許 森

（北京急救中心通州急救中心站 北京 100031）

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及人們生活水平的提升，不良作息時(shí)間、生活與工作壓力、飲食結(jié)構(gòu)改變等因素導(dǎo)致威脅人類健康的疾病相繼出現(xiàn)，較典型的即為急性腦梗死。急性腦梗死屬于腦血供突然被中斷而引起的腦組織壞死，一般情況下是因供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化與血栓所致，使管腔狹窄與閉塞，出現(xiàn)局灶性急性腦供血不足而發(fā)病，中老年群體更易發(fā)病[1]，心臟病、高血壓、血脂異常、糖尿病與煙霧病等是該病的高危因素，且多在睡眠狀態(tài)或安靜狀態(tài)時(shí)發(fā)病，發(fā)病后的數(shù)小時(shí)內(nèi)或1 ～2 d 內(nèi)病情達(dá)高峰，患者出現(xiàn)眩暈、頭痛、半身不遂、耳鳴等癥狀，部分患者伴有吞咽障礙，口齒不清、惡心、嘔吐等癥狀，部分病情較危重的患者短時(shí)間內(nèi)即陷入昏迷狀態(tài)，有極高的致殘率與致死率。介入性血管內(nèi)溶栓是急性腦梗死治療的主要手段，而最終療效與治療時(shí)機(jī)存在密切關(guān)聯(lián)，而腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的最佳時(shí)機(jī)即發(fā)病后的超急性期[2]，也就是越早越好?；诖宋抑行膶⒃呵凹本扰c急診介入一體化模式應(yīng)用于急性腦梗死患者搶救治療中取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月—12 月，選擇北京急救中心通州急救中心站接診的急性腦梗死患者39 例納入對(duì)照組，其中男性20 例、女性19 例，年齡48 ～73 歲，平均年齡（59.2±0.4）歲，另在2020 年1 月—12 月該站接診的急性腦梗死患者里選取39例納入研究組，其中男性21例、女性18 例，年齡50 ～70 歲，平均年齡（60.2±0.4）歲?；颊呒凹覍倬橥猓⒆栽竻⑴c。兩組一般資料比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合急性腦梗死診斷滿足第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1995）[3]，行頭顱CT 或MRI 檢查并確診；②均無免疫性疾病、心腦血管疾病與腫瘤疾病史，發(fā)病前均無任何外科手術(shù)史，未服用過炎癥抑制性藥物、免疫抑制劑與激素類藥物等，在發(fā)病前的一個(gè)月內(nèi)均未服用過會(huì)影響血清Hcy、血清hs-CRP 指標(biāo)的藥物，患者或患者家屬均同意參與本次探究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神類疾病者；②家屬及患者不愿意參與研究者；③伴有其他腫瘤、心肝腎等臟器的嚴(yán)重合并癥者。

