張會爭，吳玉華，陳茂，鄧湘琴

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208； 2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006

最新數(shù)據(jù)表明，乳腺癌已成為世界第一發(fā)病率的癌癥[1]。2019年我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國女性惡性腫瘤中，乳腺癌發(fā)病率高居第1，死亡率居第5，且呈持續(xù)上升趨勢[2]。乳腺癌的分型眾多，其中三陰性乳腺癌，是指雌激素受體、孕激素受體、人表皮生長因子受體2表達(dá)皆為陰性的一種特殊分型，在乳腺癌中所占比例為15%～20%[3]。乳腺癌是最易引起皮膚轉(zhuǎn)移的腫瘤，多轉(zhuǎn)移到胸壁、腹壁及背部等。目前，西醫(yī)治療三陰性乳腺癌合并胸壁皮膚轉(zhuǎn)移多以控制臨床癥狀為主，療效欠佳。中醫(yī)藥治療三陰性乳腺癌合并胸壁皮膚轉(zhuǎn)移有獨特療效，還具有增效減毒、延長生存期、減輕復(fù)發(fā)率、改善預(yù)后等作用。

吳玉華教授，從事腫瘤相關(guān)臨床工作30余年，師從于國醫(yī)大師潘敏求教授，現(xiàn)為湖南省名中醫(yī)，湖南中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腫瘤研究所副所長，湖南省第四批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。致力于研究中醫(yī)藥防治惡性腫瘤，尤其對于乳腺癌的診療方面頗有成就。2021年成立吳玉華乳腺病中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)新工作室。吳教授在乳腺病的治療中積累了豐富經(jīng)驗，尤其對三陰性乳腺癌合并胸壁皮膚轉(zhuǎn)移有著獨特見解，并自擬散結(jié)消瘤方，隨證加減，取得滿意的療效?，F(xiàn)將吳教授治療三陰性乳腺癌合并胸壁皮膚轉(zhuǎn)移臨證經(jīng)驗及診療思路介紹如下。

1 “痰、濕、瘀、毒、虛”是乳腺癌發(fā)病的關(guān)鍵

乳腺癌屬中醫(yī)學(xué) “乳石癰”“乳巖”“奶巖”等范疇?！吨T病源候論》云：“乳石癰之狀，微強(qiáng)不甚大……但結(jié)核如石，謂之乳石癰?！盵4]《格致余論》云：“若不得于夫……憂怒郁悶，昕夕積累，脾氣消阻……方為瘡陷，名曰乳巖?！盵5]吳教授認(rèn)為，乳腺癌的發(fā)病與肝、脾密切相關(guān)，更與痰、濕、瘀、毒、虛等病理因素密不可分。吳教授認(rèn)為，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，推動氣血津液運行，調(diào)暢情志。長期情志抑郁，肝氣郁結(jié)，疏泄功能失常，氣機(jī)阻滯，氣血津液運行失常，日久停滯體內(nèi)形成痰濕之邪。肝經(jīng)循行過乳房，乳頭屬肝，肝郁日久，痰濕瘀阻于乳房，日久釀為濕毒之邪，濕毒瘀滯于乳房，最終導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生。脾為后天之本，乃氣血生化之源，既可運化體內(nèi)水液代謝，也可運化水谷精微至五臟六腑。脾虛，水液代謝功能失調(diào)，“脾為生痰之源”，水液停積體內(nèi)，形成痰濕之邪，痰濕侵?jǐn)_至乳房，日久瘀阻于乳房，形成乳癌。《素問·遺篇·刺法論》記載：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑枴ぴu熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！比榉繉傥福⑽柑搫t氣血生化乏源，氣血虧虛無力濡養(yǎng)乳房，日久乳房正氣虧虛，易受痰濕等邪毒侵?jǐn)_，終則致癌病。

