王慶波，經雙雙，鄭雪

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450001

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種臨床常見的慢性炎癥性風濕疾病，主要表現(xiàn)為腰骶部的炎性改變，并以中軸關節(jié)韌帶鈣化融合骨質化為主，常伴有其他關節(jié)和內臟炎性改變[1]。該病具有明顯的性別特點，男女發(fā)病比為 2～31，好發(fā)于15～40歲青壯年男性，兒童及40歲以上者少見[2-3]。目前，AS的發(fā)病率為0.1%～1.4%，且具有高致殘率，嚴重影響患者的生活質量[4-5]。目前，AS尚缺乏系統(tǒng)的治療方案，臨床常采用非甾體抗炎藥、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物治療，雖然能改善患者臨床癥狀，但有較大的不良反應[6-8]。

中醫(yī)藥治療AS歷史悠久，早在《黃帝內經》中就有該病的相關記載，如《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者……開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”“僂”有“脊背彎曲”“曲背”之義，王冰注釋“僂”為“身體俯曲，不能直立”。該病多因風、寒、濕等邪氣，痹阻氣血、經脈，導致筋脈拘攣，屈伸不利[9]。中醫(yī)辨證治療有較好療效[10]。針灸可刺激經絡腧穴，促進經絡循行，改善邪阻經絡、經脈拘急不通的癥狀，故針藥結合更能針對疾病“邪阻脈絡，筋脈拘攣”的病機，緩解患者的臨床癥狀[11-13]。趙俐黎主任是河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，臨證30余年，擅長治療AS，提出分階段經絡辨治的思路，療效明顯。筆者有幸侍診，現(xiàn)將其經驗總結如下。

1 第一階段：足太陽膀胱經病證和督脈病證

趙俐黎認為，第一階段為疾病的初期，最先侵犯骶髂關節(jié)，以腰骶、胯疼痛，僵直不舒，晨起較重、活動后緩解為癥狀，部分患者甚至無任何不適。按經絡辨證，AS第一階段主要是足太陽膀胱經病證，因足太陽膀胱經“還出別下項，循肩髆內，挾脊抵腰中，入循膂……其支者，從腰中下挾脊貫臀，入腘中?！倍闾柊螂捉浖膊　笆莿觿t病……脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結，踹如裂，是為踝厥，是主筋所生病者……項，背，腰，尻，腘，踹，腳皆痛，小指不用?！彪S著疾病發(fā)展，患者出現(xiàn)沿脊柱由下而上、漸及胸椎、頸椎(少數(shù)可見由上而下)的失用，或見生理彎度消失、僵硬如柱，俯仰不能，經絡辨證當屬督脈病證[14]。因此，AS第一階段主要為足太陽膀胱經病證和督脈病證。

AS第一階段，病在足太陽膀胱經和督脈，故治療以除痹止痛為主，發(fā)汗通絡為輔，可選用羌活勝濕湯[15]、大秦艽湯，加麻黃、桂枝和蟲類藥物如烏梢蛇或金錢蛇。羌活勝濕湯祛風勝濕止痛，治療風濕客于太陽經脈之腰脊疼痛的痹證。大秦艽湯治療氣血虧虛、風邪趁機入中經絡所致痹證。方中羌活、蔓荊子入太陽經，祛風舒筋、勝濕解痙，為君藥；秦艽、獨活、防風、藁本解表祛風勝濕，為臣藥；因本病多正氣不足，營血虛弱，脈絡空虛，風邪乘虛入中，氣血閉阻，經絡不暢，血不養(yǎng)筋，可用八珍湯去人參(白術、茯苓、甘草、川芎、白芍、熟地黃、當歸)補氣養(yǎng)血活血，使氣血足而筋脈榮，經絡通則風自散，加上生地黃、石膏清熱，并制約諸風藥之溫燥，共為佐藥；甘草調和諸藥，是使藥。佐以麻黃6 g，10劑后或患者服藥后汗多則改用桂枝10 g以微發(fā)汗；加烏梢蛇搜風通絡。

針灸治療常以針刺、督灸、刺絡拔罐為主。針刺選用督脈穴、夾脊穴、足太陽膀胱經穴為主，遠端選穴常用后溪(通督脈)、昆侖(輸穴)和委中(合穴)，手法用強刺激瀉法，每天1次，10次為1個療程。督灸又稱長蛇灸、鋪灸，可以通督散寒、壯骨透肌、破瘀散結、通痹止痛。趙俐黎主任改進了督灸方法，首先，擴大施灸部位，包括督脈、膀胱經的第一、二側線、頸項部。其次，施灸的姜末厚度、寬度、艾柱大小、施灸時間等進行了調整，每周治療1次。刺絡放血治療，主要選用背部督脈和背俞穴，用8號注射器針頭散刺后拔罐，可以瀉熱祛風散寒，活血通絡止痛，改善肌肉韌帶的僵硬癥狀。每次選用10個穴位，每周2次。

2 第二階段：三陽經和督脈同病

AS發(fā)展到第二階段為疾病中期，常出現(xiàn)三陽經和督脈同病。隨著AS的不斷發(fā)展，患者除脊柱兩側的癥狀外，還會出現(xiàn)下肢大關節(jié)為主的外周關節(jié)受累，如髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)腫脹疼痛，下肢活動受限等[16]。此時，疾病往往從單純的足太陽膀胱經和督脈病證演變?yōu)槿柦洸∽?，涉及到足少陽膽經和足陽明胃經。足少陽膽經循行于下肢的外側，“是主骨所生病者……胸、脅、肋、髀、膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛，小指次指不用。”足陽明胃經循行于下肢和前外側，“是主血所生病者……膝臏腫痛，循膺、乳、氣街、股、伏兔、鼾外廉，足附上皆痛，中指(趾)不用”。

