羅秀華

（廣東省中醫(yī)院<廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院>介入中心 廣東 廣州 510120）

隨著科技的發(fā)展，人工心臟永久起搏器迎來新的變革，傳統(tǒng)的起搏器通過電極導(dǎo)線向患者心臟傳送脈沖發(fā)生器產(chǎn)生的電脈沖，從而刺激心臟使其激動收縮，達(dá)到維持有效心搏或左右心室同步收縮的治療目的。傳統(tǒng)心臟起搏器植入術(shù)具有創(chuàng)傷小、植入簡單等優(yōu)勢，但該手術(shù)對無菌條件的要求相對較高，且具有一定的危險性，如術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，對患者預(yù)后造成影響[1-2]。無導(dǎo)線起搏器與傳統(tǒng)起搏器相比，融合了傳統(tǒng)的脈沖發(fā)生器、電極及導(dǎo)線三部分結(jié)構(gòu)，是一個獨(dú)立的發(fā)生器和電極系統(tǒng)[3-4]，將裝置以微縮金屬膠囊包裹，附加鎳鈦固定翼，可固定在心室，不需要經(jīng)靜脈的導(dǎo)線，更不需要制作囊袋[5],體積較傳統(tǒng)起搏器減少了93%,重量僅為1.75 g,平均壽命平均可達(dá)12 ～15 年[6],具有單腔起搏器的功能同時兼容1.5T 和3.0T 磁共振檢查，因此無導(dǎo)線起搏器植入患者可以進(jìn)行全身磁共振掃描[3]，在對比傳統(tǒng)起搏器的導(dǎo)線斷裂、囊袋血腫及感染等并發(fā)癥包也顯著減少[7]，近年來，無導(dǎo)線起搏器技術(shù)研發(fā)進(jìn)展迅速，諸多臨床研究證實了其有效性和安全性，已應(yīng)用于臨床，有效地減少了傳統(tǒng)起搏器相關(guān)并發(fā)癥。但目前無導(dǎo)線起搏器尚存在僅能單心室起搏、長期植入后取出經(jīng)驗不足、價格昂貴等問題。相信隨著無導(dǎo)線起搏技術(shù)的不斷提高，將真正進(jìn)入起搏“無線”時代。現(xiàn)將我科9 例經(jīng)導(dǎo)管無導(dǎo)線起搏器患者植入的手術(shù)護(hù)理配合方法總結(jié)報道如下。

1.臨床資料

回顧分析2020 年8 月—2021 年4 月我中心行無導(dǎo)線起搏器植入患者9 例，男6 例，女3 例，年齡60 ～89 歲。臨床表現(xiàn)及診斷：9 例患者均有頭暈乏力，房顫伴長RR間期3 例，竇性心動過緩3 例，陣發(fā)性房顫伴竇性停搏1 例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征1 例，房撲伴長RR 間期1 例。既往病史冠心病2 例，風(fēng)濕性心臟病1 例，人工瓣膜置換術(shù)后1 例，高血壓3 例，無既往史患者2 例。心臟彩超表現(xiàn)：5 例均有不同程度二、三尖瓣返流，2 例肺動脈高壓，1 例左心房及左心耳多發(fā)血栓形成，其中4 例外院轉(zhuǎn)入患者心臟彩超結(jié)果不詳?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

2.方法

2.1 介入術(shù)前

2.1.1 與病房護(hù)士交接 確認(rèn)患者及術(shù)前準(zhǔn)備；與醫(yī)生做好手術(shù)安全核查；行心理護(hù)理及介入術(shù)前宣教，評估患者心理狀態(tài)及對手術(shù)治療的認(rèn)知[8]，予患者簡單介紹手術(shù)路徑及過程，手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)如何配合，以減輕患者緊張焦慮的情緒[9]，查驗術(shù)前檢查檢驗結(jié)果，關(guān)注患者凝血功能情況，評估術(shù)區(qū)皮膚有無瘀斑，腫塊，術(shù)肢膚溫及動脈搏動情況，利于術(shù)后病情的觀察。建立左側(cè)上肢輸液通道，18 G 或更大的管腔留置針，并連接三通，保持靜脈通路暢通。

2.1.2儀器準(zhǔn)備 血管造影機(jī)，預(yù)登記患者影像信息、吸氧裝置1 套，負(fù)壓吸引裝置1 套、體外除顫儀1 部（連接除顫電極貼）、多功能心電監(jiān)護(hù)儀1 部、起搏器程控儀1 部、臨時起搏器及起搏導(dǎo)線1 套、呼吸機(jī)1 部、輸液工作站1 套等。