吳教授認(rèn)為，人體是一個有機(jī)整體，對于乳腺癌發(fā)病的認(rèn)識，不可局限于乳房一個部位，應(yīng)關(guān)注人體整體五臟六腑，但同時不可無側(cè)重點。依據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)，做到有所側(cè)重，若患者有乳房脹痛、心情抑郁等癥狀，重點予以疏肝；若患者有氣短、周身乏力等癥狀，則重點予以健脾益氣；若患者有腰膝疼痛、下肢酸軟等，重點予以滋補(bǔ)肝腎。要做到整體施治、辨證論治、因人而異、因病而異。

2 “臟腑虧虛，邪毒流竄”易致胸壁皮膚轉(zhuǎn)移

胸壁皮膚轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見的并發(fā)癥，臨床常見類型有盔甲型、結(jié)節(jié)型、毛血管擴(kuò)張型、炎癥型等。三陰性乳腺癌的皮膚轉(zhuǎn)移部位多為胸壁、腹壁及背部等部位。吳教授認(rèn)為，其轉(zhuǎn)移多與臟腑正氣虧虛有關(guān)。三陰性乳腺癌較其他亞型的乳腺癌，正虛更甚、邪毒更甚?；颊叱霈F(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移多為乳腺癌晚期，此類患者多已接受過手術(shù)、化療、放療等其中一種甚至多種聯(lián)合治療，正虛基礎(chǔ)之上更加術(shù)后氣血虧虛，或化療藥毒損及人體正氣，或放療火毒之邪燔灼體內(nèi)陰液等因素的影響，臟腑虧虛更甚。此時邪盛正虛，癌毒破壞力、侵襲力增加，癌毒入侵他臟，臟腑處于虧虛狀態(tài)，無力抗邪。另一方面，臟腑虧虛，攝邪能力不足，不能固攝癌毒之邪于乳房，邪毒最早侵犯及乳腺周圍的皮膚，最終造成胸壁皮膚轉(zhuǎn)移。

3 “立足整體，靈活加減”治療三陰性乳腺癌合并胸壁皮膚轉(zhuǎn)移

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于三陰性乳腺癌合并胸壁皮膚轉(zhuǎn)移并沒有規(guī)范的診療方案，各種治療方法效果欠佳。吳教授治療乳腺癌經(jīng)驗豐富，重點從肝脾入手，兼顧潤肺，針對兼癥靈活加減，運用疏肝健脾、益氣補(bǔ)虛、滋陰潤肺、軟堅散結(jié)、行氣解郁、活血止痛等方法治療三陰性乳腺癌合并胸壁皮膚轉(zhuǎn)移療效頗佳。

