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逆行輸尿管鏡手術(shù)感染性并發(fā)癥的預(yù)防及策略

2022-11-16 02:58楊逸銘張劍鋒關(guān)登海柳建軍
關(guān)鍵詞:腎盂泌尿系感染性

楊逸銘 張劍鋒 關(guān)登海 柳建軍

1廣東醫(yī)科大學(xué),湛江 524001;2廣東醫(yī)科大學(xué)附屬陽江市人民醫(yī)院泌尿外三科,陽江 529500;3廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院尿外科,湛江 524001

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一。曾國華等[1]的一項大規(guī)模流行病調(diào)查結(jié)果顯示,我國成年人泌尿系結(jié)石平均發(fā)病率為6%。近年來,各國泌尿系結(jié)石的患病率都呈上升趨勢[2]。目前逆行輸尿管鏡手術(shù)是泌尿系結(jié)石主要的手術(shù)治療方式[3]。泌尿系結(jié)石手術(shù)包括逆行輸尿管鏡碎石術(shù)、沖擊波碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。盡管逆行輸尿管鏡手術(shù)一般來說是安全的,但其重要和潛在的并發(fā)癥包括尿路感染和尿源性膿毒血癥。術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥對患者以及醫(yī)療保健系統(tǒng)是一個巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。在逆行輸尿管鏡手術(shù)后減少術(shù)后感染是節(jié)省成本減少住院周期的一個重要的潛在途徑。本綜述旨在總結(jié)逆行輸尿管鏡手術(shù)的感染性并發(fā)癥的相關(guān)因素,包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護理以及提供最新的臨床預(yù)防或策略。

細菌與結(jié)石關(guān)系

泌尿系感染與泌尿系結(jié)石相互影響,既是病因也是并發(fā)癥。產(chǎn)生脲酶的細菌感染繼發(fā)的腎結(jié)石通常被稱為感染性結(jié)石,常見的病原體包括變形桿菌、克雷伯氏菌。感染性結(jié)石由于尿素酶將尿素分解成為氨和CO2形成的,氨(以及后來的銨)濃度的增加創(chuàng)造了有利于結(jié)石形成的局部堿性環(huán)境,CO2濃度的增加導(dǎo)致CO2向碳酸鹽的轉(zhuǎn)化,進而形成碳酸鹽磷灰石[4]。但值得注意的是,感染性結(jié)石可以是多種微生物,同時也可含有非脲酶產(chǎn)生菌[5]。感染性結(jié)石更容易發(fā)生在留置導(dǎo)管及雙J管、神經(jīng)源性膀胱或其他可能導(dǎo)致尿路微生物定植的內(nèi)科合并癥的患者中。另外,與感染性結(jié)石不同的是被感染結(jié)石,其形成和生長不是由產(chǎn)生脲酶的細菌感染形成的。比如,泌尿系結(jié)石可能是尿液中成石物質(zhì)過飽和代謝形成的(如高鈣尿、草酸尿),隨后成為尿路細菌繁殖灶[6]。另一個機制可能是尿路細菌本身作為一塊微小結(jié)石病灶和宿主代謝異常推動結(jié)石增大,被感染性結(jié)石比感染性結(jié)石更容易表現(xiàn)出結(jié)石培養(yǎng)細菌和尿培養(yǎng)細菌之間的不一致[4]。泌尿系結(jié)石中不管感染性結(jié)石還是非感染性結(jié)石,其內(nèi)均存在較高水平的內(nèi)毒素。但感染性結(jié)石內(nèi)毒素含量更高,結(jié)石越大內(nèi)毒素含量越高,所以感染性結(jié)石和/或結(jié)石較大時術(shù)后更容易發(fā)生尿源性膿毒血癥[7]。由于抗生素不能穿透結(jié)石的基質(zhì),在無菌條件下收集結(jié)石碎片進行結(jié)石培養(yǎng)能更好地預(yù)測嚴(yán)重的術(shù)后感染并發(fā)癥,能指導(dǎo)術(shù)后尿源性膿毒血癥抗菌藥物使用。

