李銳朋，陳建明

常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213161

失眠屬于睡眠障礙，主要指患者入睡困難、持續(xù)睡眠障礙等引起的睡眠時間不足、睡眠質(zhì)量差等多種問題，通常無法滿足機(jī)體的正常生理需求，且影響白天活動[1-2]。失眠可發(fā)生于多個年齡段，尤其是中青年和老年群體[3]。臨床治療失眠常見的治療方案分為藥物(非苯二氮卓類藥物、苯二氮卓類藥物及新型治療睡眠藥物，如曲唑酮可以增加深度睡眠的持續(xù)時間)和非藥物療法(精神心理干預(yù))[4-5]。但前者停藥后容易反彈，還可能導(dǎo)致記憶力下降、醒后難以再入睡等[6]；后者則具有較強(qiáng)的個體異質(zhì)性，還需二者結(jié)合干預(yù)。中醫(yī)在失眠治療方面歷史悠久，不同中醫(yī)學(xué)者對本病的治療呈“百花齊放”現(xiàn)象，提出各自的經(jīng)方。經(jīng)方乃經(jīng)驗之方，是許多醫(yī)家在長期臨床實踐中形成的較為明確的方劑，嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范、遣藥精煉，且治療效果明顯，是后代醫(yī)家遣方用藥的準(zhǔn)繩。其中孟河醫(yī)派活用經(jīng)典，師古而不泥古，費(fèi)伯雄善于從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中引經(jīng)據(jù)典，尤其是對內(nèi)科疾病有獨(dú)特認(rèn)識，在精確辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行論治，形成一整套有效方法并流傳至今。

陳建明，主任中醫(yī)師，師從孟河醫(yī)派名家徐迪華，費(fèi)派第六代傳人，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會心內(nèi)科專業(yè)委員，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合腦心同治委員會委員，對心腦血管疾病的診治有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者跟隨孟河醫(yī)派費(fèi)家傳人陳建明教授學(xué)習(xí)，親見陳教授在不寐的臨床治療中活用費(fèi)氏治療不寐方藥，屢獲佳效，現(xiàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

1.1 孟河醫(yī)派費(fèi)伯雄對不寐病機(jī)的認(rèn)知不寐是指由于臟腑功能紊亂、氣血陰陽失調(diào)，導(dǎo)致不能獲得正常睡眠的病證[7-8]。病機(jī)主要是陽盛陰衰、陰陽失交，因“心主血、肝藏血主疏泄”“心藏神、肝藏魂”，說明心、肝二臟在情志病的發(fā)病中發(fā)揮重要的作用[9]，其病位主要在心，且與其他臟腑密切相關(guān)[10]。孟河醫(yī)派名家費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇賸義》中指出：“夫喜怒憂思悲恐驚，人人共有之境。若當(dāng)喜而喜，當(dāng)怒而怒，當(dāng)憂而憂，是即喜怒哀樂，發(fā)而皆中節(jié)，此天下之至和?！逼咔槭侨梭w對外界環(huán)境變化的反應(yīng)，人體具有自我調(diào)節(jié)適應(yīng)外界環(huán)境變化的功能，肝可疏通暢達(dá)氣機(jī)，調(diào)整情志功能，一旦七情超出人體的調(diào)節(jié)范圍，易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，氣郁化火，即“五志化火”[11-13]?！鹅`樞·本神》曰：“隨神往來者謂之魂?！备尾鼗甑墓δ苁艿叫牟厣窆δ艿闹浜陀绊憽Ｐ臑榫髦?，主血脈，藏神，為五臟六腑之大主，精神之所舍。故不寐與心的關(guān)系較其他臟腑更為密切[14-15]?！毒霸廊珪分赋觯骸皠诰胨紤]太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠?！眲诰胨紤]太過暗耗心血，即費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》所謂“思慮太過則心勞”。心勞者，營血日虧，心煩神倦，口燥咽干，宜調(diào)補(bǔ)營衛(wèi)、安養(yǎng)心神。

