劉宇 徐健瑩 鄧麗麗 關麗娟 李鑒基 林靜霞 吳巧媚 楊麗明

1廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院內五科，廣州 510370；2廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院護理部，廣州 510370；3廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院外五外六科，廣州510370

新型冠狀病毒肺炎自2019年年末爆發(fā)以來已蔓延全球造成大流行，與此同時，病毒不斷進化變異，產生多種變異株。2021年5月21日以來廣州荔灣區(qū)陸續(xù)確診同屬一感染鏈條的多名感染者，經過檢測均認為是具有傳播力強、感染潛伏期短、致病性強、發(fā)病進程快等特點［1］的Delta新型冠狀病毒變異株。廣州市新型冠狀病毒肺炎疫情防控指揮部同步調整防控分類分級，至6月3日調整荔灣區(qū)局部區(qū)域實施封閉封控管理及交通管控。

為妥善解決封閉封控區(qū)域群眾就醫(yī)問題，廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院芳村醫(yī)院作為區(qū)內綜合性三甲醫(yī)院，被荔灣區(qū)衛(wèi)生健康局指定為定點醫(yī)院，承接封閉封控區(qū)域內醫(yī)療任務，采取了“發(fā)熱門診-過渡病區(qū)-非隔離?？撇^(qū)”三步走的收治模式，既解決了封閉封控區(qū)內的救治難題，同時大大降低了非隔離?？撇^(qū)的醫(yī)患感染新型冠狀病毒肺炎的風險。截至7月9日，共收治患者237例，所有患者均以最快的速度進行篩查救治并轉?？圃\治，現總結本過渡病區(qū)改建與護理管理經驗，以供同行參考。

過渡病區(qū)管理難點

封閉封控期間，區(qū)域內4個街道范圍為中高風險地區(qū)，全面實施交通管制，各種物資緊張，過渡病區(qū)的改建與管理面臨諸多挑戰(zhàn)。

1、收治難點多

（1）危重患者多，過渡病區(qū)收治患者危重占比達75.1%，病情危重多變；（2）患者周轉快，過渡病區(qū)留觀平均天數為2.715 d，基本排除新型冠狀病毒肺炎便可轉出過渡病區(qū)；（3）?？茖傩远啵^渡病區(qū)收治涵蓋呼吸、心血管、腎病、神經內科、神經外科、骨科、婦科、消化科、腫瘤科等多系統(tǒng)疾病的多個?？?。

2、溝通磨合難

（1）由于物理隔斷，隔離區(qū)內外醫(yī)護間溝通難度加大；（2）護理團隊臨時組建，護理工作背景差異大，團隊需磨合；（3）因交通管制或封閉管理不能外出等因素，家屬無法來院、無法陪護，加大了與患者家屬溝通難度及護理難度。

3、管理難度大

（1）2層普通病房改造成的過渡病區(qū)，在封控區(qū)有限的人力物力情況下，需共同統(tǒng)籌管理，合理運用資源使效益最大化；（2）新病區(qū)的改造與運行，各班種的職責與各項工作流程亟待整理護理，護理排班模式及班種的設立需要在不斷的實踐中摸索修訂；（3）過渡病區(qū)內既要作為留觀病區(qū)收治發(fā)熱門診的患者，又要作為住院部接收綠色通道術后患者或普通疑似患者，需要急診系統(tǒng)及住院系統(tǒng)雙系統(tǒng)并行，更加大了護理管理難度。

護理管理經驗分享

1、因地制宜，建立過渡病區(qū)

1.1、過渡病區(qū)科學改建 醫(yī)院感染辦公室、醫(yī)教處、護理部、總務后勤等相關部門實地查看及綜合考量后，選擇了離發(fā)熱門診最近且相互毗鄰的兩層普通病房改建為過渡病區(qū)。醫(yī)院多部門緊急聯動，設計修改出改建方案，利用兩個病區(qū)上下樓層的建筑結構，共享部分清潔區(qū)，且實現兩病區(qū)各自區(qū)域潔污路線清晰、互不交叉，相對獨立又能資源共享［2］，確保過渡病區(qū)達到疫情防控標準并爭取發(fā)揮最大效能。病區(qū)最大限度不破壞原有建筑結構的基礎上，按照“三區(qū)三通道”設置實施物理隔斷，保留了原有醫(yī)生辦、護士站、治療室等功能區(qū)，“三區(qū)”分別為污染區(qū)、潛在污染區(qū)及清潔區(qū)，“三通道”是指醫(yī)護人員通道、患者通道、標本通道。病區(qū)內設有18個病房，可根據收治患者的風險級別，靈活調整成18個單間或可增至36個床位的2人間或4人間。確定各區(qū)域醫(yī)療流向路線，包括醫(yī)務人員、病區(qū)物資、病區(qū)患者的流向路線清晰，對無法改建區(qū)域的關鍵點位，明確防護原則，如進入污染區(qū)后不走回頭路。整個過渡病區(qū)各個主要功能區(qū)域安裝有對講功能的監(jiān)控攝像頭，信息科協(xié)助醫(yī)療護理系統(tǒng)端口在清潔區(qū)的辦公區(qū)域進行轉移加裝。

