白利平 黃藝儀 許雅君

車(chē)禍作為重大、強(qiáng)烈的特殊應(yīng)激源，不僅對(duì)患者生理帶來(lái)不同程度的軀體傷害，更會(huì)使患者產(chǎn)生精神創(chuàng)傷［1］。重度車(chē)禍傷可導(dǎo)致患者顱腦及腹部等嚴(yán)重機(jī)體損傷，護(hù)理人員是最早接觸患者的人群，在患者的救治及康復(fù)過(guò)程中起重要作用。積極有效的護(hù)理干預(yù)措施，有助于增強(qiáng)患者抵抗精神心理壓力的能力，促進(jìn)患者早日康復(fù)。在入ICU治療期間，由于約束、鎮(zhèn)靜劑等使用及沒(méi)有家屬陪伴，會(huì)經(jīng)歷更多生理及心理壓力，產(chǎn)生更多焦慮、抑郁等不良情緒［2］。本研究將認(rèn)知干預(yù)、放松訓(xùn)練、鎮(zhèn)靜管理、疼痛管理措施進(jìn)行優(yōu)化與整合，形成集束化心理干預(yù)措施，并調(diào)查其對(duì)重度車(chē)禍傷者早期心理狀況及短期預(yù)后的影響，為優(yōu)化重度車(chē)禍傷患者ICU 治療期間集束化護(hù)理提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2019 年4 月到2020 年7 月廣州市某三甲醫(yī)院外科ICU 收治重度車(chē)禍傷患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①車(chē)禍致傷，意識(shí)清楚，可以配合檢查及量表調(diào)查；②年齡≥16 歲；③小學(xué)及以上文化水平；④自愿參加本研究，經(jīng)解釋同意并簽訂知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①車(chē)禍傷合并顱腦損傷者；②既往有精神疾病者；③無(wú)法完成量表調(diào)查患者；④干預(yù)期間死亡或放棄治療出院的患者。按照患者入院順序，將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組患者32 例。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床科研和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審［2019］380 號(hào)），均知情同意。

1.2 方法研究前準(zhǔn)備根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)最新研究，設(shè)計(jì)集束化心理干預(yù)措施，包括認(rèn)知療法、放松訓(xùn)練、鎮(zhèn)靜管理、疼痛管理，并確定實(shí)施時(shí)間及實(shí)施步驟；對(duì)實(shí)施干預(yù)人員和數(shù)據(jù)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法，實(shí)驗(yàn)組采用集束化護(hù)理措施，入ICU 后12 h 內(nèi)進(jìn)行首次干預(yù)；集束化護(hù)理措施包括：（1）認(rèn)知干預(yù)：通過(guò)與患者詳細(xì)的交談重建車(chē)禍現(xiàn)場(chǎng)；鼓勵(lì)患者說(shuō)出患者目前的心理狀況，有無(wú)恐懼等及現(xiàn)階段所擔(dān)心問(wèn)題；詢(xún)問(wèn)患者對(duì)今后的生活有何打算耐心解答患者疑問(wèn)，引導(dǎo)患者進(jìn)行正面心理重建，幫助患者建立對(duì)今后生活信心。進(jìn)行階段性健康宣教，手術(shù)前后給予不同健康宣教，講解疾病有關(guān)知識(shí)，針對(duì)患者的問(wèn)題給予解答。每?jī)商鞂?shí)施一次，每次15-30 min。（2）放松訓(xùn)練：使用呼吸機(jī)患者，與呼吸治療師共同對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，降低人機(jī)對(duì)抗，脫機(jī)呼吸鍛煉期間減輕呼吸疲勞；未使用呼吸機(jī)患者，教會(huì)患者運(yùn)用腹式呼吸進(jìn)行放松，每次20 分鐘，每天三次。期間可根據(jù)患者需要，利用科室圖書(shū)角，讓患者閱讀圖書(shū)進(jìn)行放松；無(wú)法進(jìn)行圖書(shū)閱讀的患者，可使用音樂(lè)療法，選擇輕緩音樂(lè)進(jìn)行放松；根據(jù)恢復(fù)情況還可以教會(huì)患者做中醫(yī)系列臥床運(yùn)動(dòng)操。（3）鎮(zhèn)靜管理：日間Q2h，夜間Q4h 行鎮(zhèn)靜評(píng)分，實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，根據(jù)患者狀態(tài)及鎮(zhèn)靜評(píng)分，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥的使用量。（4）疼痛管理：每班采用CPOT 量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)疼痛評(píng)分結(jié)果，合理調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量。采用分散注意力，體位擺放等措施，減輕患者疼痛。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)（1）一般資料：采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表：包括患者的年齡、性別、文化程度、主要診斷、手術(shù)方式等相關(guān)資料。（2）急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分表（acutephysiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評(píng)估ICU 患者病情嚴(yán)重程度。（3）焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）：用于評(píng)價(jià)患者焦慮癥狀和抑郁狀態(tài)。（4）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表Post-traumatic stress disorder selfrating scale，PTSD-SS）用于調(diào)查患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。（5）短期預(yù)后：包括ICU 住院天數(shù)、疾病轉(zhuǎn)歸。疾病轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)出ICU 為轉(zhuǎn)歸良好，死亡、自動(dòng)出院及重返ICU 為轉(zhuǎn)歸不良。