2.1.3 耗材準(zhǔn)備 心臟介入手術(shù)包1 個，6F 動脈鞘1 個，密閉輸液器3 副，三聯(lián)三通1 個，指環(huán)注射器1 個，16F 擴(kuò)張器/擴(kuò)張條1 個，Amplatz Super Stiff 導(dǎo)絲1 條或Cordis 超硬導(dǎo)絲1 條，260 cm 的0.35 泥鰍導(dǎo)絲或者美敦力J 頭導(dǎo)絲1 條，4FMPA 多功能造影導(dǎo)管1 條，23F 傳送鞘長鞘遞送系統(tǒng)1 套，無導(dǎo)線起搏器1 套，3-0帶針縫合線1 套。

2.1.4 急 救 耗 材 準(zhǔn) 備 6F 圈 套 抓 捕 器1 條，8.5FAgilis 可調(diào)彎鞘管1 套，心包穿刺引流用物：7F 深靜脈管1 套，引流袋1 個。

2.1.5 藥品準(zhǔn)備 備用注射用地塞米松防過敏；配置肝素鹽水行臺上沖洗鞘管及肝素化；造影劑用來做心室造影，協(xié)助確認(rèn)起搏器釋放位置；阿托品注射液，異丙腎上腺素注射液，多巴胺注射液用來急救術(shù)中出現(xiàn)心率慢，血壓低等血流動力學(xué)不穩(wěn)定；利多卡因注射液用來行局部麻醉；肝素鹽水500 mL 2 袋（每袋肝素加肝素500 u）用來沖洗導(dǎo)管，保持正壓。

2.1.6 其他用物 無菌有齒鑷、持針鉗各一把用來協(xié)助8 字縫合、剪刀或刀片1 把，彈力繃帶4 條用來包扎傷口，加壓袋2 個用來加壓保持傳送系統(tǒng)的密閉性。

2.2 介入術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1 患者準(zhǔn)備 患者平臥于血管造影床，囑患者保持平躺，不要翻身，以防墜床，對于年老及不配合者，給予約束或予藥物鎮(zhèn)靜；經(jīng)鼻導(dǎo)管給予低流量吸氧；持續(xù)心電，血氧飽和度監(jiān)護(hù)，手術(shù)過程中應(yīng)密切關(guān)注患者的生命體征，尤其是血壓的變化，無創(chuàng)血壓要求每5 min測量一次，如有動脈血壓則可觀察動脈壓，建議按照容量—血壓—每搏輸出量指數(shù)流程，管理術(shù)中血流動力學(xué)，血壓不應(yīng)低于患者的基礎(chǔ)血壓值。護(hù)士密切觀察生命體征，防止麻醉過淺出現(xiàn)躁動影響手術(shù)。如有異常及時通知醫(yī)生；粘貼除顫電極貼與體外除顫儀連接處于備用狀態(tài)；予術(shù)中保持靜脈通道通暢并予抗生素或者0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注；囑患者術(shù)中勿移動身體及打噴嚏，有不適時及時與醫(yī)護(hù)人員溝通，并做好心理護(hù)理。