由于新型冠狀病毒肺炎按我國甲類傳染病進行管理［3］，主要傳播途徑為經呼吸道飛沫和接觸傳播，且有經氣溶膠傳播的可能［4］，病區(qū)空調系統(tǒng)難以符合感染防控標準，病區(qū)各房間關閉空調開關，對外的窗門保持開放通風［5］，并均配置電風扇。

1.2、病區(qū)物資合理管理

（1）物資的配備與布局。①清潔區(qū)的穿衣區(qū)內，根據防護用品穿戴流程，分別將N95口罩、帽子、防護服、鞋套、眼罩、面屏、乳膠手套等依次擺放在工作臺上，旁邊設置一面穿防護服時參照的鏡子。②潛在污染區(qū)的脫衣室同清潔區(qū)的穿衣區(qū)，同樣設置一面脫防護服時參照的鏡子，按防護用品脫下順序，將免洗快速手消毒液、套雙側黃色垃圾袋垃圾桶等依次擺好。治療室儀器區(qū)域內，按標識放置監(jiān)護儀、血壓計、指脈氧儀、鼻高流量吸氧儀及呼吸機，隨時準備給病情需要的患者使用。③污染區(qū)內，病房里每個床位常規(guī)準備吸氧裝置、專用體溫計、等離子體空氣凈化消毒機（設置間斷空氣消毒模式），以及套雙層醫(yī)療垃圾袋的大垃圾桶，用于放所有垃圾。治療車常規(guī)走廊定點放置（相鄰2個病房中間），并不進入病房且盡量遠離護士站，日常按照基數擺放物品，固定班次檢查并補充用物。④根據醫(yī)務人員類別及班種，除原有固定電話外，配置對講機、移動手機等設備，便于污染區(qū)工作人員及時與外界交流并傳輸患者病情資料。（2）物資的運用與管理。①設立雙庫房管理［6］，在清潔區(qū)庫房存放1周的物資，在污染區(qū)庫房存放保證患者短期內治療所需耗材和物資，每日盤點確保病區(qū)正常運作的同時，避免了醫(yī)護人員往返污染區(qū)與清潔區(qū)時增加交叉感染機會；②按照國家相關規(guī)范要求合理規(guī)范使用防護物資，根據封控區(qū)風險級別的調整，結合過渡病區(qū)的實際情況，在院感辦的指導下，及時制定并更新過渡病區(qū)醫(yī)務人員崗位穿著配置，根據不同的暴露風險調整防護標準，如高度疑似患者，進行氣管插管等高風險操作時按三級防護標準；③院辦組建儀器設備急管理團隊，盤點院內所有急救醫(yī)療設備數量及完好性，建立檔案，聯合設備組人員為封控期間過渡病區(qū)的儀器設備供給使用提供堅實的保障；④病區(qū)物資采用“5S管理模式”，定點放置、標識清晰、專人管理，設立物資專管員2位，根據每日物資消耗量及封控區(qū)域疫情進展做好計劃及時領用相關物資。

2、因勢利導，完善人員管理

2.1、緊急組建護理團隊（1）合理配置過渡病區(qū)人員架構。建立領導小組，由分院副院長擔任組長，護理部主任擔任執(zhí)行組長，1名大科護士長擔任副組長，2名病區(qū)護士長任組員。在過渡病區(qū)設立護士長2名，由具有疫情防控經驗的護士長擔任，實行病區(qū)負責制，統(tǒng)一排班管理病區(qū)。組長及副組長定期到過度病區(qū)實行工作督查和指導，并及時了解患者及醫(yī)務人員的需求及身心狀態(tài)。（2）建立過渡病區(qū)護理人員梯隊。為應對區(qū)域內可能出現的危重癥患者，以及過渡病區(qū)患者收治的多樣性，根據新型冠狀病毒肺炎重癥隔離病區(qū)護理人員配置要求［7］，護理部啟動應急人才管理，對院內護理人員進行統(tǒng)一調配，提供所需的關鍵崗位人員保障。在原有科室護士的基礎上，充分考慮年資、專業(yè)背景、業(yè)務能力、身心素質、家庭支撐等方面后，迅速組建過渡病區(qū)護理人員梯隊。梯隊成員包括院感護士及呼吸科、重癥醫(yī)學科、急診科、神經科、心血管科、腎內科等多個?？乒歉勺o士。