1.2 方法

研究組：實(shí)施院前急救與急診介入一體化模式。（1）院前急救。從接到急救電話開始則在2 min 內(nèi)出發(fā)趕至現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)和患者家屬保持通話并掌握患者實(shí)時(shí)情況，做好病情的核實(shí)，并指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)人員輔以最基本的搶救，醫(yī)護(hù)人員趕到救援現(xiàn)場(chǎng)后，初步評(píng)估患者病情，掌握患者具體情況且做好體格檢查，給予吸氧、分泌物清理以及靜脈通道建立等急救措施，把患者情況第一時(shí)間通知院內(nèi)急救小組，申請(qǐng)綠色通道，使醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)人員做好急診準(zhǔn)備，在將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院的過程中認(rèn)真查看患者生命體征情況，加強(qiáng)心電圖監(jiān)護(hù)；（2）急診介入一體化。把患者送至醫(yī)院后即刻啟動(dòng)綠色通道開展搶救，通過CT 檢查明確病患病情與具體情況，經(jīng)專門的平車把患者轉(zhuǎn)運(yùn)至搶救室并控制血壓低于180/100 mmHg，對(duì)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間以及血常規(guī)給予檢查，由本人或家屬簽署知情同意書，送入介入手術(shù)室開展顱內(nèi)血管造影術(shù)與介入性血栓內(nèi)溶栓治療，查看明確患者有無腦出血現(xiàn)象，給予溶栓治療之際對(duì)其實(shí)施CT檢查明確病情進(jìn)展情況，并經(jīng)seldinger 術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺成功后，分別引進(jìn)導(dǎo)引導(dǎo)絲、5F Headhunter 導(dǎo)管，且把導(dǎo)管依次超選入左右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈實(shí)施血管造影數(shù)字減影，了解血管閉塞位置與靶血管，經(jīng)導(dǎo)管腔送進(jìn)微導(dǎo)管，超選入靶血管，把溶栓藥物注射到管腔，再使用腦血管造影評(píng)價(jià)閉塞血管再通情況。治療結(jié)束24 h 后囑咐患者口服100 mg 阿司匹林腸溶片，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，并做好家屬情緒安撫，進(jìn)行疾病發(fā)病原因講解。

對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)院內(nèi)急救模式。當(dāng)患者被送入院后即刻協(xié)助其做好血常規(guī)與CT 等一系列檢查，并對(duì)患者生命體征與心電圖狀況展開嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，給予介入性血管內(nèi)溶栓等基礎(chǔ)性治療，加強(qiáng)患者意識(shí)情況的觀察。

同時(shí)，所有參與調(diào)查的人群均采集清晨空腹血，用促凝劑添加分離膠試管采血約4 mL，并離心分離血清，行Hcy、hs-CRP 檢測(cè)。其中血漿Hcy 測(cè)定：化學(xué)發(fā)光法。使用由雅培公司所生產(chǎn)的AXSYM 型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀與對(duì)應(yīng)的試劑盒完成檢測(cè)，并根據(jù)詳細(xì)說明書操作。血清hs-CRP 測(cè)定：免疫比濁法。檢測(cè)中用到的試劑均由伊利康生物技術(shù)有限公司提供，并根據(jù)詳細(xì)說明書操作。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者執(zhí)行不同搶救模式后的臨床療效、神經(jīng)功能、日常生活能力、患者及家屬對(duì)急救工作開展?jié)M意度、搶救處理治療前后血清Hcy、血清hs-CRP 水平等指標(biāo)進(jìn)行比較。臨床療效評(píng)定分作顯效、有效與無效三級(jí)，其中顯效：腦組織缺血缺氧等癥狀明顯改善；有效：腦組織缺血缺氧等癥狀有所改善；無效：腦組織缺血缺氧等癥狀無改善或死亡?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。日常生活能力依照Barthel 指數(shù)量表給予評(píng)定，包括大小便控制、進(jìn)食、穿衣、入廁等，滿分100 分，分值越高代表患者日常生活能力越強(qiáng)。神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）給予評(píng)定，總分42 分，其中21 ～42 分代表患者存在重度卒中；15 ～20 分代表患者存在中-重度卒中；5 ～15 分代表患者存在中度卒中；1 ～4 分代表患者存在輕度卒中/小卒中；0 ～1 分代表患者正?；蚪咏＃换颊呒凹覍賹?duì)急救工作開展?jié)M意度經(jīng)院內(nèi)自制滿意度調(diào)查表給予評(píng)定，主要包括醫(yī)護(hù)人員出車速度、專業(yè)搶救能力、途中轉(zhuǎn)運(yùn)情況以及服務(wù)態(tài)度等多方面，總分100 分，分值越高代表患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能缺損、日常生活能力、患者及家屬對(duì)急救工作開展?jié)M意度比較

研究組患者神經(jīng)功能缺損得分低于對(duì)照組，日常生活能力、患者及家屬對(duì)急救工作開展?jié)M意度得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損、日常生活能力、患者及家屬對(duì)急救工作開展?jié)M意度比較（ ± s，分）