3.1 整體重在健脾疏肝，兼顧滋陰潤肺吳教授認(rèn)為，三陰性乳腺癌發(fā)病原因多與痰、濕、瘀、毒、虛相關(guān)，轉(zhuǎn)移與臟腑正氣虧虛有關(guān)。肝主疏泄，調(diào)氣機(jī)，暢情志。肝郁，疏泄功能失常，氣血津液停滯體內(nèi)形成痰濕之邪，阻于乳房，日久釀為濕毒之邪，濕毒瘀滯在乳房，最終導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生。吳教授認(rèn)為，疏肝理氣可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，從而推動全身氣血津液的運行，防止痰濕之邪生成、日久瘀滯于乳房。故在用藥上多選用郁金、香附、柴胡、枳殼、佛手等疏肝解郁理氣之藥。馮杰鑫等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)，柴胡皂苷D能夠抑制乳腺癌MCF-7細(xì)胞增殖，促進(jìn)MCF-7細(xì)胞凋亡。麻艷芳等[7]研究發(fā)現(xiàn)，佛手揮發(fā)油可以抑制MDA-MB-435癌細(xì)胞增殖，其中低濃度、中濃度的佛手揮發(fā)油不僅可以誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，還可將細(xì)胞周期阻滯在S期和G2/M期，而高濃度的佛手揮發(fā)油可以引起MDA-MB-435癌細(xì)胞壞死。脾為后天之本，主運化水液，脾虛則運化失司，津液代謝障礙，痰飲水濕聚集體內(nèi)，《證治匯補(bǔ)》記載：“治濕不治脾，非其治也。”吳教授認(rèn)為，健脾以祛濕，方可達(dá)到祛除病理產(chǎn)物的目的，故在用藥上多選用茯苓、薏苡仁、白術(shù)、陳皮、半夏等。劉林夕等[8]研究發(fā)現(xiàn)，茯苓多糖可能通過JAK1/STAT3途徑抑制高糖誘導(dǎo)的人乳腺癌MCF-7細(xì)胞增殖、凋亡。蘇芳[9]研究發(fā)現(xiàn)，薏苡仁油通過作用于三陰性乳腺癌細(xì)胞周期的G1期，對三陰性乳腺癌MDA-MB-231細(xì)胞的增殖具有抑制作用，并可誘導(dǎo)其凋亡。肺為華蓋，居高位，為嬌臟，易受邪侵。肺合皮毛，肺宣發(fā)衛(wèi)氣、精氣至皮膚，充養(yǎng)皮毛。肺氣虧虛，宣發(fā)失常，皮毛無精氣充養(yǎng)，無力抵抗邪毒入侵，出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移。肺喜潤惡燥，故吳教授在治療上多采用石斛、麥冬、玉竹、百合、天花粉、南沙參、北沙參等滋陰潤燥之品。臧晴晴[10]通過研究發(fā)現(xiàn)，麥冬皂苷D可以抑制MCF-7乳腺癌細(xì)胞的增殖，將細(xì)胞周期阻滯在G2/M期，最終誘導(dǎo)其凋亡。劉璐[11]研究發(fā)現(xiàn)，鐵皮石斛提取物及其活性成分毛蘭素可以很好地抑制人體乳腺癌細(xì)胞的增殖。

3.2 胸壁潰爛尤重軟堅散結(jié)、斂瘡生肌痰、濕、毒邪流竄至皮膚，在皮膚表面形成紅斑、結(jié)節(jié)、硬斑，久則滲液、潰爛、結(jié)痂。滲液、結(jié)痂等病理產(chǎn)物，日積月累在皮膚，難以祛除。吳教授認(rèn)為，針對結(jié)節(jié)、硬斑等可選用土貝母、山慈菇、夏枯草、牡蠣、鱉甲、貝母等軟堅散結(jié)之藥，以驅(qū)邪抗癌。鮑偉倩等[12]研究發(fā)現(xiàn)，鮮土貝母二氯甲烷提取物可以在一定程度上抑制人三陰性乳腺癌MDA-MB-231-GFP裸鼠模型中腫瘤的生長及肺轉(zhuǎn)移。張楠等[13]研究發(fā)現(xiàn)，慈菇酯提物可抑制4T1乳腺癌細(xì)胞的增殖，增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)作用。滲液為濕邪留滯體表皮膚的表現(xiàn)，吳教授多采用滲濕利水之藥，如薏苡仁、茯苓、車前草、豬苓、澤瀉、冬瓜皮等藥。金琦等[14]研究發(fā)現(xiàn)，茯苓素能激活細(xì)胞膜上鈉離子、鉀離子、三磷酸腺苷酶，具有消腫利尿作用。劉洪超等[15]研究發(fā)現(xiàn)，豬苓能夠促進(jìn)氯、鈉、鉀等物質(zhì)排出，其提取物有明顯的利尿作用。針對皮膚潰爛、紅腫、出血等癥狀，吳教授多采用斂瘡、生肌、消腫之藥，如白及、龍骨、乳香、沒藥、煅石膏等。卓微偉[16]研究發(fā)現(xiàn)，白及具有止血、抗菌、抗腫瘤等作用，臨床多用于各種體內(nèi)外出血癥、燒傷、燙傷等。其中白及膠可以促使末梢血管的紅細(xì)胞凝集成血栓，從而止血；白及膠還對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、綠膿桿菌有一定的抑菌作用，白及膠涂膜劑可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。李洋等[17]研究發(fā)現(xiàn)，Z-沒藥甾酮可能通過激活ERK/MAPK通路對糖尿病大鼠皮膚潰瘍發(fā)揮祛腐生肌的作用。