2.2、科學合理護理排班 過渡病區(qū)使用“三結合雙制度”的彈性排班模式，動態(tài)調配人力資源，實行效率最大化。排班上“三結合”，一是結合病區(qū)患者收治人數、病情，二是結合工作經驗的新老搭配［5］，三是結合專科屬性的不同進行配對補位?！半p制度”是實施功能制護理與責任制護理相結合［8］，污染區(qū)病房內實行責任制護理，給患者提供連續(xù)、全程的護理，工作時間控制在4 h左右；病房外實施功能制護士，根據工作內容劃分為組長班、電腦班、總務班、外勤班、藥療輔助班等，工作時間為6～7 h。組長班APN三班設置，24 h監(jiān)控護理質量管理，進行查房、指導護理方案、檢查護理質量、協(xié)調各項事務為主，每日進行質量反饋及流程優(yōu)化；電腦班AP兩班設置，負責醫(yī)囑處理、統(tǒng)籌病區(qū)患者周轉進度、質控病歷等；總務班APN三班設置，統(tǒng)籌清潔區(qū)與潛在污染區(qū)的管理，統(tǒng)籌管理物資，及時與各部門溝通協(xié)調各項事務，兼監(jiān)控進出污染區(qū)醫(yī)務人員穿脫防護服流程與質量；外勤班APN三班設置，協(xié)助總務班進行清潔區(qū)及潛在污染區(qū)的管理，負責患者轉運、標本送檢、取血等工作；藥療輔助班APN三班設置，協(xié)助污染區(qū)內點數、病房基礎護理等，負責配藥、擺口服藥、各種用藥的傳遞、接收補充維護物資物品、配制消毒液等。功能制與責任制兩組護士，每兩周進行1次輪崗。

2.3、多維度行護理培訓 隨著對本輪新型冠狀病毒疫情的認識不斷深入，病區(qū)結合衛(wèi)健委診療方案的更新和相關防控政策的出臺，以及醫(yī)院相關最新制度，實時組織全員進行培訓學習，如學習過渡病區(qū)工作職責、流程指引、個人防護規(guī)范、臨床急危重癥護理操作、消毒隔離相關知識培訓等，并逐人考核過關，切實提升疫情防控的意識和能力。采用崗前同質化培訓［9］與在崗時強化考核相結合，并充分利用各種在線平臺工具（如釘釘軟件），減少疫情期間人員的聚集，提高培訓時效性，期望培訓效果最大化。所有護士下載釘釘軟件后，建立釘釘工作群，通過文件、語音、視頻、直播等多種方式展示培訓內容，每天小組長負責督促各自小組組員完成學習，次日抽查提問，保證100%培訓率。

2.4、注重員工身心健康 本次疫情發(fā)展迅猛，保證團隊員工身心健康是有效應對疫情的基本條件。在進行合理科學排班之余，提供上班人員營養(yǎng)膳食餐，以增強醫(yī)務人員抵抗力，減少感染機會；每天對醫(yī)務人員的健康狀況做好跟蹤和記錄，上下班各自測體溫1次，每天工作群內打卡報告身體狀況，若發(fā)現發(fā)燒、咳嗽、咽痛等不適及時上報并做好隔離觀察；在封控期間，每3 d對在崗醫(yī)務人員進行核酸檢測；加強人文關懷，及時了解上班人員的心理動態(tài)，對有負面情緒的人員做好各項心理疏導工作。

3、因情施策，強化病區(qū)管理

3.1、梳理完善職責與流程 過渡病區(qū)運行期間共梳理工作流程37項，工作制度5項，在工作中不斷發(fā)現問題，解決問題，逐步完善優(yōu)化。同時，病區(qū)護士多為支援護士，來自不同專科不同院區(qū)，原有工作習慣及工作環(huán)境有一定的差別，短時間加入過渡病區(qū)護理團隊多有職責、流程、環(huán)境的不熟悉。對此，我們需要落實崗位職責清晰化、工作流程目視化、版本更新及時化。

3.1.1、崗位職責清晰化 需要制定每個班種的崗位職責，并按臨床實際不斷完善，做到每班次職責清晰，責任明確。

3.1.2、工作流程目視化［10］將工作流程以形象直觀方式顯示，如在穿脫防護服區(qū)域貼上相應的流程圖，設置穿衣鏡，便于進出人員查看和強化穿脫防護用品的流程，減少醫(yī)務人員職業(yè)暴露的機會。咽拭子、鼻拭子采集流程、病房終末消毒流程等均可以用流程圖表示，并粘貼在醒目位置，促進有效落實。