表1 兩組神經(jīng)功能缺損、日常生活能力、患者及家屬對(duì)急救工作開展?jié)M意度比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 神經(jīng)功能缺損 日常生活能力 患者及家屬對(duì)急救工作開展?jié)M意度研究組 39 6.52±1.64 82.11±3.42 93.55±3.08對(duì)照組 39 14.51±2.38 70.15±2.67 74.62±4.17 t 17.2636 17.2144 22.8037 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血清Hcy、血清hs-CRP 水平比較

研究組患者的血漿Hcy、血清hs-CRP 水平通過一系列的搶救治療與處理后下降更顯著，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實(shí)施不同搶救模式的血清Hcy、血清hs-CRP水平對(duì)比（ ± s）

表2 兩組患者實(shí)施不同搶救模式的血清Hcy、血清hs-CRP水平對(duì)比（ ± s）

組別 例數(shù) 血漿Hcy/（μmol?L-1） 血清hs-CRP/（mg?L-1）研究組 急救前 39 20.9±9.1 3.5±0.8急救后 14.1±1.8 1.9±0.7 t 4.5779 9.3997 P＜0.05 ＜0.05對(duì)照組 急救前 39 20.7±9.0 3.5±0.7急救后 18.5±0.9 2.8±0.6 t 1.5190 4.7416 P＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者實(shí)施不同急救模式后的臨床療效比較

搶救治療后，研究組患者總有效率為97.43%，高于對(duì)照組的84.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]

3.討論

腦梗死是一種非常常見的腦血管疾病，多見于40 ～60 歲中老年群體，有著非常高的病死率和致殘率，大多數(shù)患者會(huì)在睡眠狀態(tài)或處于安靜狀態(tài)下突然發(fā)病，發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1 ～2 d 時(shí)病情進(jìn)展成高峰，患者伴有頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂等一系列現(xiàn)象[4]，部分患者存在口齒不清、吞咽障礙，嘔吐與惡心等情況，若病情稍嚴(yán)重會(huì)在較短時(shí)間里陷入昏迷狀態(tài)，已成為了威脅人類生命安全的主要疾病之一，且在醫(yī)學(xué)界引起高度重視。近年來，伴隨著腦梗死發(fā)病率的持續(xù)升高[5]，住院接受治療的腦梗死患者的數(shù)量也不斷增加，但因該疾病是在毫無征兆的情況下突然發(fā)病且病情進(jìn)展相當(dāng)快[6]，腦動(dòng)脈閉塞后半暗區(qū)與閉塞區(qū)并非處于靜止?fàn)顟B(tài)[7]，而是處于持續(xù)變化進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，故而就需要在最短的時(shí)間內(nèi)給予相應(yīng)的搶救治療來避免半暗區(qū)進(jìn)展，溶栓治療則是保證血管再通的唯一舉措[8]，所以家屬在撥打120 后急救人員需第一時(shí)間抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)給予最基本的搶救處理，再及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，并通過一定的干預(yù)措施來確保到院后可快速做好相關(guān)檢查，確保患者能夠在發(fā)病后最佳時(shí)間窗內(nèi)接受醫(yī)師的診斷并實(shí)施相應(yīng)的搶救治療措施，實(shí)現(xiàn)血管再通。故而在此次研究中我們對(duì)19 例急性腦梗死患者實(shí)施院前急救與急診介入一體化模式進(jìn)行搶救治療后神經(jīng)功能情況評(píng)估結(jié)果為（6.52±1.64）分，日常生活能力評(píng)估結(jié)果為（82.11±3.42）分，患者及家屬對(duì)急救工作開展?jié)M意度結(jié)果為（93.55±3.08）分，治療總有效率高達(dá)97.43%，但僅實(shí)施常規(guī)院內(nèi)急救模式的患者搶救治療后神經(jīng)功能情況評(píng)估結(jié)果為（14.51±2.38）分，日常生活能力評(píng)估結(jié)果為（70.15±2.67）分，治療總有效率僅84.61%，患者及家屬對(duì)急救工作開展?jié)M意度結(jié)果為（74.62±4.17）分，這充分凸顯出了院前急救與急診介入一體化模式在臨床的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

