謝平 康涵威 康軍陽 楊芳

1青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，威海 264400；2山東省文登整骨醫(yī)院足踝外科，威海 264400

急性腹痛在急診十分常見，其病因多種多樣，以發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重為特點，病因復(fù)雜，涉及的疾病多，是臨床難點［1］。急性胰腺炎及膽囊壞疽均為臨床常見病，起病多以腹痛為主訴，臨床表現(xiàn)相似，容易誤診和漏診，需根據(jù)病史、癥狀和體征、針對性的輔助檢查進(jìn)行鑒別。兩者同時出現(xiàn)比較少見，臨床上筆者進(jìn)行了全面的分析與鑒別，積極多學(xué)科協(xié)作最終確診，經(jīng)積極治療，預(yù)后良好?，F(xiàn)將病例報道如下。

病例資料

患者，女，64歲，漢族，農(nóng)民，既往體健康。本次因“腹痛5 h”于2020 年4 月14 日入院?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為上腹部持續(xù)性絞痛，右上腹明顯，伴右肩放射痛，伴惡心、嘔吐，伴畏寒，急來青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院，完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)17.01×109/L，血小板計數(shù)202×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)14.35×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)百分比84.3%。急診淀粉酶測定：淀粉酶416 U/L。肝膽胰脾腎彩色超聲：主胰管增寬，膽系擴(kuò)張，雙腎多發(fā)結(jié)石。心電圖：竇性心律，ST段異常。胸腹部平片未見異常。急診以“急性胰腺炎”收入消化內(nèi)科。查體：神志清，精神差，鞏膜無黃染，腹部略飽滿，腹肌韌，全腹部壓痛，反跳痛±，肝區(qū)叩痛，腸鳴音弱。

診療經(jīng)過：入院后抑酸、抑制胰液分泌、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等治療。腹痛加重，完善腹部CT：肝內(nèi)外膽管略擴(kuò)張，建議磁共振檢查；腹水，盆腔積液；膽囊壁增厚，膽囊窩積液。請肝膽外科會診，診斷為急性胰腺炎。建議行磁共振胰膽管成像檢查協(xié)助診斷有無膽系結(jié)石。病情進(jìn)展加重，患者感腹痛加重，口干明顯，查體：血壓86/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，精神欠佳，心率130～140 次/min，腹部略飽滿，腹肌稍韌，全腹部壓痛，中上腹部較明顯，無反跳痛，肝區(qū)輕叩痛，莫菲氏征（±），無移動性濁音。給予止痛治療，血壓低，補(bǔ)液快速擴(kuò)容，尿色深黃。經(jīng)治療病情無改善，生命體征不穩(wěn)定，意識模糊，血壓仍低，呼吸急促，周身濕冷，腹部皮膚可見花斑樣改變。轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步搶救。入科后評估休克，容量復(fù)蘇，應(yīng)用血管活性藥物維持血壓，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，血氣分析示嚴(yán)重代謝性酸中毒，進(jìn)行床旁彩色超聲腹腔穿刺置管引流，引流墨綠色膽汁樣腹腔引流物，進(jìn)行急診腹腔穿刺液淀粉酶測定、留腹腔引流物培養(yǎng)、血培養(yǎng)、降鈣素原測定，考慮腹腔感染，給予亞胺培南西司他丁鈉，積極進(jìn)行容量復(fù)蘇，請肝膽外科會診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查：腹腔內(nèi)壓力略高，內(nèi)有大量膽汁樣液體，總量約1 000 ml。膽囊壞疽并穿孔，大網(wǎng)膜部分壞死，局部有斑塊狀皂化斑，整個胰腺水腫，行膽囊切除+胰腺被膜切開+膽總管T 管引流。術(shù)后返回重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)后仍需補(bǔ)液擴(kuò)容，應(yīng)用去甲腎上腺素+垂體后葉素維持血壓，第1 天正平衡液體12 160 ml。腹腔引流液培養(yǎng)結(jié)果示大腸埃希菌感染，對亞胺培南敏感，腹腔感染不排除真菌感染，聯(lián)合氟康唑，結(jié)合白細(xì)胞計數(shù)、降鈣素原較前下降，考慮抗感染有效，其他臟器支持治療。經(jīng)以上治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，逐漸下調(diào)血管活性藥物用量，根據(jù)病情拔管撤機(jī)，生命體征穩(wěn)定，2020 年4 月20 日病情反復(fù)，體溫升高，血壓較前下降，腹脹明顯，擴(kuò)肛可見黏液便，留難辨梭菌毒素測定，考慮抗生素相關(guān)性菌群失調(diào)，抗生素降階梯，口服萬古霉素，病情穩(wěn)定，2020年4月24日轉(zhuǎn)肝膽外科繼續(xù)治療?；颊哂?020年5月12日好轉(zhuǎn)出院。

