征是否為術(shù)后出血的獨立危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 延遲點征影像學(xué)結(jié)果判讀的一致性 采用雙盲閱片的方式,167例缺血性卒中患者介入術(shù)后1 h內(nèi)的雙能CT融合圖像中,54例2名影像醫(yī)師均判讀為延遲點征陽性、109例均為延遲點征陰性,4例判讀意見不一致,經(jīng)第3位高年資醫(yī)師診斷,確定共57例為延遲點征陽性,110例表現(xiàn)為延遲點征陰性。2名影像醫(yī)師對延遲點征的判讀一致性較好(Kappa=0.946,P<0.001)。
2.2 術(shù)后1 h雙能量CT檢查融合圖像的延遲點征預(yù)測術(shù)后出血的價值 167例患者中,57例可見延遲點征,與術(shù)后24~72 h的CT平掃或MRI檢查結(jié)果對照(圖1),術(shù)后1 h內(nèi)檢查的融合圖像延遲點征預(yù)測術(shù)后出血的敏感度為90.5%(38/42)、特異度為84.8%(106/125)、假陽性率為15.2%(19/125)、假陰性率為9.5%(4/42)、陽性預(yù)測率為66.7%(38/57)、陰性預(yù)測率為96.4%(106/110)、準(zhǔn)確度為86.2%(144/167)(表1)。
表1 缺血性卒中患者延遲點征與術(shù)后出血的關(guān)系(例)
2.3 介入術(shù)后出血患者基線資料比較 167例患者中,42例有術(shù)后出血,125例無術(shù)后出血,57例出現(xiàn)延遲點征陽性,術(shù)后出血組與術(shù)后無出血組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、腦卒中史及腦卒中量表評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組高脂血癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005);42例術(shù)后出血患者中,延遲點征陽性人數(shù)明顯高于陰性者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=79.236,P<0.001),見表2。
表2 缺血性卒中患者介入術(shù)后出血的基線資料比較
2.4 介入術(shù)后出血的獨立危險因素分析 以術(shù)后有無出血作為因變量,將基線資料中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量納入二分類Logistic回歸分析顯示,高血脂為介入術(shù)后出血的保護因素(β=-1.76,OR=0.17,95%CI0.03~0.95,P=0.043),延遲點征是介入術(shù)后出血的獨立危險因素(β=3.939,OR=51.36,95%CI16.15~163.30,P<0.001)。
3.1 延遲點征的特征 碘克沙醇注射液藥代動力學(xué)顯示,碘對比劑經(jīng)靜脈給藥后快速分布于細(xì)胞外間隙,平均分布半衰期約為21 min,不發(fā)生代謝,蛋白結(jié)合率<2%,主要經(jīng)腎臟排泄,平均排泄半衰期約為2 h,約80%的注射量在4 h內(nèi)以原形從尿中排出,97%在24 h內(nèi)排出。正常情況下碘對比劑不能通過完整的血-腦屏障,當(dāng)血-腦屏障受到破壞或血管通透性增加時,局部注射碘對比劑導(dǎo)致血管壓力增高則可見碘對比劑外滲或碘對比劑外滲合并出血現(xiàn)象[10]。延遲點征是筆者提出的一種特殊點征,因雙能CT掃描時間距介入手術(shù)最后一次推注碘對比劑的平均時間約28 min,發(fā)現(xiàn)該點征的時間較遲,故稱為延遲點征,其表現(xiàn)為在缺血術(shù)區(qū)的點狀、條帶狀或小片狀致密影,CT值為90~2 053 Hu,其特點為:①在缺血術(shù)區(qū)碘對比劑外滲范圍內(nèi)至少出現(xiàn)1個肉眼可觀察到的致密影;②致密影可以是任何形態(tài)或大??;③CT測量高密度區(qū)的最大值至少>90 Hu。碘對比劑外滲的CT值取決于單位體積內(nèi)碘對比劑外滲的量,外滲的量越大,CT值越高,且隨著時間延遲,碘對比劑外滲會逐漸廓清,其密度會逐漸減低,因此術(shù)后越早檢查,越有利于觀察延遲點征。本研究在介入術(shù)后1 h內(nèi)應(yīng)用雙能量技術(shù)鑒別碘對比劑外滲與術(shù)后出血,大大提高了碘對比劑外滲及點征的檢出率,由于有一部分點征表現(xiàn)為在片狀高密度區(qū)內(nèi)呈相對高的斑點狀致密影,且其CT值越大,預(yù)測出血的準(zhǔn)確性越高,因此在感興趣區(qū)中采用最高CT值,也有利于影像醫(yī)師對延遲點征的判讀。