1.2 陳建明對不寐病機(jī)獨(dú)特認(rèn)知古今眾多醫(yī)家認(rèn)為，不寐的發(fā)生多責(zé)之于心、肝，與脾、胃關(guān)系也較為密切，心內(nèi)藏舍神明，而神明安則有助于入眠，若心脾功能失司，氣血逐漸虧少，營衛(wèi)二氣來源匱乏，二者之間原有的消長平衡狀態(tài)被打破，同樣會造成患者白晝精力不足，則入夜不能安寐[16-18]。

在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，陳教授結(jié)合常州市的地形、氣候等特點(diǎn)，認(rèn)為常州市地處長江中下游地區(qū)，北靠長江、南臨太湖，常年氣候溫和、雨量充沛且四季分明，飲食偏甜略淡，久居濕熱之?dāng)z身不慎，易于感受濕熱之邪，且肥甘滋膩之品阻礙脾之運(yùn)化，運(yùn)化失衡則痰火交織互結(jié)，結(jié)于胸中，再加之五志所傷，暴怒傷肝，上擾心神，心腎難以相交而不寐[19]。此外，陳教授認(rèn)為，不寐的發(fā)生病位在心、肝兩臟，七情內(nèi)傷、勞神過度是不寐主要病因，七情內(nèi)傷、勞神過度不僅耗氣傷血，又易化火傷陰，引起心神不寧、肝不藏魂而導(dǎo)致不寐。不寐初期多屬實證，不寐日久多虛證。由于肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇賸義》中說：“然七情之傷，雖分五臟而必歸于心?！迸R證時，陳教授常常靈活運(yùn)用費(fèi)伯雄的《醫(yī)醇賸義》所載的方藥治療不寐，多從心肝論治不寐，將不寐分為郁火擾心證、心火亢盛證、心氣不足證和心肝血虛證四型[20-21]。陳教授在辨治不寐時不僅選用養(yǎng)血安神藥如柏子仁、酸棗仁及重鎮(zhèn)安神藥珍珠母、龍齒等以增強(qiáng)療效，而且尤其注重配伍使用丹參。丹參雖然歸類為活血化瘀藥，其味苦性涼，歸心經(jīng)、肝經(jīng)?？嘁匀胄模瑳鲆郧鍩?，丹參功善活血化瘀、涼血除煩，善清心肝血分之熱?！吨貞c堂隨筆》載：“心藏神而主血，心火太動則神不安，丹參清血中之火，故能安神定志，神志安則心得其益矣?！标惤淌谡J(rèn)為，丹參既能清心除煩以安神，又有養(yǎng)血安神之功效，《藥性輯要》載丹參具有安神散結(jié)、益氣養(yǎng)陰之功效?，F(xiàn)代藥理亦證實，丹參有鎮(zhèn)靜作用[22]。臨證時，丹參常與柏子仁配伍合用組成藥對以增強(qiáng)養(yǎng)陰血安神之功效。需要注意到一些重鎮(zhèn)安神藥物有一定毒性，如“朱砂有毒……獨(dú)用多用，令人呆悶”[23]，“磁石名吸鐵石，重鎮(zhèn)傷氣，可暫用而不可久?！盵24]故臨證時朱砂、磁石使用較少，體現(xiàn)了“歸醇糾偏”的特色。