討 論

該患者腹痛起病，急性發(fā)作，進(jìn)展迅速。引起腹痛的疾病多種多樣，常見腹腔臟器（炎癥、阻塞、扭轉(zhuǎn)、破裂、穿孔）損傷、心肺疾病、血管疾病、婦科疾病以及中毒等；因此，腹痛鑒別困難，根據(jù)臨床經(jīng)驗縮小鑒別范圍，爭取盡早明確診斷。該患者為老年女性，既往體健，依據(jù)腹痛臨床特點及腹部查體，完善肝膽胰脾腎彩色超聲、胸腹部平片、血常規(guī)、血生化、血淀粉酶、心電圖檢查，排除腹腔臟器損傷（結(jié)石、穿孔、破裂）、心肺疾病，反復(fù)詢問飲食情況，排除急性中毒。根據(jù)急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，該患者持續(xù)性上腹部疼痛、血淀粉酶升高超過正常上限3倍，診斷急性胰腺炎成立［2］。但此患者病情進(jìn)展迅速，腹部超聲及CT 檢查可輔助診斷，超聲診斷其準(zhǔn)確性為71%～97%，而腹部CT 準(zhǔn)確性為93%～98%［3］，進(jìn)一步完善腹部CT，查體示右上腹疼痛明顯，均提示膽系感染可能性大，且感染指標(biāo)提示嚴(yán)重感染，需積極尋找感染灶，剖腹探查術(shù)明確診斷為膽囊壞疽并穿孔。急性無結(jié)石性壞疽性膽囊炎表現(xiàn)為急性膽囊炎但無膽囊結(jié)石，多發(fā)生于抵抗力差的老年患者，病因不明，進(jìn)展迅速，病死率高。白細(xì)胞計數(shù)是術(shù)前診斷此疾病的重要指標(biāo)［4］。腹部CT 檢查見多數(shù)膽囊壁層或腔內(nèi)有氣體、腔內(nèi)黏膜不規(guī)則、膽囊周圍可見滲出液［5］。該患者腹部CT 肝內(nèi)外膽管略擴(kuò)張，腹水，盆腔積液；膽囊壁增厚，膽囊窩積液，腹部CT 提示急性膽囊炎并有膽囊壞疽的可能。分析該患者早期漏診原因：⑴腹痛需鑒別診斷多且復(fù)雜，及易誤診或漏診；⑵急性胰腺炎、膽系感染疾病特點相近，且有時兩種疾病同時存在，或膽系感染誘發(fā)急性胰腺炎；⑶此患者輔助檢查支持膽系感染證據(jù)不足，診斷急性胰腺炎依據(jù)充分；⑷臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足、思維固化，在詢問既往無膽系疾病病史，超聲、腹部平片均未見結(jié)石，排除膽系感染的可能，不能及時觀察病情動態(tài)演變、完善進(jìn)一步檢查。根據(jù)此病例總結(jié)防范發(fā)生，臨床醫(yī)生必須進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，在病史中尋找疾病線索，仔細(xì)的體格檢查，有針對性的輔助檢查［6］，具備豐富的專業(yè)知識，擁有清晰的思路分析病情，在治療過程中觀察分析病情，有病情變化及時處理。

針對此患者病情進(jìn)展過程中，當(dāng)懷疑感染但未明確診斷時應(yīng)重新評估和尋找可能的替代診斷。國際膿毒癥與膿毒癥休克管理指南［7］：一旦明確膿毒癥和膿毒性休克，需立即進(jìn)行容量復(fù)蘇，為保證組織灌注需制定目標(biāo)血壓，必要時需應(yīng)用血管活性藥物維持血壓［8］。此患者感染控制良好的關(guān)鍵為感染灶的及時去除，床旁彩色超聲腹腔穿刺置管引流明確為腹腔感染，急診行剖腹探查術(shù)進(jìn)行膽囊切除+胰腺被膜切開+膽總管T 管引流。膽囊穿孔可引起彌漫性腹膜炎，其病死率可達(dá)20%～30%［9］。膽囊穿孔需要緊急手術(shù)治療，手術(shù)方式力求簡單有效［10］。對于有膿毒癥診斷的同時盡早應(yīng)用抗生素，之前應(yīng)留取病原學(xué)檢查指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，對于抗生素選擇應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合抗生素的生物標(biāo)志物經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素，鑒于病原學(xué)證據(jù)獲取需要時間，經(jīng)驗性使用抗菌藥物對治療結(jié)局影響較大［11］，當(dāng)病原學(xué)結(jié)果出來后及時調(diào)整抗生素。此患者明確感染灶為膽囊壞疽并穿孔造成腹腔感染，膽道系統(tǒng)常見細(xì)菌為革蘭氏陰性桿菌，因病情危重有危及生命的感染性休克，給予碳青霉烯類抗生素，當(dāng)病原學(xué)結(jié)果示大腸埃希菌，對亞胺培南、B-內(nèi)酰胺類抗生素敏感，腹腔感染為真菌感染的高危因素，經(jīng)驗性應(yīng)用氟康唑抗真菌感染。在抗感染治療過程中，患者感染的臨床癥狀及感染的標(biāo)志物均好轉(zhuǎn)，突然表現(xiàn)體溫升高，腹脹明顯，血壓較前下降，在排除原發(fā)感染部位病情加重的前提下，高度懷疑有難辨梭菌（clostridium difficile infection，CDI）感染，及時進(jìn)行針對此種微生物感染的經(jīng)驗性治療。CDI 診斷、治療及預(yù)防指南［12］：治療上停止應(yīng)用任何妨礙抗菌作用的藥物，輕到中度難辨梭狀芽孢桿菌感染給予甲硝唑口服，嚴(yán)重辨梭狀芽孢桿菌應(yīng)給予萬古霉素125 mg，4 次/d，共10 d。有腹脹表現(xiàn)，灌腸可見黏液稀便，留取大便進(jìn)行難辨梭狀芽孢桿菌毒素檢查及時復(fù)查腹部CT，請外科會診協(xié)助診治，有低血壓需應(yīng)用血管活性藥物升壓，經(jīng)治療病情迅速好轉(zhuǎn)，趨于穩(wěn)定。

該患者以腹痛入院，經(jīng)鑒別診斷為急性胰腺炎。其起病急，病情進(jìn)展快，病情危重轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作進(jìn)一步評估，明確診斷，合并膽囊壞疽并穿孔，及時給予積極有效處理，最終結(jié)局良好，對臨床具有指導(dǎo)意義。