2.2.2 開臺準(zhǔn)備及手術(shù)配合 手術(shù)臺全程用肝素鹽水沖洗耗材用物；協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行器材的排氣及沖洗尤其是大鞘管及輸送鞘；按心外科手術(shù)要求進(jìn)行皮膚消毒，協(xié)助醫(yī)生消毒雙側(cè)股靜脈等及鋪無菌手術(shù)單；予局部麻醉，改良Seldinger 技術(shù)穿刺右股靜脈，普通泥鰍導(dǎo)絲在透視下配合MPA1 造影導(dǎo)管進(jìn)入右心，交換Amplatz 超硬導(dǎo)絲安全到達(dá)右心，退出造影導(dǎo)管；16F、23F 的擴(kuò)張鞘逐級擴(kuò)張股靜脈后置入專用傳送鞘管，從外周靜脈推注肝素3 000 U，送入預(yù)裝可控彎遞送系統(tǒng)，1 副輸液器連接加壓肝素鹽水與傳送鞘管的沖洗口連接，以每秒2 ～3 滴的速度沖管；另一輸液器連接可控彎遞送系統(tǒng)與加壓肝素鹽水直接沖管。右前斜（RAO）30°透視下將遞送系統(tǒng)跨過三尖瓣，順時針旋轉(zhuǎn)并送至右心室間隔中下1/3 處。分別在左前斜35°～45°及RAO30°注射造影劑確認(rèn)遞送系統(tǒng)朝向間隔部并與心肌貼靠良好。肝素鹽水沖洗鞘管后解脫拴繩，進(jìn)行牽拉試驗[10]，起搏器至少有兩個鉤掛在心肌上，程控測試數(shù)值良好[11]，分離遞送系統(tǒng)和無導(dǎo)線起搏器，再次程控參數(shù)未見異常，理想的電學(xué)參數(shù)為：起搏閾值≤1.0/0.24 ms,起搏阻抗400 ～1 500 Ω，R 波振幅≥5 mV.沖洗遞送系統(tǒng)后從阻力稍大端剪短拴繩，在影像下緩慢回拉拴繩直到完全拉出傳遞系統(tǒng)；股靜脈穿刺點(diǎn)“8”字縫合，加壓包扎傷口，結(jié)束手術(shù)，平穩(wěn)過床，心電監(jiān)護(hù)及車床運(yùn)送回病房進(jìn)一步監(jiān)護(hù)。

2.2.3 術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)

（1）術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征神志及意識，及時識別迷走神經(jīng)反射[12]，心包填塞，過敏性休克等前期心電變化。其中迷走神經(jīng)屬于混合腦神經(jīng)，在腦神經(jīng)中是分布范圍最長、最廣的神經(jīng)，在人體中充當(dāng)著非常重要的作用，所以迷走神經(jīng)如果出現(xiàn)損傷，將會導(dǎo)致患者的身體眾多中系統(tǒng)失調(diào)，嚴(yán)重影響到患者的生命安全。迷走神經(jīng)反射在心臟介入手術(shù)中是一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，將會導(dǎo)致患者的心跳速度減慢、心臟血管突然擴(kuò)展等，從而導(dǎo)致患者心率、血壓發(fā)生下降，腦部缺氧，甚至還會致使患者休克、死亡。心臟介入手術(shù)并發(fā)血管迷走神經(jīng)反射將會導(dǎo)致患者的內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張，血壓下降，回心血量減少，同時過度激發(fā)迷走神經(jīng)/副交感神經(jīng)之后，將會引發(fā)心率減緩，對于患者的機(jī)體正常血壓循環(huán)造成嚴(yán)重的影響，如果患者得不到及時的治療，將會對患者的臟器、腦部等出現(xiàn)缺血、缺氧、功能衰竭等狀況。心包填塞臨床表現(xiàn)為：血壓突然下降，心率進(jìn)行性減慢，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，惡心嘔吐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志模糊或意識喪失，其發(fā)展迅速，而且容易與低血糖，造影劑過敏反應(yīng)等混淆，須密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況，記錄患者生命體征。而過敏性休克主要多見于造影劑嚴(yán)重過敏反應(yīng)。臨床急救中需要立即停止使用造影劑。迅速建立靜脈通道，給予地塞米松靜脈注射，異丙嗪肌內(nèi)注射，必要時給予腎上腺素。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道的分泌物。如有喉頭水腫，應(yīng)行氣管插管或切開。迅速準(zhǔn)確執(zhí)行各項醫(yī)囑，按醫(yī)囑用藥。對于口頭醫(yī)囑應(yīng)重復(fù)一遍 確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。在使用血管活性藥物時，應(yīng)根據(jù)血壓隨時調(diào)整輸注速度，防止藥液外滲。

（2）護(hù)士穿鉛防護(hù)服進(jìn)入手術(shù)間與醫(yī)生準(zhǔn)確地配合手術(shù)。傳遞材料時嚴(yán)格無菌操作，做到無接觸傳遞。

（3）術(shù)中并發(fā)癥觀察

①起搏器脫落：一旦發(fā)生起搏器脫落，立即用圈套抓捕器配合Agilis 鞘管抓捕，難以取出者必要時做好心外科手術(shù)準(zhǔn)備。

②惡性心律失常的觀察及處理：術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的心電圖變化，在遞送系統(tǒng)跨過三尖瓣環(huán)時，會發(fā)生頻發(fā)的室性早搏或短陣室性心動過速，誘發(fā)心室顫動，雙向波除顫器處于備用狀態(tài)，功率設(shè)置在150 J，隨時準(zhǔn)備復(fù)律。傳導(dǎo)阻滯的患者，預(yù)防性地在送入無導(dǎo)線起搏器傳送系統(tǒng)前植入臨時起搏器或者異丙腎上腺素泵入維持[13],以防止一過性的房室傳導(dǎo)阻滯。