3.2 延遲點征與CTA點征、滲漏征及CTP點征的關(guān)系CTA點征對自發(fā)性腦出血的血腫擴大有較好的預(yù)測準(zhǔn)確性,目前認(rèn)為CTA點征是代表血腫內(nèi)活動性出血的一個動態(tài)過程[11]。Wada等[12]首先報道CTA點征為:①血腫中至少有1個點狀高密度影(CT值>120 Hu);②與血腫附近的血管完全分離;③點狀高密度影可以是任何形態(tài)或大小。Orito等[13]提出CTA滲漏征:在常規(guī)CTA掃描5 min后再次掃描,對比分析這兩組圖像,在血腫內(nèi)部CT值變化最大的區(qū)域選一個直徑約為1 cm的感興趣區(qū),如果該區(qū)域內(nèi)的CT值變化超過10%,則為滲漏征陽性。CTP可以觀察到同一層面不同時相的圖像,可以提高點征的檢出率,CTP點征陽性判定標(biāo)準(zhǔn):①腦實質(zhì)內(nèi)≥1個增強斑點狀病灶;②病灶最大直徑≥1 mm;評分:數(shù)目(1~2個、≥3個各記1分、2分)、最大直徑(1~4 mm、≥5 mm各記0分、1分)和最大CT值(120~179 Hu、≥180 Hu各記0分、1分),各項之和為0分則點征陰性,1~4分為點征陽性[14]。d'Esterre等[15]采用CTP的微血管表面通透性定量檢測碘對比劑外滲的差異,出現(xiàn)斑點征區(qū)域的表面通透性明顯大于對側(cè)鏡像區(qū)域,表明斑點征區(qū)域的血管通透性明顯增加,發(fā)生血腫擴大的可能性亦明顯增大。本研究在融合圖像上觀察到的延遲點征與CTA點征、滲漏征及CTP點征均為碘對比劑靜脈注射后的外滲現(xiàn)象,不同之處在于觀察的時間點不同,CTA點征為動脈期掃描即時觀察到的碘對比劑外滲現(xiàn)象,滲漏征的觀察時間為動脈期延遲5 min,CTP為動、靜脈期不同時相的動態(tài)觀察,延遲點征則為最后一次推注造影劑后1 h內(nèi)觀察到的碘對比劑外滲現(xiàn)象。
3.3 延遲點征的臨床價值 急性缺血性腦卒中患者行血管內(nèi)介入治療術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)對比劑外滲可能與術(shù)后出血風(fēng)險增加有關(guān)[16]。邢鵬飛等[17]利用機械取栓術(shù)中平板CT顯示的點征預(yù)測術(shù)后出血轉(zhuǎn)化,提示術(shù)后出血風(fēng)險高。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 h內(nèi)檢查的融合圖像延遲點征預(yù)測術(shù)后出血的敏感度為90.48%、特異度為84.80%、準(zhǔn)確率為86.23%,表明介入術(shù)后1 h內(nèi)行雙能CT掃描的融合圖像上出現(xiàn)延遲點征對預(yù)測介入術(shù)后出血具有較高的價值,有助于篩選出可能發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)出血的高危患者。Logistic回歸分析顯示,延遲點征是術(shù)后出血的獨立預(yù)測因子,而性別、年齡、高血壓、糖尿病、腦卒中史及NIHSS評分對介入術(shù)后出血無明顯影響。多項研究均證實雙能CT對鑒別缺血性卒中血管內(nèi)介入術(shù)后出血與碘對比劑外滲具有較高的準(zhǔn)確性[7,18-19]。劉美洲等[20]對急性缺血性卒中動脈內(nèi)溶栓治療患者在術(shù)后2 h內(nèi)行雙能CT掃描,發(fā)現(xiàn)單純利用融合圖像與利用疊加圖像對術(shù)后腦出血的診斷準(zhǔn)確度較一致,而疊加圖像較單純?nèi)诤蠄D像診斷對比劑外滲的準(zhǔn)確度明顯提高,從78.57%提高到96.43%[21]。由于雙能量成像的融合圖像相當(dāng)于常規(guī)120 kV的CT平掃圖像,因此在沒有雙能量CT成像條件的醫(yī)院亦可通過常規(guī)CT平掃觀察缺血性卒中患者血管內(nèi)介入術(shù)后1 h內(nèi)的掃描結(jié)果是否存在延遲點征預(yù)測術(shù)后出血。由此可見延遲點征具有適宜臨床推廣的價值,能指導(dǎo)臨床對可能發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)出血的高?;颊哌M行密切觀察和及時復(fù)查,有助于臨床及時調(diào)整治療方案,降低延誤治療的風(fēng)險,可將其作為缺血性卒中患者介入術(shù)后密切隨診觀察的指標(biāo)之一。
3.4 本研究的局限性 本研究為單中心研究,研究結(jié)果可能與術(shù)者的操作存在一定的關(guān)系,如碘對比劑是否稀釋、推注的劑量及速度等,需進一步開展多中心研究論證。
綜上所述,缺血性卒中血管內(nèi)介入術(shù)后1 h內(nèi)行雙能CT掃描的延遲點征較準(zhǔn)確地預(yù)測缺血性卒中血管內(nèi)介入術(shù)后出血,有助于篩選可能發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)出血的高?;颊撸笇?dǎo)臨床對這類患者進行及時復(fù)查和治療,為臨床選擇后續(xù)治療方案及判斷預(yù)后提供更多可靠的依據(jù),具有較好的臨床應(yīng)用價值。