3.3 轉(zhuǎn)移性疼痛治以活血化瘀，行氣止痛乳腺癌合并胸壁皮膚轉(zhuǎn)移的患者，在后期多出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疼痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多運用非甾體類抗感染藥、阿片類等鎮(zhèn)痛藥止痛，但此類止痛藥存在一定的不良反應(yīng)，且治標(biāo)不治本。吳教授認(rèn)為，邪毒長時間瘀聚在乳房，“不通則痛”，所以應(yīng)多選用活血化瘀、行氣止痛之中藥疏通經(jīng)絡(luò)，如三七粉、川芎、郁金、乳香、沒藥、雞血藤、桃仁、赤芍、當(dāng)歸等。居乃香等[18]對三七的藥理作用進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，三七具有抗血小板聚集、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、止血等多方面的作用。Dolara等[19]研究發(fā)現(xiàn)，沒藥中的倍半萜成分可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體，具有鎮(zhèn)痛作用。

4 驗案舉例

鄒某，女，49歲，2021年9月9日患者于吳教授處首診，2020年10月患者因無意中觸及左胸部腫塊，于湖南省腫瘤醫(yī)院就診。穿刺取活檢組織，病理結(jié)果提示：乳腺惡性腫瘤，免疫組化：雌激素受體(-)、孕激素受體(-)、人表皮生長因子受體2(-)，E-cadherin(+)，ki-67(+)。行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后予以多柔比星注射液化療2個周期，2021年4月出現(xiàn)左側(cè)胸壁破潰，約2 cm，皮色紅，無滲血滲液，后皮膚破潰處逐漸增大，更換化療方案紫杉醇注射液3個周期，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制，拒絕再次使用化療。患者既往史無特殊。

查體可見：患者左側(cè)胸壁巨大潰瘍，約20 cm×15 cm，可見少量滲血滲液，左胸部及背部疼痛，活動時加重，左上肢上抬受限，無法平臥，左側(cè)腋下及右側(cè)乳房皮膚水腫。周身乏力，無汗出，口干口苦明顯，食欲不佳，偶有惡心嘔吐，因疼痛睡眠不佳，大小便正常。舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：乳癌(痰濕瘀阻、正虛毒結(jié)證)。西醫(yī)診斷：①乳腺惡性腫瘤(三陰性乳腺癌合并胸壁轉(zhuǎn)移)Ⅳ期T4cN2M1；②胸壁繼發(fā)惡性腫瘤伴皮膚感染。以扶正抗癌、祛濕化痰、活血止痛為治則，給予散結(jié)消瘤方加減治療，藥物組成：黃芪30 g，黨參10 g，靈芝10 g，牡蠣10 g，土貝母10 g，當(dāng)歸 10 g，郁金10 g，蒲公英 20 g，炒王不留行10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，薏苡仁20 g，安痛藤30 g，醋延胡索15 g，鐵樹葉40 g，炮穿山甲 3 g，三七粉3 g，山藥 15 g，白及12 g，忍冬藤 15 g，車前草 10 g，甘草 5 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。

2021年9月16日二診，周身乏力稍有好轉(zhuǎn)，左側(cè)胸壁巨大潰瘍、滲血滲液、疼痛、皮膚水腫等如前。予原方加乳香、沒藥各5 g，冬瓜皮20 g，金銀花 10 g，鱉甲膠1塊。7劑，服法同前。

2021年9月23日三診：患者乏力好轉(zhuǎn)，左側(cè)腋下及右側(cè)乳房皮膚水腫較前改善，疼痛較前稍有好轉(zhuǎn)。近日大便干結(jié)，仍可見胸壁潰瘍滲液、結(jié)痂，余狀同前。予上方加干石斛10 g，天花粉20 g，皂角刺10 g，牡丹皮10 g，高良姜10 g，大黃8 g。14劑，服法同前。