3.1.3、版本更新及時化 隨著封控區(qū)風險等級變化或通過臨床實踐、職責流程等改善調整后需要及時替換原有版本。線上可利用共享文檔實現實時更新，線下由總務班負責紙質版本的更新，含病區(qū)目視化路程圖。

3.2、強化病區(qū)的院感管理

3.2.1、設立院感監(jiān)督人員 在過渡病區(qū)實施24 h不間斷院感監(jiān)督：（1）循環(huán)檢查過渡病區(qū)各區(qū)域消毒制度落實情況，尤其是保潔管理制度是否落到實處；（2）對全員進行穿脫防護服考核，合格后方可上崗，并不定期進行抽考，保證在崗人員100%合格；（3）負責檢查進入污染區(qū)前人員防護配置，不達標者不能進入對應區(qū)域；（4）院感監(jiān)督員同意后醫(yī)務人員方可離開病區(qū)前往脫衣區(qū)，并通過監(jiān)控實時監(jiān)督指導脫衣流程，有不規(guī)范等行為立即語音提醒并記錄、反饋；（5）每日晨會交班時組織學習關于新型冠狀病毒肺炎的系列內容，同時對每日檢查結果進行通報。

3.2.2、積極改進院感薄弱環(huán)節(jié) 加強過渡病區(qū)后勤人員培訓［11］。后勤人員是醫(yī)院工作不可缺少的一員，如保潔員承擔了病區(qū)大部分的清潔消殺工作，搬運工承擔垃圾的轉運，送藥工負責藥物的配送及標本的送檢等，但同時他們普遍存在文化程度不高、對院感認識不足等情況，極易成為院感防控的薄弱和疏漏環(huán)節(jié)。因此需要聯合后勤管理人員對他們進行相關培訓及考核，包括：正確穿脫防護用品，正確有效的清潔消殺方法，消毒劑種類的選擇、濃度的配置及監(jiān)控由護士監(jiān)督下進行，初期安排院感護士對其進行跟班指導等，切實保障過渡病區(qū)的院感工作有效落地。

3.3、加強病區(qū)人文關懷 本輪疫情發(fā)展迅速，傳染性強，加上過渡病房的設置和特殊要求，患者易出各種心理問題［12］，需要針對不同患者情況提供個性化護理，盡力提供人文關懷。如入住時講解暫時隔離的重要性，防護服正反面標注身份、姓名，診治過程詳細講解，協(xié)助患者與家屬進行微信視頻等，消除患者的緊張感與空間陌生感；針對患者膳食問題，建立微信訂餐群，飯?zhí)门洳蛦T每日提供次日餐單，患者根據個人口味選擇，并線上付款；針對患者入住后不能外出，為滿足日常物品需求，聯合小賣部建立微信日用品購買群，直接群內聯系小賣部工作人員購買洗漱用品、水果等滿足基本生活所需。

小結

此次廣州的新型冠狀病毒疫情期間，廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院芳村醫(yī)院作為封閉封控區(qū)域內的三甲醫(yī)院承擔大量區(qū)域內各?？聘骷墑e患者的診治任務，過渡病區(qū)的快速籌建與高效運作是控制疫情傳播和確保區(qū)內患者救治成功的關鍵環(huán)節(jié)，是門急診與非隔離區(qū)普通病區(qū)之間的一道防線。過渡病區(qū)運行期間，共收治239例患者，其中危重患者178例、80歲以上高齡患者72例、中高風險地區(qū)50例，涉及病種達136種，橫跨多個?？疲w醫(yī)務人員數十天在這緊急改建的過渡病區(qū)中，團結一心，分工明確、流程清晰，零感染、零差錯缺陷，順利圓滿完成工作任務。

在新型冠狀病毒疫情下封控區(qū)域內成立過渡病區(qū)作為緊急的應對方法，并沒有明確的章程規(guī)范可遵循。特別是在本輪疫情早期，因封控等諸多因素，各種醫(yī)療防護物資緊缺的情況下，相較于各?？谱孕谐闪⑦^渡病房對入院患者進行隔離，利用過渡病區(qū)集中排查、收治急危重癥患者并進行科學合理的管理運行，既保障了患者能夠得到救治，又節(jié)約了大量人力資源及醫(yī)療防護物資，且最大限度地減少院感的發(fā)生，確保醫(yī)療治療與安全。