2 辨證論治

2.1 郁火擾心證陳教授基于不寐的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，認(rèn)為郁火擾心證的病變主要在于心、肝，肝郁化火是本病的基礎(chǔ)病機(jī)，本病初期多屬實證，以不寐多夢為主，或急躁易怒，治療重點(diǎn)在疏肝氣、安心神；病久則邪火暗耗心血，虛實夾雜，患者以虛證為主，多表現(xiàn)為虛煩不寐、入睡困難，此期治療重點(diǎn)為補(bǔ)氣血以養(yǎng)心益肝、清虛火，并輔助以疏肝理氣之藥。郁火擾心證的主要臨床表現(xiàn)為不寐，甚至徹夜不寐，性情急躁易怒，目赤，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法為清火解郁、養(yǎng)血寧心，方藥選用費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》解郁合歡湯，該方治療“郁火，所欲不遂，郁極生火，心煩意亂，身熱而躁?！标惤淌谡J(rèn)為，該方偏重于心肝二經(jīng)，適合郁火擾心導(dǎo)致的不寐，方中重用橘餅(由于藥房不備，多用陳皮、青皮或佛手代替)不溫不燥，善于降逆氣、開郁結(jié)[22]，合歡花、郁金、柴胡、沉香、薄荷疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血補(bǔ)肝，兩者為孟河醫(yī)派治療情志病常用藥對，柏子仁養(yǎng)血安神；梔子清瀉郁火；茯神養(yǎng)心寧神；丹參、郁金活血化瘀、清心除煩。諸藥合用，清郁火、疏肝郁、養(yǎng)血寧心而安神。

2.2 心火亢盛證陳教授認(rèn)為，心火旺盛可導(dǎo)致心神不寧、夜不能寐，加之人們常因各種情緒導(dǎo)致心靈郁結(jié)化火，或者長期使用油膩肥肉，熱量難以消散而致心生內(nèi)火，治療重點(diǎn)為疏通氣血以達(dá)到清心火、除煩躁。心火亢盛證的主要臨床表現(xiàn)為心煩不寐，面赤口渴，溲黃便干，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。以清心瀉火、養(yǎng)陰安神為治則，方藥選用費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》加味瀉心湯加減，該方治療“心火熾盛，五中煩躁，面紅目赤，口燥唇裂，甚則衄血吐血?！标惤淌谡J(rèn)為，心火內(nèi)熾可擾神明，而火熱循經(jīng)上炎則口舌生瘡，心熱下移小腸則導(dǎo)致小便發(fā)黃，為里熱之象。方中黃連、連翹清熱瀉火；淡竹葉、燈芯清心除煩，導(dǎo)熱下行；天冬、玄參清熱養(yǎng)陰；茯苓寧心安神；丹參清心涼血；甘草調(diào)和諸藥。而犀角、蒲黃針對血熱妄行，臨證時常減去，同時加珍珠母、龍齒以增強(qiáng)清心熱、重鎮(zhèn)安神之功效，為孟河醫(yī)派治療不寐常用藥對[23]，該方清心火而心神自寧。

2.3 心氣不足證陳教授認(rèn)為，心氣不足型不寐主要是臟腑功能紊亂造成氣血失和、營衛(wèi)失衡，陽不能入陰有關(guān)，也與患者思慮過度、內(nèi)傷心脾有關(guān)，因脾傷則食少納差，生化之源乏力導(dǎo)致心失所養(yǎng)，最終出現(xiàn)心神不安、心血不靜。心氣不足證的主要臨床表現(xiàn)為不寐，夢多，夢中易驚醒，面色淡白，心悸胸悶，氣短乏力，活動后加重，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。以調(diào)補(bǔ)營衛(wèi)、安養(yǎng)心神為治則，方藥選用費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》的宅中湯加減，該方治療“心勞者，營血日虧，心煩神倦，口燥咽干?！标惤髋R證時多用白參須或黨參代替人參，但對于伴有心悸明顯者使用白參須療效較佳。黃芪、人參補(bǔ)益心氣，當(dāng)歸、白芍、柏子仁、丹參養(yǎng)血安神，天冬、紫河車補(bǔ)腎填精，遠(yuǎn)志、茯神寧心安神，蓮子有“心腎交，而君相之火邪具靖……養(yǎng)神而氣力長”之功效[23]。

