邵文雪，許二平，郭選賢，栗俞程，謝苗

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南省仲景方藥現(xiàn)代研究重點實驗室，河南 鄭州 450046

溫病的辨證體系主要包括衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、濕熱三焦辨證三大核心辨證體系，對溫病的治療具有指導意義[1]。新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)為新發(fā)溫病病種，屬于中醫(yī)溫病學范疇，其發(fā)展傳變符合中醫(yī)溫病學對瘟疫的認識。當前對新冠肺炎辨治的中醫(yī)理論基礎(chǔ)主要集中于單一證候的辨證論治、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證等，然而未從溫病的三大核心辨證體系角度進行應(yīng)用和探討。筆者結(jié)合最新流行病學研究結(jié)果、國家發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》以及相關(guān)醫(yī)學文獻報道，從溫病三大辨證體系相互結(jié)合運用的角度，對溫病辨證體系指導新冠肺炎臨床辨治進行剖析和歸納，冀以完善和明析該病的溫病治療基礎(chǔ)。

1 中醫(yī)病名

新冠肺炎始發(fā)于冬春季，具有明顯季節(jié)性，由存在于自然界的“疫邪”所致，以發(fā)熱為主癥。發(fā)病以來，表現(xiàn)出強烈的傳染性、流行性，多從口鼻而入，有特異的病變部位，長幼患病皆相似，根據(jù)發(fā)病特點，病屬“瘟疫”。患者或隱匿起病，或急性發(fā)病，輕型、普通型、重型以及危重患者均有無明顯發(fā)熱者[2]或熱勢不揚者。初起以濕重于熱、濕遏衛(wèi)氣為主要病變特點，病位可由肺衛(wèi)之表蘊及脾胃，濕熱彌漫，波及他臟，蒙蔽清竅，壅遏咽喉，或化燥化火，或久羈陽微，病機演變過程與濕溫相似，屬濕熱性質(zhì)之“濕熱疫”[3-4]，可參照“濕溫”理論治療[2，5]。本次疫病性質(zhì)以濕為核心，部分地區(qū)以溫熱為主[6]，可參照“風溫”辨治[7]。寒濕證主要表現(xiàn)為濕濁壅盛困遏的特點，實質(zhì)為濕盛，即使少數(shù)患者確為寒濕起病，?？芍饾u轉(zhuǎn)化為濕熱之象[3]，進而出現(xiàn)與濕溫相似的演變特點，此時仍可用濕溫辨治理論指導治療。各地新冠肺炎中醫(yī)診療方案從“濕”“熱”“濕熱”“寒濕”“溫熱”“燥”等諸多方面立法[8]，然根據(jù)臨床資料分析，最常見仍為“寒濕”及“濕熱”。

2 病因、病機與發(fā)病

新冠肺炎病因為“疫氣”，也稱“疬(癘或戾)氣”，或“疫癘之氣”。疫氣襲人發(fā)病與患者正氣強弱及時令氣候、地域環(huán)境密切相關(guān)，不同氣候和地域環(huán)境決定了疾病表現(xiàn)出不相同的致病特性。此次疫情，人群普遍易感，但大多病情較輕，死亡患者多為有基礎(chǔ)疾病的老年患者[9]，體質(zhì)平和者可感邪而不發(fā)病，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！睅X南地區(qū)地卑水濕，多為暖冬，濕熱傷人獨甚；伏燥在先，冬季應(yīng)寒反溫，水化為濕，加之陰雨連綿，伏燥濕寒夾雜[7，10]，部分地區(qū)則以溫熱毒邪表現(xiàn)為主[6]。不同環(huán)境之下，人居其中，素體之虛與外邪相合，或從寒濕而感，或從濕熱而發(fā)，或以溫熱顯著，皆協(xié)同疫氣而傷人為患，病位均以肺為主，涉及脾、胃、心包，基本病機特點包括濕、毒、熱、寒、瘀、閉、虛[11]。

3 病理演變及論治

新冠肺炎雖為新發(fā)疫病，其病變過程仍遵循溫病辨證體系之衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、濕熱三焦辨證所涵蓋的疾病發(fā)展規(guī)律，古法新用，從而古方新用，為有效指導新冠肺炎分層次、分階段、明病性、審病位治療，奠定了深厚的理論基礎(chǔ)。