手術(shù)前的評估

患者術(shù)前檢查應(yīng)包括全面的病史和體格檢查、基本的術(shù)前血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、前降鈣素等。此外,泌尿結(jié)石患者應(yīng)進行尿液分析以及尿液培養(yǎng)。雖然尿中亞硝酸鹽陽性對細菌的存在是特異性的,但許多尿病原體并不產(chǎn)生硝酸鹽,如腸球菌、真菌。術(shù)前尿培養(yǎng)是全身炎癥反應(yīng)綜合征后感染并發(fā)癥的重要預(yù)測因素[8]。Blackmur等[9]報道了手術(shù)前中段樣本尿陽性與尿膿毒癥發(fā)生率之間的顯著關(guān)系,盡管使用了抗生素預(yù)防。有些患者術(shù)前存在嚴(yán)重泌尿系感染,在外院不規(guī)范使用抗生素后降低尿中致病菌濃度入院尿培養(yǎng)出現(xiàn)陰性結(jié)果;使得術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥使用敏感抗生素失去依據(jù)。但對于尿液培養(yǎng)陽性,特別伴有泌尿系癥狀患者,在逆行輸尿管手術(shù)前必須要控制好感染。否則術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥并發(fā)癥概率大大提高。尤其是尿液培養(yǎng)出多重耐藥菌、真菌患者。真菌尿最常見于念珠菌屬,被稱為念珠菌屬[10]。尿液培養(yǎng)通常用于診斷真菌感染。此類患者多數(shù)由于長期使用抗生素治療出現(xiàn)了全身炎癥反應(yīng)綜合征后的真菌感染。

在泌尿外科操作中,經(jīng)常留置尿路引流管達到治療效果。有些患者術(shù)前已經(jīng)留置膀胱導(dǎo)管、輸尿管支架和經(jīng)皮腎造瘺管等。泌尿生殖系統(tǒng)中存在異物基本上為微生物定植和形成生物膜提供了一個支架,充當(dāng)感染的巢穴;特別在全身炎癥反應(yīng)綜合征期間操作帶有生物膜的異物可能會在整個泌尿生殖道中擴散細菌[11]。全身炎癥反應(yīng)綜合征后發(fā)生感染性并發(fā)癥的風(fēng)險因素已被廣泛研究,從腹部+盆腔CT尿路成像(CTU)檢查中觀察腎積液CT值為正數(shù)或者結(jié)石密度不均以及腹平片提示毛玻璃樣結(jié)石都可以預(yù)判泌尿系存在感染。另外確定了幾個高危人群。這些危險因素還包括女性、糖尿病、腎臟異常、缺血性心臟病、高齡、復(fù)發(fā)性尿路感染史、免疫抑制等是增加術(shù)后感染并發(fā)癥風(fēng)險的其他因素。女性因尿道越短以及越靠近會陰和直腸感染細菌,術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的風(fēng)險就越高。Sun等[12]報道糖尿病患者行逆行性輸尿管鏡術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的最具臨床相關(guān)性的術(shù)前危險因素之一。糖尿病患者由于機體免疫力低下、起病隱匿、易反復(fù),特別是血糖控制不佳者。文獻報道基于快速康復(fù)外科(FTS)理念圍術(shù)期護理能有效降低逆行輸尿管鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的發(fā)生及達到術(shù)后快速康復(fù)療效[13]。