同時(shí)，Hcy 為含硫氨基酸，屬于蛋氨酸代謝里的中間產(chǎn)物之一，在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化應(yīng)有特定的酶與輔助因子參與。而人體則主要依靠?jī)煞N途徑來進(jìn)行體內(nèi)Hcy 代謝調(diào)節(jié)，一種通過甲基轉(zhuǎn)換功能變成蛋氨酸，整個(gè)過程需要FA 與VitB12以及亞甲基四氫葉酸還原酶（N5N10-methylene tetrahyd rofolate reductase MTHFR）參與；另一種則依靠轉(zhuǎn)硫功能轉(zhuǎn)變?yōu)殡琢螂?，整個(gè)過程需要5-硫酸吡哆醇（VitB6）與胱硫脒β-合成酶（cystathionine-β-synthase,CβS）參與[7]。急性腦梗死患者Hcy 水平升高的病理機(jī)制為Hcy 產(chǎn)生的一系列超氧化物與過氧化物對(duì)人體血管中皮細(xì)胞帶來?yè)p傷，還會(huì)影響凝血功能，促血栓形成。同時(shí)Hcy 活化會(huì)讓血小板聚集，加快低密度脂蛋白氧化速度，促泡沫細(xì)胞形成，讓血小板快速黏附與集聚，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化與梗死，最終引發(fā)腦梗死[8]。而高Hcy血癥則會(huì)刺激血管平滑肌細(xì)胞增生，并破壞機(jī)體內(nèi)凝血與纖溶間平衡性，直接影響到患者脂質(zhì)增生，破壞掉患者機(jī)體凝血與纖溶間平衡性，不利于患者脂質(zhì)代謝，讓機(jī)體始終處在血栓前狀態(tài)，引起高血管病。

CRP 為炎性細(xì)胞因子（IL-6、IL-1、TNF-α）對(duì)人體肝臟與上皮細(xì)胞帶來刺激后出現(xiàn)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，為五個(gè)相同亞單位與共價(jià)鍵彼此結(jié)合為環(huán)狀五聚體。通常情況下，正常人血液內(nèi)CRP 含量相當(dāng)?shù)停贿^在出現(xiàn)了血管損傷、感染、物理?yè)p傷等病癥時(shí)，CRP 水平則開始持續(xù)上升。CRP 可促細(xì)胞黏附與吞噬細(xì)胞反應(yīng)，并溶解靶細(xì)胞；同時(shí)，CRP 會(huì)直接作用在細(xì)胞與單核細(xì)胞表層受體中，使得淋巴細(xì)胞活化并增生；CRP 作用到動(dòng)脈內(nèi)膜，增強(qiáng)了血管通透性，讓內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)相當(dāng)高水平的纖維酶原抑制劑，使得動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，出現(xiàn)血栓。由此可見，CRP 會(huì)通過不同途徑參與到急性腦梗死的發(fā)生過程中，因此本文中我們對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行相應(yīng)的院前急救與急診介入一體化治療，發(fā)現(xiàn)搶救治療前血漿Hcy、血清hs-CRP 水平值均較高，而治療后卻得到了明顯下降，由此可見及時(shí)有效的搶救治療利于這兩種指標(biāo)值的有效控制。故而我們建議急性腦梗死患者在搶救治療過程中可進(jìn)一步推廣實(shí)施院前急救與急診介入一體化模式，促其在挽救患者性命中發(fā)揮積極作用。

綜上所述，院前急救與急診介入一體化模式在急性腦梗死的搶救治療中效果顯著，值得臨床應(yīng)用。