2.4 心肝血虛證陳教授認(rèn)為，心肝血虛型不寐的發(fā)生與機(jī)體氣血功能不足有關(guān)。肝藏血，以血為本，肝血足則血運(yùn)足，機(jī)體升發(fā)疏泄正常則得眠；如肝血虧虛可導(dǎo)致虛熱內(nèi)生，臟腑氣血逆亂而導(dǎo)致失眠。心肝血虛證的主要臨床表現(xiàn)為不寐多夢，心悸，眩暈，面白無華，兩目干澀，女子月經(jīng)量少色淡，舌淡苔白，脈細(xì)弱?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快、壓力大情況大，患者容易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、肝陰虧耗，臨證以養(yǎng)血安神、疏肝解郁為治療大法，方藥選用費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》的甲乙歸藏湯加減，該方治療“身無他苦，飲食如常，惟徹夜不寐，間日輕重，如發(fā)瘧然，一載未愈?！狈街猩攸S、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)養(yǎng)心肝之陰血；丹參、柏子仁、夜交藤養(yǎng)血安神；紅棗健脾補(bǔ)氣；夜合花解郁安神；珍珠母、龍齒重鎮(zhèn)安神；少佐柴胡、薄荷、沉香疏肝理氣。該方可補(bǔ)肝之陰血、滋陰清虛弱，從而除煩安神。

3 病案舉例

3.1 解郁合歡湯治療郁火擾心型不寐患者，男，25歲，2020年7月17日就診。主訴：間斷反復(fù)失眠半年左右，近期(2周)加重。患者自述半年內(nèi)睡眠較淺、似睡非睡約3 h左右，且醒后難以再入睡。曾在當(dāng)?shù)夭捎弥形麽t(yī)結(jié)合治療，停藥后效果不佳。患者精神欠佳，口苦，煩躁易怒，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈沉弦，便秘尿黃，證屬肝郁化火上擾心神、心腎不交。予以解郁合歡湯，具體藥物組成：柴胡、枳殼、牡丹皮、梔子、桔梗各9 g，白芍、生地黃、丹參各15 g，合歡皮20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。情志郁結(jié)、煩躁易怒癥狀較重者加用橘餅或青皮10 g。7劑，每日1劑，早晚2次口服。

2020年7月24日復(fù)診：患者煩躁易怒癥狀大減，夜寐改善較為一般，原方加沉香、薄荷，連續(xù)服用7劑。

2020年7月31日三診：患者睡眠時間延長，醒后可再寐，精神狀況大好。后再調(diào)理1個月余，夜寐較好，余癥消失。

3.2 加味瀉心湯治療心火亢盛型不寐患者，男，49歲，2020年6月2日就診。主訴：入睡困難2年余，既往輔助服用褪黑色素入睡，可安睡4～5 h，近期約3個月余口服安眠藥效果不佳，醒后難眠?，F(xiàn)癥見：心煩失眠，尿黃、排尿灼痛，口舌生瘡，舌質(zhì)紅赤起刺，脈數(shù)。證屬熱盛傷津、心火亢盛證，予以加味瀉心湯加減治療，具體藥物組成：黃連、玄參、甘草各6 g，連翹12 g，淡竹葉6 g，燈芯草 1～3 g(鮮草15～30 g)，天冬、玄參12 g，茯苓6 g，丹參12 g，肉桂1 g。心煩不寐癥狀較重者加酸棗仁15 g，柏子仁8 g，梔子5 g。7劑，每日1劑，早晚2次口服。

2020年6月9日復(fù)診：患者口舌癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心情舒暢，夜寐改善較為一般，囑患者白天適當(dāng)運(yùn)動，并在原方加珍珠母10 g，龍齒(研碎)5 g以增強(qiáng)清心熱，連續(xù)服用7劑。