術(shù)中注意事項

目前有專家共識建議,接受逆行輸尿管鏡手術(shù)的患者進行革蘭氏陰性桿菌和腸球菌的抗生素預(yù)防[14]。也有專家認為減少經(jīng)驗性抗生素治療的使用,既可以限制耐藥性的擴散,也可以降低膿毒癥的發(fā)病率[15]。在逆行輸尿管鏡手術(shù)期間維持較低的沖洗壓力是減少感染并發(fā)癥的關(guān)鍵。集合系統(tǒng)中的壓力升高會損害腎濾過,甚至導(dǎo)致集合系統(tǒng)中的逆流,稱為“腎盂靜脈回流”,導(dǎo)致尿液和腎靜脈血的交流[16]。腎盂壓力過高造成腎內(nèi)逆流從而將尿液細菌產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)從泌尿道進入體循環(huán)。術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥與腎盂高壓持續(xù)的時間長短、腎盂壓力大小相關(guān)。維持低腎盂內(nèi)壓是降低術(shù)后感染并發(fā)癥風(fēng)險的常用方法。輸尿管通道鞘通過聚合系統(tǒng)形成體內(nèi)外循環(huán)降低灌溉壓力。該渠道允許灌溉流出并與大氣壓力平衡。有研究發(fā)現(xiàn)輸尿管通道鞘可將腎盂內(nèi)壓力降低高達75%,并且大直徑輸尿管通道鞘可在手術(shù)期間將壓力維持在回流閾值以下;腎盂內(nèi)壓力與輸尿管通道鞘呈負相關(guān),與輸尿管鏡大小呈正相關(guān)[17]。碩通鏡是我國自主研發(fā)組合鏡,是使用輸尿管通道鞘與輸尿管鏡組合負壓吸引極大限度控制腎盂內(nèi)壓,也使手術(shù)視野清晰[18]。腎盂持續(xù)高壓還與結(jié)石大小、手術(shù)時間過長、手術(shù)方式選擇不當(dāng)?shù)仍蛴嘘P(guān)[19]。術(shù)中保持低灌溉壓力的另一種方法是使用重力灌溉。Farag等[20]的一項回顧性研究表明逆行輸尿管鏡手術(shù)期間使用固定加壓袋重力沖洗比手注射器沖洗術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥較少。但是使用重力灌溉存在問題是當(dāng)袋排空和收集系統(tǒng)充滿時,壓力會降低從而無法保持恒定流量。同時還有多種方法可以保證足夠的流速,比如自動泵、手動注射器和腳踏控制裝置,這些裝置尋求在較低壓力下以恒定流速提供流量。在術(shù)中靜脈注射呋塞米等利尿劑有助于防止腎盂靜脈回流,因為在手術(shù)過程中增加尿量并改善流出。作為術(shù)中管理的最后一點,在進行逆行輸尿管鏡手術(shù)時,與麻醉團隊保持開放的溝通渠道非常重要。麻醉師發(fā)現(xiàn)即將發(fā)生的尿源性膿毒癥的生理體征,應(yīng)立即終止手術(shù)。如果術(shù)中懷疑可能發(fā)生感染性并發(fā)癥或患者處于高危狀態(tài),應(yīng)強烈考慮放置Foley導(dǎo)管和輸尿管支架管,以最大限度地進行尿路減壓。

