魏武杰，晏 菲，馬燕凌（通信作者）

（湖北省第三人民醫(yī)院腫瘤科 湖北 武漢 430030）

乳腺癌是女性高發(fā)的惡性腫瘤，是導(dǎo)致女性死亡的常見病因之一。同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌是一種特殊類型，指兩側(cè)乳房同時(shí)獨(dú)立發(fā)生原發(fā)性乳腺癌，臨床發(fā)病率明顯低于單側(cè)乳腺癌[1]。臨床根據(jù)兩側(cè)乳腺癌發(fā)生時(shí)間不同分為同時(shí)性和異時(shí)性兩種類型，一般將兩側(cè)乳腺癌發(fā)病時(shí)間在6 個(gè)月以內(nèi)的稱之為同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌[2]。目前，臨床對同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌的研究資料較少，治療方案也存在較大爭議。本文分析同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌的臨床病理學(xué)特征及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2018 年1 月在我院治療的78 例同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌患者的臨床資料，年齡24 ～79 歲，中位年齡51.3 歲，第一癌中位直徑2.4 cm，第二癌中位直徑1.5 cm，有乳腺癌家族史9 例（11.54%）。所有患者均CT、病理學(xué)、組織學(xué)檢查等確診為同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌，雙側(cè)乳癌發(fā)病間隔≤6 個(gè)月，第一癌為腫瘤體積較大的一側(cè)乳腺癌，另一側(cè)為第二癌；臨床分期依據(jù)國際TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均統(tǒng)計(jì)一般資料，包括年齡、乳腺癌家族史、腫瘤直徑、手術(shù)方式、腋窩淋巴結(jié)處理方式等；獲得腫瘤病理組織，行病理及組織學(xué)檢查，分析組織學(xué)類型、組織學(xué)分級、TNM 分期、雌激素受體（estrogen receptor,ER）、孕激素受體（progesterone receptor, PR）、原癌基因人類表皮生長因子受體2（protooncogene human epidermal growth factor receptor 2, HER2）表達(dá)等[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

一般資料、病理學(xué)及免疫組織化學(xué)指標(biāo)，包括原灶手術(shù)方式、腋窩手術(shù)方式、病理類型、TNM 分期、組織學(xué)分級、ER、PR、HER2；隨訪3 ～5 年，進(jìn)行總生存的單因素、多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，預(yù)后因素分析采用Cox 單因素和多因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者一般資料、病理學(xué)及免疫組織化學(xué)特點(diǎn)分析，見表1。

表1 所有患者一般資料、病理學(xué)及免疫組織化學(xué)特點(diǎn)分析[n（%）]

2.2 總生存率的單因素分析

隨訪3 ～5 年，平均生存期40.4 個(gè)月，生存72 例（92.31%）、病死6 例（7.69%），局部復(fù)發(fā)4 例，區(qū)域復(fù)發(fā)1 例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9 例（肺轉(zhuǎn)移5 例，骨轉(zhuǎn)移3 例，肝轉(zhuǎn)移1 例）。雙側(cè)乳腺的T 分期、N 分期及TNM 分期是影響總生存的單因素，具有預(yù)測價(jià)值（P＜0.05），見表2。

表2 總生存率的單因素分析

表2（續(xù)）

2.3 總生存率的多因素分析

TNM 是第一癌、第二癌預(yù)后的高危因素（P＜0.05），見表3。

表3 總生存的多因素分析

3.討論

雙側(cè)乳腺癌是一種特殊表現(xiàn)類型，廣義上包括雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌及雙側(cè)轉(zhuǎn)移性乳腺癌，一般所謂的雙側(cè)乳腺癌是指雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌，它又分為同時(shí)性雙側(cè)癌，即兩側(cè)乳腺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)間間隔在6 個(gè)月以內(nèi)；延遲性雙側(cè)癌，即兩側(cè)乳腺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)間間隔在7 ～2 個(gè)月以內(nèi)；異時(shí)性雙側(cè)癌，即在第一側(cè)乳腺癌治療年以后發(fā)生的對側(cè)原發(fā)性乳腺癌。兩個(gè)原發(fā)性癌患病的時(shí)間間隔的計(jì)算是從首發(fā)側(cè)癌的治療日期至第二原發(fā)癌的診斷日期。目前通常把延遲性癌歸為異時(shí)性雙側(cè)癌.乳腺癌的生長速度一般較慢，但又有快有慢，在妊娠期或哺乳期生長就較迅速。腫塊也有大有小，愈小則轉(zhuǎn)移的機(jī)會也愈少，而治愈的機(jī)會則越多。乳腺癌是一種危害非常大的腫瘤病，如果不及時(shí)治療控制很有可能會出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。近年來，同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌在臨床的發(fā)病率逐年升高，引起了臨床高度重視。本病中位發(fā)病年齡在51.3 歲，與年齡有明顯關(guān)聯(lián)，絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的發(fā)病率相當(dāng)，但絕經(jīng)后可明顯降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，一般認(rèn)為絕經(jīng)是雙乳癌發(fā)病的保護(hù)性因素[4]。有乳腺癌家族史9 例（11.54%），一般認(rèn)為家族遺傳史以及患者個(gè)體激素水平的相互作用，是發(fā)病的重要原因[5]。研究顯示，患者個(gè)體的基因不穩(wěn)定、環(huán)境污染、外部化學(xué)物質(zhì)等共同作用導(dǎo)致了本病的發(fā)生[6]。