③心包填塞觀察及處理：在植入無導(dǎo)線起搏器的過程中，可能會劃破心肌，造成心臟穿孔、心包填塞，出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，術(shù)中若患者出現(xiàn)煩躁，心率、血壓下降，意識喪失，甚至呼吸、心跳停止，立即配合進(jìn)行現(xiàn)場緊急搶救，將升壓藥、抗心律失常藥配好備用。準(zhǔn)備心包穿刺用物并配合醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺引流，必要時行外科手術(shù)準(zhǔn)備修補(bǔ)。

④術(shù)口滲血滲液：觀察術(shù)口的是否有腫脹，并觀察心電變化，注意早期失血的生命體征變化。

2.3 介入術(shù)后

與病房護(hù)士安全交接，尤其是骶尾部受壓皮膚的完整性；無導(dǎo)線起搏器需用到較大的傳送鞘，故容易出現(xiàn)股靜脈穿刺術(shù)口滲血、出血、腹膜后血腫等風(fēng)險，交接班重點(diǎn)觀察股靜脈術(shù)口有無滲血滲液及血腫，雙足背動脈搏動及膚溫顏色等情況，特別是患者主訴術(shù)側(cè)肢體疼痛或不適時，應(yīng)立即查看，一旦發(fā)現(xiàn)異常發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生，及時行血管超聲檢查。

起搏器植入術(shù)后觀察其感知效果，與病房護(hù)士交接起搏相關(guān)參數(shù)，包括頻率，阻抗及閾值等，并通過心電監(jiān)護(hù)觀察起搏標(biāo)記是否存在，起搏標(biāo)記后有無完整等QRS 波出現(xiàn)。

術(shù)中用藥交接及術(shù)后患者制動等事項，進(jìn)一步做好患者的心理護(hù)理及健康宣教，避免術(shù)口相關(guān)并發(fā)癥。

3.結(jié)果

9 例無導(dǎo)線起搏器介入手術(shù)順利完成，平均手術(shù)時間（49.22±1.22）min，無介入手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

4.小結(jié)

良好的無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)中護(hù)理能夠保證手術(shù)的安全完成，保障患者術(shù)中安全，經(jīng)驗值得應(yīng)用。無導(dǎo)線起搏器因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，今后會得到更加廣泛的應(yīng)用，無導(dǎo)線起搏器避免了導(dǎo)線及囊袋相關(guān)并發(fā)癥感染，術(shù)前還是否需要使用抗生素還有待進(jìn)一步研究。對無導(dǎo)線起搏器股靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥，如血腫、動靜脈瘺等也應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，患者穿刺前是否應(yīng)當(dāng)常規(guī)行血管超聲檢查或者在超聲引導(dǎo)下穿刺，減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。對于穿刺部位的血栓發(fā)生也需要高度重視，是否需要在術(shù)中及術(shù)后加強(qiáng)抗凝治療，術(shù)后盡早恢復(fù)下肢活動。術(shù)中應(yīng)用加壓的肝素鹽水滴注的速度及量尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過靜脈進(jìn)入體內(nèi)的液體精細(xì)化統(tǒng)計尚難以實現(xiàn)，如何做好術(shù)中的液體管理實踐也顯得尤為重要，尤其是面對高齡，心功能欠佳的患者。Micra 無導(dǎo)線起搏器具有與傳統(tǒng)的單腔心臟起搏器有著不完全相同的心室自動閾值管理功能[14]，因此區(qū)分起搏器特殊功能與起搏器功能障礙也需要護(hù)理進(jìn)一步學(xué)習(xí)，無導(dǎo)線起搏器相關(guān)的心律失常在現(xiàn)有的報道中尚未有明確報道，該起搏器僅適用于心室感知起搏的VVI 模式，對比傳統(tǒng)起搏器植入常見的心律失常常有競爭性室性心律失常、室房逆轉(zhuǎn)、心室起搏-反復(fù)搏動以及與起搏器相關(guān)的室性早搏，室性心動過速等還有待后續(xù)的觀察[15]，以上沒有規(guī)范及精細(xì)化的操作仍需要長期實踐及循證，也需要護(hù)理進(jìn)一步探討。