3.1 衛(wèi)分階段——邪襲肺衛(wèi)新冠肺炎初起以上焦肺為病變中心，多為衛(wèi)分階段?！皽匦吧鲜?，首先犯肺”，肺主氣，其合皮毛，故見惡寒、發(fā)熱，或不惡寒而低熱，或身熱不揚，頭身疼痛等癥?；颊卟∥辉诜蝃12]，證現(xiàn)于衛(wèi)，故云在表，而實無表邪。臨床見熱象不盛，咽部不適，舌體胖大，邊有齒印，舌紅，苔黃膩，為典型的濕溫初起、邪犯肺衛(wèi)的表現(xiàn)[4]。

“在衛(wèi)汗之可也?！薄昂怪笔切l(wèi)分階段的治療大法，其非傷寒發(fā)汗之法，而是以“汗之”導邪外出，以辛涼解肌之輕劑，使營衛(wèi)氣血調(diào)和，汗出病解。初起見寒濕之象亦可取此治法，藥用銀翹、桑葉、菊花之屬，或桂枝、麻黃之輩，隨證治之?！霸诒沓跤眯翛鲚p劑，挾風則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L于熱外，或滲濕于熱下。不與熱相搏，勢必孤矣?！被颊咦C見發(fā)熱、惡風、咳嗽、口微渴等溫熱之證，又夾濕濁之邪時，則以辛涼清解之劑配伍甘淡祛濕之品使?jié)耢顭崆?。對于外有寒濕、?nèi)有痰飲或郁熱者，可用小柴胡湯、青龍湯以辛溫宣散，蠲飲除熱。

《溫病條辨》云：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰。”明確提出發(fā)病之初的病變部位?！胺尾駝t氣不化。”濕熱阻肺，患者出現(xiàn)胸悶脘痞、呼吸不暢、無汗或汗出不暢、口干不欲多飲、乏力身困、干咳少痰、舌淡紅、苔白厚膩或薄黃、脈滑數(shù)或濡等癥狀，可祛濕化濁，宣肺透熱，用藿樸夏苓湯、達原飲等。上焦氣機為濕熱所困，肺失宣化，同時多兼濕邪困脾，此為濕溫初期病變特點，新冠肺炎初期表現(xiàn)與此相似，可在肺衛(wèi)失宣基礎(chǔ)上伴見嘔惡、納呆、便溏或大便黏滯不爽等中焦脾胃癥狀，治療可采取濕溫治法，芳香化濕，兼以清熱。亦或初起疫邪由肺直趨中道，起病即為上、中焦同病，均可采用三仁湯等開宣肺氣，調(diào)暢氣機，化濕清熱。

《濕熱病篇》將濕熱證候所在的三焦部位和衛(wèi)氣營血有機融為一體，將濕熱病病變部位具體化，部位不同，治法亦不盡相同[1]。病在上焦、邪在衛(wèi)分，癥見咳嗽、喘等，以“開上”為主要治法，宣肺祛濕、芳香化濁，如霍梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗之品；中焦所困，如見口渴、身重、胸痞等則用厚樸、草果、半夏、菖蒲等燥濕暢中。“寒濕”者大多表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱不甚、周身酸痛、胸悶不暢、咳嗽無痰、或有白痰、咽癢咽痛等，可伴見中陽不足、脾失健運的證候，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑，其本質(zhì)為濕邪極盛，尚未蘊熱，可從“陰濕”論治，以藿香、羌活、葛根、蒼術(shù)皮、枳殼、陳皮、神曲等辛開化氣，祛濕化濁。

濕熱疫初起易遏伏膜原，若癥見“寒熱如瘧，舌苔滑白，口不知味”，宜疏利氣機，透達濕濁，用厚樸、草果、神曲、半夏、蒼術(shù)、六一散等。治療瘟疫，總以祛邪為第一要義，務(wù)早務(wù)盡。初期病邪輕淺之時，總以開宣肺氣為法，根據(jù)濕邪所夾寒熱屬性不同，采取辟穢祛濕、散寒開肺或辛涼祛濕、芳香宣肺之法分而治之。