第一癌一般通過臨床觸診發(fā)現(xiàn)，行鉬靶或超聲檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)第二癌。手術(shù)是治療同時(shí)性雙乳癌的主要方法，但手術(shù)方式的選擇存在較大爭議[7]。本研究中，乳腺改良根治術(shù)的比例最高，其次為保乳手術(shù)，乳腺單純切除術(shù)的比例較低，術(shù)后病理顯示，TNM 分期以Ⅰ～Ⅱ期為主，分化程度以中分化最多。對于腫瘤分期較早、免疫組化指標(biāo)提示預(yù)后較好的患者，仍可行保乳術(shù)或乳腺單純切除術(shù)[8]。腋窩淋巴結(jié)的處理是乳腺癌手術(shù)的重點(diǎn)之一，腋窩淋巴結(jié)清掃是主要方法，第一癌腋窩淋巴結(jié)清掃中位數(shù)16 個(gè)，第二癌腋窩淋巴結(jié)清掃中位數(shù)為12 個(gè)，但腋窩淋巴結(jié)陽性率較低，臨床建議對腋窩淋巴結(jié)陰性者先行前哨淋巴結(jié)活檢[9-10]。

病理類型中，浸潤性導(dǎo)管癌占絕大多數(shù)，而其他病理類型較少。研究顯示，盡管同時(shí)性雙乳癌中浸潤性導(dǎo)管癌占比較大，但浸潤性小葉癌的比例有所提高，提示第一癌為小葉癌是發(fā)生第二癌的危險(xiǎn)因素[11-12]。第一癌和第二癌在ER、PR 陽性率以及HER2 陰性率上比例相當(dāng)，提示受體并非預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第一癌和第二癌的ER、PR 陽性率較高，而HER2 陰性率較高，說明同時(shí)性雙乳癌的預(yù)后較好[13]。總生存的單因素分析顯示，雙側(cè)乳腺的T 分期、N 分期及TNM 分期是影響總生存的單因素，具有預(yù)測價(jià)值（P＜0.05）；而總生存的多因素分析顯示，TNM 是第一癌、第二癌預(yù)后的高危因素（P＜0.05）。進(jìn)一步說明TNM 分期是影響同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌預(yù)后的關(guān)鍵因素，TNM 分期越早，預(yù)后越好，整體生存率較高[14-15]。而ER、PR 陽性率對同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌預(yù)后的影響較小，并不是主要的危險(xiǎn)因素。但患者體內(nèi)的ER、PR 陽性激素受體含量較高，可能與腫瘤侵襲性存在一定關(guān)聯(lián)，提示同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌的預(yù)后較好[16-17]。對于同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌的治療與單側(cè)乳腺癌基本一致，均應(yīng)在早期進(jìn)行手術(shù)根治，術(shù)后視情況輔助放化療治療，一般第一癌的分期相對偏高，也是導(dǎo)致術(shù)后開展化療的主要原因，有助于延長患者的無病生存期以及總生存期[18]。

綜上所述，同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌的臨床病理學(xué)特征以浸潤性導(dǎo)管癌、中分化、TNM Ⅰ～Ⅱ期為主，ER、PR 陽性率較高，HER2 陰性率較高，本病的總體發(fā)病率較低，預(yù)后與TNM 分期密切相關(guān)，早期診斷TNM 分期并進(jìn)行針對性治療能有效改善預(yù)后，提高3 年和5 年生存率，總體來說同時(shí)性雙側(cè)乳腺癌的預(yù)后較好。