2020年6月16日三診：患者睡眠時間延長，精神大好，寐中偶爾盜汗但不明顯。上方繼服7劑，后未見患者就診。

3.3 宅中湯加減治療心氣不足型不寐患者，女，29歲，2020年10月3日就診。主訴：失眠3個月余，加重1周。因工作繁忙經(jīng)常加班，3個月來出差頻繁且飲食不規(guī)律，除不寐外還自覺心悸、頭暈間斷發(fā)作。現(xiàn)癥見：精神欠佳，時感心悸，胸悶氣短，舌質(zhì)淡紅，脈弦細(xì)稍微華，證屬心神失養(yǎng)，兼有氣滯，心氣不足證不寐。予以宅中湯加減治療，具體藥物組成：天冬6 g，紫河車(切)6 g，黨參6 g，茯神6 g，黃芪 6 g，當(dāng)歸6 g，白芍3 g，丹參6 g，柏仁6 g，遠(yuǎn)志(甘草水炒)5 g，蓮子(去心)20粒。7劑，每日1劑，早晚2次口服。

2020年10月10日復(fù)診：患者睡眠稍微有好轉(zhuǎn)，心悸乏力大減，精神狀況明顯好轉(zhuǎn)。囑患者改善生活習(xí)慣、順應(yīng)自然，在原方加佛手10 g，綠萼梅 6 g。連續(xù)服用14劑鞏固療效。

2020年10月24日三診：患者睡眠時間延長，精神狀況大好，腹脹感消失。后再調(diào)理1個月，夜寐較好，余癥消失。

3.4 甲乙歸藏湯加減治療心肝血虛證不寐患者，女，43歲，2020年8月21日就診。主訴：失眠近1年余。平時工作壓力較大，經(jīng)常出差、熬夜，曾在其他醫(yī)院就診，查甲狀腺功能正常，診斷為睡眠障礙，常服用安定類藥物，睡眠能維持3～4 h，睡眠淺，多夢易醒，醒后不易入睡，常有頭昏感。現(xiàn)癥見：患者精神欠佳，面色無華，易緊張，胃納尚可，大便干，月經(jīng)量少色淡，無口干口苦，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。辨證屬心肝血虛、心神不寧，治法：養(yǎng)血安神、疏肝解郁，以甲乙歸藏湯加減，具體藥物組成：珍珠母(先煎)30 g，龍齒(先煎)15 g，生地黃20 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，酸棗仁20 g，柏子仁20 g，夜交藤30 g，合歡花10 g，丹參15 g，胡麻仁10 g，柴胡5 g，薄荷(后下)5 g，佛手10 g，淮小麥30 g，炙甘草5 g，大棗5枚。7劑，每日1劑，早晚2次口服。

2020年8月28日復(fù)診：患者睡眠、頭昏好轉(zhuǎn)，大便干好轉(zhuǎn)，安定藥物減為原來劑量的一半，睡眠能持續(xù)約5 h左右，原方減去胡麻仁，連續(xù)服用30余劑。

2020年10月3日三診：患者停用安定類藥物，可以正常睡眠6 h左右，精神狀況大為好轉(zhuǎn)。

4 結(jié)語

在當(dāng)今社會飛速發(fā)展的時代，生活方式、飲食習(xí)慣的改變及工作壓力增大等因素均可導(dǎo)致青中年不寐和老年頑固性失眠成為常態(tài)，中醫(yī)治療不寐的優(yōu)勢在于“整體觀”，尤其是“五臟一體觀”，其次是“形神一體論”，行為身體，心主神明，治療不寐以調(diào)整臟腑氣血陰陽、補(bǔ)虛泄實。陳教授在臨證時靈活運(yùn)用《醫(yī)醇賸義》所載的方藥治療不寐，多從心肝論治，在辨證用藥時強(qiáng)調(diào)心肝同治，順應(yīng)臟腑氣機(jī)功能。陳教授強(qiáng)調(diào)，在藥物治療的同時應(yīng)注重調(diào)護(hù)，注意勞逸結(jié)合，自我調(diào)整情緒，避免熬夜，不要飲用濃茶水、酒和咖啡等，這樣才能達(dá)到更好的效果。