張嵐，韓鼎盛，黎雅琳，周彥汝

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院磁共振科，河南 鄭州 450000；*通信作者 張嵐 13837187787@163.com

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國第4位常見惡性腫瘤和第2位腫瘤致死病因，給我國人民的生命和健康帶來極大的威脅。絕大多數(shù)HCC發(fā)生于乙肝肝硬化背景下，使得其早期表現(xiàn)更加隱匿，漏診和誤診率高，患者確診時往往已是中晚期。根治性切除術(shù)是HCC的首選治療方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是患者長期生存的重大挑戰(zhàn)，與術(shù)前可能存在微小子灶或微血管侵犯有關(guān)，一旦復(fù)發(fā)，難以采取有效治療抑制癌細胞擴散。目前我國HCC患者的5年總體生存率不足18%，主要原因是患者就診時70%以上為中晚期。早期HCC發(fā)生微血管侵犯的概率較小，經(jīng)局部消融或手術(shù)切除后患者5年生存率可達85%。因此，早期發(fā)現(xiàn)和早期確診是治療HCC的關(guān)鍵。

慢性肝病背景下HCC的發(fā)生和發(fā)展是一個多因素、多步驟的過程，肝硬化結(jié)節(jié)癌變、微小肝細胞癌（micro-hepatocellular carcinoma，mHCC）和小肝細胞癌（small hepatocellular carcinoma，sHCC）是這一過程中的關(guān)鍵步驟，也是臨床早診、早治的重要節(jié)點。mHCC的早期檢出在影像和病理方面均是研究的熱點和難點。目前，國內(nèi)對于HCC高危人群的篩查手段是常規(guī)超聲+甲胎蛋白，該方案方便、快捷、費用低廉，但在臨床實踐中存在很多不足。肝膽特異性MRI對比劑釓塞酸二鈉（gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA）兼有肝細胞特異性和細胞外對比劑的特點，能夠同時提供多參數(shù)動態(tài)增強和肝膽期圖像。對HCC高?；颊卟捎肎d-EOBDTPA增強MRI篩查檢出sHCC（≤2.0 cm）和mHCC（≤1.0 cm）的敏感度為84.8%，明顯高于常規(guī)超聲篩查（27.3%）[1]。國際學術(shù)界對sHCC/mHCC的Gd-EOBDTPA MRI診斷已開展一系列研究，并取得一定共識。目前我國鮮有大宗病例的循證醫(yī)學證據(jù)建立sHCC/mHCC的Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷標準，也缺乏對sHCC/mHCC的篩查方案及診斷標準。

1 肝臟特異性對比劑Gd-EOB-DTPA 的作用機制

Gd-EOB-DTPA通過縮短T1弛豫時間能夠獲得與肝臟MRI細胞外對比劑類似的多期動態(tài)增強圖像。此外，50%的Gd-EOB-DTPA通過肝細胞膜上表達的有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽1B3被肝細胞吸收，然后在多藥耐藥相關(guān)蛋白-2介導下排泄入膽道，從而獲得特異的肝膽期圖像。

2 Gd-EOB-DTPA 增強MRI 推薦檢查方案

Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查推薦流程（圖1）依次為[2]：①正、反相位梯度回波T1WI序列；②MR胰膽管水成像；③脂肪抑制梯度回波T1WI序列；④注射Gd-EOB-DTPA+生理鹽水10～20 ml，流速1 ml/s；⑤脂肪抑制梯度回波T1WI序列肝動脈早、晚期、門靜脈期；⑥脂肪抑制梯度回波T1WI序列移行期（對比劑注射后2～5 min）；⑦呼吸觸發(fā)快速自旋回波脂肪抑制T2WI序列；⑧擴散加權(quán)成像（DWI），b值取600～800 s/mm2；⑨脂肪抑制梯度回波T1WI序列肝膽期（對比劑注射后15～20min）。

肝功能正常的患者肝膽期成像時間推薦對比劑注射后15～20 min。對于慢性肝病和（或）肝硬化患者，肝膽期成像時間與肝功能損傷的嚴重程度相關(guān)，可根據(jù)具體情況適當延長掃描時間[2]。

3 Gd-EOB-DTPA增強MRI檢出和診斷mHCC（≤10 mm）的優(yōu)勢

注射Gd-EOB-DTPA后15～20 min，功能正常的肝實質(zhì)最大程度地攝取Gd-EOB-DTPA，在肝膽期表現(xiàn)為高信號；而mHCC病灶因缺乏能夠正常攝取Gd-EOB-DTPA的正常肝細胞，在肝膽期呈低信號，與強化的背景肝實質(zhì)形成強烈對比。因此，肝膽期圖像有利于檢出和診斷微小病灶。

4 mHCC 的Gd-EOB-DTPA 增強MRI 特征

4.1 單中心經(jīng)驗 回顧性分析河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理證實的50例mHCC的Gd-EOB-DTPA增強MRI表現(xiàn)[3]：DWI高信號聯(lián)合“快進快出”對mHCC的檢出率為82.2%，肝膽期低信號聯(lián)合“快進快出”對mHCC的檢出率為97.7%，肝膽期低信號聯(lián)合DWI高信號對mHCC的檢出率為100%（圖2）。

4.2 多中心經(jīng)驗 復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院開展的多中心臨床研究旨在建立mHCC篩查方案及術(shù)前診斷標準，前期研究結(jié)果顯示，Gd-EOB-DTPA增強MRI對mHCC的檢出率高達96.26%；而對于HCC術(shù)后新發(fā)≤10 mm的病灶，聯(lián)合至少2種次要征象（肝膽期低信號，T2WI稍高信號及擴散受限），診斷mHCC的敏感度為83.3%，特異度為87.7%[4]。

4.3 國外研究結(jié)果 mHCC的影像特征：①受分化程度高、直徑小等因素影響，部分mHCC的影像學表現(xiàn)不典型；②部分高分化HCC、早期HCC因動脈血流未充分建立、門靜脈血流未完全消失，可無“快進快出”表現(xiàn)；③mHCC“快進快出”的出現(xiàn)率為43%～77.8%[5]。

4.4 微小肝硬化結(jié)節(jié)的演變過程——mHCC的早期診斷不容忽視 具有典型HCC影像特征的疑似微小惡性結(jié)節(jié)，89.9%的微小結(jié)節(jié)將轉(zhuǎn)變?yōu)槊鞔_的HCC；57.7%的動脈期強化伴肝膽期低信號的微小肝硬化結(jié)節(jié)會演變?yōu)镠CC[6]。

4.5 mHCC的診斷標準探索與比較 ①基于動態(tài)增強MRI，“快進快出”診斷mHCC的敏感度僅為43%；動脈期強化+肝膽期低信號可將敏感度提升至66%；②對于富血供mHCC，肝膽期低信號的敏感度高達99%，但特異度僅為51.5%[7]；③對于復(fù)發(fā)性mHCC，肝膽期低信號、T2WI稍高信號、擴散受限至少滿足2項，敏感度及特異度分別為83.3%、87.7%[4]。

總之，早治療是應(yīng)對HCC的關(guān)鍵，而sHCC/mHCC的檢出和診斷是早治療的前提。Gd-EOB-DTPA增強MRI肝膽期對HCC微小病灶的檢出率非常高，肝膽期聯(lián)合DWI或“快進快出”強化模式有助于mHCC的診斷。