3.2 氣分階段——邪入脾胃衛(wèi)分之邪未解，邪入氣分階段，臟腑功能損傷進一步加重，此時病位常涉及脾胃，可出現(xiàn)肺氣郁閉證候，而多兼見脾胃不和或腸道傳導失司，形成上焦、中焦證候并見的發(fā)展過程。若遏伏膜原之邪未能出表而直走中道，亦可犯及脾胃，流連氣分，如若化燥進入營分，則與溫熱類瘟疫病機相似。此期濕熱內(nèi)蘊，發(fā)展可形成濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕之勢，并可仍兼衛(wèi)分之邪未解而衛(wèi)氣同病[4]。

葉天士云：“在陽旺之軀胃濕恒多，在陰盛之體脾濕亦不少，然其化熱則一。”初期之寒濕或濕毒常隨病情進展郁而化熱，出現(xiàn)濕熱之征[13-14]，如癥見發(fā)熱、痰少色黃、渴不欲飲，舌質(zhì)由淡紅或淡轉(zhuǎn)為紅或暗紅，苔由白、滑變?yōu)闈崮伝螯S膩，脈滑數(shù)等，此時可酌情從濕熱論治，兼燥者潤燥肅肺，用桑杏湯、杏蘇散、清燥救肺湯等?！暗綒獠趴汕鍤狻薄扒鍤狻睘闅夥肿C的治療大法。《溫熱論》所述之邪留三焦、流連氣分、里結(jié)陽明均屬氣分證范疇，均可參照施治。

吳又可云：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃……上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。”新冠肺炎之肺熱壅盛、肺熱腑實、痰濕蘊肺困脾、濕熱壅肺阻胃等上、中焦諸證皆屬氣分證范疇，《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中，“濕毒郁肺”即濕熱壅肺之證，“疫毒閉肺”即痰濕蘊肺或濕熱壅肺而兼陽明腑實之證，當以清氣之法清氣分之熱，通氣分之實。邪在上焦者，癥見發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑，以清熱宣肺、辟穢化濕為法，用麻杏石甘湯、千金葦莖湯伍化濕祛濁之品。

薛雪結(jié)合衛(wèi)氣營血與三焦辨證，認為濕溫證“病在上焦，故用辛香氣分之藥，開泄上焦”“宜蔻仁、藿香、桔梗、枳殼、郁金、六一散、菖蒲、佩蘭等味?！薄耙叨鹃]肺”者見痰熱壅肺、發(fā)熱面紅、喘憋氣促等癥并伴濕熱中阻、腑氣不通證候，以辛通開閉為法，在開降肺氣基礎(chǔ)上酌情配伍承氣輩，以肺與大腸相表里，肺氣肅降則陽明之氣通降，用宣白承氣湯、葶藶大棗瀉肺湯、升降散等。而“濕熱由膜原直趨中道，不饑不食，機竅不靈”，吳又可以三香湯治之，取微苦微辛微寒兼芳香之法開上、清熱、化中上之穢濁而開郁。《濕熱病篇》云：“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰?！彼伢w陽氣盛衰直接影響濕熱轉(zhuǎn)化，陽旺者從熱化而偏于陽明，陰勝者隨濕化而偏于太陰，中陽無明顯偏頗則形成濕熱并重之證，治療當祛濕與清熱并舉?；颊甙Y見咳嗽、胸悶、身熱不揚、脘痞腹脹、肢體沉重、嘔惡、便溏、舌體遍白等濕邪極盛或濕甚熱微者，采取芳香化濁、宣通氣機、燥濕運脾、清化濕濁諸法，用達原飲、三仁湯、藿樸夏苓湯等；癥見發(fā)熱、口渴、心中煩悶、咽腫溺赤、便溏色黃、苔黃膩、脈濡數(shù)或滑數(shù)等濕熱并重者，則可辛開苦降，燥濕清熱法，用王氏連樸飲、甘露消毒丹等，熱甚可用白虎湯加蒼術(shù)等。上、中焦同病者，可以“開上”“暢中”為主，結(jié)合“滲下”，用胃苓湯等。濕盛陽微或寒濕阻肺困脾者可辛溫宣肺，苦辛淡滲，用半苓湯、五苓散、四苓加厚樸秦皮湯等。

3.3 營分階段——邪陷心包溫病氣分不解，可深入營分，形成營分證[7]，此時病變階段為營分階段，病變部位為上焦之心包。新冠肺炎邪入心包的演變不甚顯著，而以呼吸困難為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者后期可呈現(xiàn)出此類變化，或初期疫邪犯肺，逆?zhèn)餍陌霈F(xiàn)神昏譫語，甚至閉脫證候。