第二階段治療：以通補為主，溫補為輔。此階段患者脊柱的鈣化和僵硬加劇，應搜風通絡、蠲痹壯骨、破血通絡。趙俐黎主任選用蠲痹湯[17]合五蟲四藤湯加減。方用羌活、獨活、秦艽祛風勝濕；全蝎、蜈蚣、地龍、烏梢蛇、土鱉蟲溫陽活血、搜剔骨肉關節(jié)藏伏之頑風固寒及纏綿濕邪；忍冬藤、雞血藤、絡石藤、鉤藤、桑枝、青風藤等通經活絡止痛；黃芪、肉桂、乳香、沒藥、當歸、川芎等溫補氣血、活血通絡，達到血行風自滅的治療效果。因患者需長時間服藥，故將上方打粉，膠囊送服，每次3～9 g，每日3次。

AS發(fā)展到第二階段，陽氣已虛，疾病較重。當以火龍灸、溫經通痹灸結合筋骨針、刺絡拔罐療法等治療，每日1次，5次為1個療程。溫經通痹灸治療方法類似于督灸，只是治療部位改為關節(jié)，應用特殊的器具將藥物和姜末固定于關節(jié)部位，從而實施隔姜灸療法，每周治療1次。筋骨針是一種微型針刀，在患者疼痛的部位(腰背/頸部)取脊柱棘突下和棘突旁開1.5 cm處為穴位，選取10點，進行操作，每周2次。刺絡拔罐根據(jù)情況選用經穴放血。

3 第三階段：三陰經病證

AS發(fā)展到第三階段則為疾病后期，疾病由經絡傳入臟腑，屬三陰經病證范疇。該階段，患者會出現(xiàn)脊股內后廉痛、腹脹、泄瀉、心煩、目赤腫痛、胸悶氣短等[18]。治療當以溫補為主，兼顧止痛，方選右歸丸、獨活寄生湯等[19]。方中桑寄生、杜仲、附子、肉桂、鹿角膠、菟絲子、牛膝溫補腎陽，填精補髓，強壯筋骨；桑寄生、牛膝有祛風濕通絡作用。獨活、細辛、防風、秦艽祛風散寒勝濕、止痛，其中獨活善下行，祛下焦與筋骨間的寒濕之邪；細辛入少陰腎經，搜剔陰經之風寒濕邪，且能止痛；秦艽舒筋絡、通利關節(jié)；熟地黃、枸杞子、山茱萸、山藥、當歸、川芎、生地黃、白芍滋陰養(yǎng)血和血，人參、茯苓、甘草健脾益氣，充氣血，填精髓。白芍用量多在30 g以上[20]。

此階段針灸治療常以督灸、天灸為主，每周1～2次，督灸長于益腎通督、溫陽散寒、壯骨透肌、破瘀散結、通痹止痛天灸法是在背部督脈和背俞穴采用寒痹通(生川烏、生草烏、生半夏、生天南星等)進行穴位貼敷，使穴位微微發(fā)泡，每周1次。在腧穴選擇上，除督脈和足太陽膀胱經腧穴外，還可根據(jù)疾病累及的臟腑、經絡選用相應腧穴。

4 病案舉隅

孟某某，男，17歲，2021年3月以腰背疼痛多年、加重半年為主訴來診?；颊哐程弁?，反復發(fā)作，時有頸項部疼痛，在當?shù)蒯t(yī)院按照腰椎間盤突出、腰背肌筋膜炎治療，療效不佳。半年前疼痛加重，特點是晨起疼痛較重，受涼后加重，并伴有雙側髖關節(jié)疼痛，發(fā)作時行走困難，服用布洛芬等可緩解。根據(jù)患者髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)腫脹疼痛，下肢活動受限等特點，屬于AS第二階段。趙俐黎主任根據(jù)經絡辨證，認為該患者為足三陽經和督脈并病，給予蠲痹湯合五蟲四藤湯治療。藥物組成：羌活15 g，獨活15 g，秦艽12 g，白芍20 g，全蝎6 g，蜈蚣6 g，烏梢蛇12 g，雞血藤30 g，絡石藤20 g，鉤藤 20 g，黃芪30 g，桂枝10 g，乳香6 g，沒藥6 g，當歸12 g，川芎15 g。14劑，每日1劑，水煎服，每日3次。同時，采用筋骨針松解脊柱兩側膀胱經、放血拔罐、督灸，每3 d 1次?；颊呓涍^14 d的治療，疼痛基本消失，脊柱活動度明顯增加。考慮患者需長期服藥，故將上藥按比例制成膠囊，每次3 g，每日3次，口服。并應用寒痹通外敷肝俞、腎俞、環(huán)跳、陽陵泉等，隔日1次，每次4 h。持續(xù)治療半年，腰背痛未再發(fā)作。

5 小結

AS早期(第一階段)常表現(xiàn)為足太陽膀胱經和督脈病證；疾病中期(第二階段)出現(xiàn)三陽經和督脈同病，此階段外邪由表及里，由淺入深；疾病后期(第三階段)，則會出現(xiàn)三陰經病證，外邪已由經絡傳入臟腑，屬于“陰證”范疇，病情較重。分階段經絡辨證治療可改善患者臨床癥狀，阻止病情進展。