1.4 資料收集兩組患者均進(jìn)行2 次心理測(cè)評(píng)，第1 次在患者入院后首次干預(yù)前，第2 次在患者人院后1 周。患者獨(dú)立作答，30 min 以?xún)?nèi)完成。對(duì)于患者不清楚的條目可進(jìn)行適當(dāng)解釋。患者無(wú)法自己填寫(xiě)時(shí)，研究者可根據(jù)患者作答情況代為填寫(xiě)。問(wèn)卷填寫(xiě)完畢，研究者當(dāng)場(chǎng)檢查問(wèn)卷，確保無(wú)漏項(xiàng)、重復(fù)填寫(xiě)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS20.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行頻數(shù)分析，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組干預(yù)前后2 次測(cè)量值及組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況資料表

2.2 焦慮和抑郁情況見(jiàn)表2。

表2 患者焦慮和抑郁得分表

2.3 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分見(jiàn)表3。

表3 患者PTSD-SS 得分表

2.4 短期預(yù)后情況見(jiàn)表4。

表4 患者短期預(yù)后資料表

3 討 論

重度車(chē)禍傷患者，軀體損傷重，在入ICU 治療期間，由于約束、鎮(zhèn)靜劑等使用及沒(méi)有家屬陪伴，會(huì)經(jīng)歷更多生理及心理壓力，產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒［2］。本研究中實(shí)驗(yàn)組車(chē)禍傷者入ICU 早期焦慮、抑郁得分與既往研究接近［3］。實(shí)驗(yàn)組采用集束化護(hù)理措施后，采用認(rèn)知干預(yù)，讓患者可以表達(dá)內(nèi)心想法，并針對(duì)患者的心理情況進(jìn)行疏導(dǎo)；有效的鎮(zhèn)靜及疼痛管理減輕病人疼痛，提高對(duì)氣管插管的耐受性，從而減輕焦慮抑郁情緒，加快疾病恢復(fù)。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是人類(lèi)遭遇創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激事件后產(chǎn)生的過(guò)度精神反應(yīng)。有研究指出，車(chē)禍后出現(xiàn)PTSD 的發(fā)生率約40.7%［4］。通過(guò)積極有效的心理護(hù)理干預(yù)能夠有效的改善患者心理不良情緒，緩解患者焦慮抑郁等情緒。腹式呼吸等放松訓(xùn)練舒緩交感神經(jīng)相應(yīng)的過(guò)度緊繃，促使其情緒恢復(fù)鎮(zhèn)定。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后PTSD 得分明顯下降，且低于對(duì)照組得分。

研究顯示，車(chē)禍?zhǔn)鹿屎螅颊哐褐幸恍┭仔越橘|(zhì)異常的釋放，會(huì)加重原發(fā)病灶的缺血，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的激素、酶系統(tǒng)的代謝異常［5］。心理認(rèn)知干預(yù)還可以通過(guò)減輕傷者的焦慮、抑郁情緒，使急性應(yīng)激反應(yīng)降低，從而減輕免疫抑制［3］。本研究中實(shí)驗(yàn)組ICU 住院時(shí)長(zhǎng)少于對(duì)照組，說(shuō)明集束化護(hù)理干預(yù)有利于車(chē)禍傷患者康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，車(chē)禍傷患者在ICU 治療階段存在較大的生理及心理問(wèn)題，采用集束化護(hù)理措施可以改善患者的心理狀況，促進(jìn)患者較快康復(fù)。但本研究樣本量較少，今后仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究，并對(duì)患者轉(zhuǎn)出ICU后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。