手術(shù)后評估及治療

即使采用最佳的術(shù)前和術(shù)中策略,但一些患者在逆行輸尿管鏡手術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥也是不可避免的,早期識別和治療對于降低病死率至關(guān)重要[21]。評估患者具有高危因素應(yīng)進行尿源性膿毒血癥早期指標(biāo)的監(jiān)測,有效早期干預(yù)大大地減少患者住院時間以及經(jīng)濟負擔(dān)[22]。但由于尿源性膿毒血癥初期癥狀不明顯、病情進展快、病情兇險。所以早期的診斷治療對患者生命的挽回意義重大,是泌尿外科臨床醫(yī)生重中之重。術(shù)后注意觀察患者的血壓、呼吸頻率、脈搏、肢體溫度以及神志變化。另外,臨床中常用早期感染指標(biāo)有降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞計數(shù)、血小板、纖維蛋白原、D-二聚體、白細胞介素6等炎性指標(biāo)[23]。近幾年,有學(xué)者提出血單核細胞計數(shù)的下降與尿源性膿毒血癥的發(fā)生具有密切關(guān)系,早期血單核細胞計數(shù)的下降對于早期尿源性膿毒血癥的診斷有較大價值[24]。在逆行輸尿管鏡手術(shù)情況下,炎癥反應(yīng)可通過結(jié)石碎裂引起的內(nèi)毒素釋放或細菌釋放經(jīng)過損傷黏膜以及腎集合系統(tǒng)返流入血。細菌及其表面分子作為病原體相關(guān)分子模式(PAMP)結(jié)合先天免疫系統(tǒng)表面的受體,這刺激了局部免疫反應(yīng)以及各種炎癥介質(zhì)的轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)[25]。綜合上述相關(guān)檢查及體征,如果高度懷疑即將發(fā)生尿膿毒癥,應(yīng)進行尿液和血液培養(yǎng),并應(yīng)立即合理地使用抗生素治療并及早充分的液體復(fù)蘇和小劑量激素治療是提高患者生存率的重要方法[26]。雖然以培養(yǎng)為導(dǎo)向的治療是最理想的,但是不應(yīng)因培養(yǎng)結(jié)果而延遲使用抗生素。術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的另一個重要感染源是真菌,作為一般規(guī)則,鑒于真菌敗血癥的發(fā)病率和病死率,在早期臨床懷疑的情況下或已知有高危因素且無其他發(fā)熱原因的危重患者,應(yīng)強烈考慮開始抗真菌治療[27]。

術(shù)后護理

逆行輸尿管鏡手術(shù)后經(jīng)常留置引流管,主要有尿管、雙J管、腎造瘺管等。這些引流管在術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥中發(fā)揮不可代替的作用[7]。有學(xué)者認單純輸尿管中下段結(jié)石行逆行輸尿管鏡碎石手術(shù)不必留置雙J管[28]。但術(shù)后留置引流管期間,醫(yī)生應(yīng)囑患者多喝水并觀察尿管、腎造瘺管的顏色和尿量等,最重要的是保證其通暢。但是腎造瘺、尿管打折或者因固定不佳等原因造成其脫落或者堵塞,導(dǎo)致尿液引流不暢,除出現(xiàn)腰痛、排尿困難等癥狀外,甚至可能發(fā)生尿源性膿毒血癥。目前在手術(shù)后倡導(dǎo)快速康復(fù),其中術(shù)后充分評估是及早拔除引流管的重要因素。引流管是一把雙刃劍,長時間留置容易引發(fā)異物頑固性泌尿系感染。拔除引流管的順序非常重要,對于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者,一般拔除前應(yīng)夾閉腎造瘺管,確保輸尿管通暢后方可拔除;在床邊B超評估膀胱及提前停用作用于膀胱頸藥物后,再拔除尿管可減少拔尿管后出現(xiàn)的排尿困難或者尿失禁。如果術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿血癥休克,早期護理應(yīng)及早升級到重癥監(jiān)護病房[29]。如果臨床條件需要,患者應(yīng)接受適當(dāng)?shù)难鲃恿W(xué)和呼吸支持。如有可能,應(yīng)清除不必要的引流管以排除感染病灶。

結(jié) 論

逆行輸尿管鏡手術(shù)仍然是泌尿科醫(yī)生有效治療泌尿系結(jié)石的最重要手段。雖然術(shù)后不良事件很少見,但尿源性膿毒血癥并發(fā)癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,處理不當(dāng)會危及生命嚴(yán)重后果。近些年來逐漸受到泌尿外科醫(yī)師的重視,必須了解哪些患者存在感染性并發(fā)癥的高危風(fēng)險,以及可以采取哪些措施來盡量減少此類并發(fā)癥,比如術(shù)前抗生素預(yù)防、早期干預(yù)、術(shù)中有效降低腎盂內(nèi)壓力、控制手術(shù)時間、結(jié)石培養(yǎng)細菌等,此外,對于尿源性膿毒血發(fā)生早期應(yīng)該關(guān)注哪些指標(biāo)及如何去治療。對于術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥患者,應(yīng)予最有效治療以減少住院時間以及降低病死率。

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