“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血……入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等……”病變深入營分階段，出現(xiàn)臟器實質(zhì)損傷，“透熱轉(zhuǎn)氣”為其治療大法，營分證代表方為清營湯，可清營熱、養(yǎng)營陰、宣暢氣機、引藥歸心經(jīng)；《溫病條辨》云：“邪入心包，神昏肢厥，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之?！薄皾駵匦叭胄陌窕柚?，清宮湯去蓮心、麥冬，加銀花、赤小豆皮，煎送至寶丹，或紫雪丹亦可。”《溫熱病指南集·濕溫證條例》云：“濕溫證，壯熱口渴，舌苔黃或焦紅，發(fā)痙，神昏譫語或笑，邪灼心胞，營血已耗。宜連翹、犀角、羚角、生地、元參、鉤藤、鮮菖蒲、至寶丹等味?！比诤狭诵l(wèi)氣營血辨證及三焦辨證。

3.4 內(nèi)閉外脫氣分之邪不解，疫邪熾盛，正氣虛餒，疫毒閉阻于肺，或邪閉心包，疫毒壅盛，可導致陰陽離決、正氣外脫，形成內(nèi)閉外脫之危重證候[7-9]，為疫邪內(nèi)閉上焦之手太陰肺及手厥陰心包所致病變。邪入心包所致內(nèi)閉外脫即為疫邪深入營分、內(nèi)陷心包之重證。邪毒內(nèi)閉心包，壅迫肺氣，氣陰外脫，癥見高熱、喘憋、昏聵不語、口唇紫紺、肢厥加重、大汗淋漓、脈微細欲絕或疾促等，當開閉固脫，解毒救逆，對證治療，選用生脈散或參附湯，送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹、蘇合香丸。熱閉于內(nèi)、陰脫于外，治以清心開竅，補益氣陰，可用生脈散送服安宮牛黃丸，或紫雪丹、至寶丹；濕閉于內(nèi)、陽脫于外[14]，治以溫陽益氣、芳香開竅，可用參附湯合蘇合香丸或菖蒲郁金湯。

3.5 恢復階段——邪祛正虛病至后期，邪氣已退或余邪未凈，患者肺脾氣虛或氣陰兩虛?！稘駸岵∑吩疲骸皾駸嶙C，數(shù)日后，脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三焦，宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味?！贝藵駸嵋呀?，余邪蒙蔽清陽，胃氣不舒，“宜用極輕清之品，以宣上焦陽氣……肺胃清降，邪自不容?！贝水斴p清芳化，滌除余邪[15]。若證見肺脾氣虛，濕濁內(nèi)蘊證候，可用參苓白術(shù)散合六君子湯加減補益肺脾，祛濕化濁[4]。肺胃兩虛者，則宜清補。薛雪云：“濕熱證……胃氣不輸，肺氣不布，元氣大虧。宜人參、麥冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鮮蓮子等味?！贝藭r患者發(fā)熱已退，口渴唇燥，倦怠懶言，不思飲食，舌紅苔少，脈虛數(shù)，治以清泄余熱，益氣養(yǎng)陰[15]。

4 小結(jié)

新冠肺炎的干預數(shù)據(jù)表明，瘟疫的發(fā)生雖然一定程度上不可預見，但其治療仍在溫病辨證體系的理法方藥范圍之內(nèi)。作為新發(fā)病種，疾病屬性有別，涉及證候寒熱兼濕燥各異，難以用一個統(tǒng)一的治療大法一以概之，然治療總以祛邪為第一要務(wù)，同時兼顧扶助正氣，其治法仍不逾越溫病治療的理論體系，符合中醫(yī)濕溫病演變特點，用治療濕溫及相關(guān)的溫病理論可有效干預。疾病進展或快或慢，發(fā)熱或有或無[2，8]，證候兼夾各有所殊，總體傳變規(guī)律既未脫離現(xiàn)有溫病理論的指導，又為我們辨治溫病提供了新的認識，促進了溫病學的進一步發(fā)展。新冠肺炎詳細辨治過程不及備述，謹以溫病衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證和濕熱三焦辨證這三大溫病核心辨證體系提綱挈領(lǐng)，以供臨證審慎，依法而治。