2021年10月7日四診：患者乏力、水腫、口干明顯改善，胸壁潰瘍處滲液減少，結(jié)痂脫落，疼痛較前減輕。近日食欲不佳，大便正常。上方加豬苓 15 g，凈山楂20 g。7劑，服法同前。

通過散結(jié)消瘤方加減用藥3個月的治療，患者潰瘍處結(jié)痂脫落，滲血、滲液減少，左側(cè)腋下及右側(cè)乳房皮膚水腫好轉(zhuǎn)，疼痛較前改善，余一般情況可。復(fù)查血常規(guī)提示：炎性指標(biāo)下降，復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、乳腺B超等均提示病情穩(wěn)定。

按語：該患者診斷為三陰性乳腺癌合并胸壁皮膚轉(zhuǎn)移。三陰性乳腺癌具有高復(fù)發(fā)、高轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點，其轉(zhuǎn)移多向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，例如肺、腦，而皮膚轉(zhuǎn)移相對較少見。基于其基因表達(dá)的特殊性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并沒有較好的治療方式。吳教授針對三陰性乳腺癌合并胸壁皮膚轉(zhuǎn)移自擬的散結(jié)消瘤方，黃芪、黨參補(bǔ)肺健脾、益氣扶正；靈芝益氣補(bǔ)虛，三藥共為君藥。當(dāng)歸補(bǔ)血活血；蒲公英、土貝母清熱解毒、散結(jié)消腫；郁金行氣解郁；王不留行活血消癰共為臣藥。生牡蠣軟堅散結(jié)、清熱解毒為佐藥。甘草為使藥以調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏扶正補(bǔ)虛、健脾益氣、行氣解郁、散結(jié)消瘤之功效。同時吳教授針對患者兼癥的不同，予以靈活加減。針對患者潰瘍處結(jié)痂，滲血滲液，加炮穿山甲、皂角刺、白及、三七粉、牡丹皮等破潰消腫、斂瘡生肌、活血止血、活血散瘀；左側(cè)腋下及右側(cè)乳房皮膚水腫，予以白術(shù)、茯苓、豬苓、冬瓜皮、車前草、薏苡仁健脾、利濕、利水。另外，考慮患者腫瘤晚期，經(jīng)受癌毒及化療藥毒日久，體虛至極，恐傷其腎，予山藥補(bǔ)益脾肺、補(bǔ)腎固精；潰瘍處滲液滲血，津液暗耗，陰血虧虛，予鱉甲膠、滋陰血、消癥瘕；針對轉(zhuǎn)移性疼痛，予安痛藤、忍冬藤、延胡索、鐵樹葉、乳香、沒藥等活血通絡(luò)、行氣止痛；三陰性乳腺癌較其他類型癌毒更甚，加予金銀花解毒抗癌，顧及全方寒涼、攻毒類藥居多，為防傷胃予高良姜溫中護(hù)胃，中和藥性。方中加石斛、天花粉不僅滋陰潤燥解口干，還可通過潤肺達(dá)到滋養(yǎng)皮毛之用；肺與大腸相表里，肺燥大腸失其津液滋養(yǎng)，出現(xiàn)便秘，予大黃通便；癌病日久患者食欲不佳予凈山楂健脾開胃。

5 結(jié)語

吳教授治療三陰性乳腺癌合并胸壁皮膚轉(zhuǎn)移立足于整體，從肝脾入手，兼顧潤肺，并通過運用健脾疏肝之法從根本上減少痰濕等病邪產(chǎn)生；以益氣之法補(bǔ)臟腑之虛，滋陰潤肺達(dá)到濡養(yǎng)皮毛的作用；通過軟堅散結(jié)、行氣解郁、活血止痛等方法治療三陰性乳腺癌合并胸壁皮膚轉(zhuǎn)移所帶來的胸壁皮膚結(jié)痂、周身疼痛等次癥，均取得了較為滿意的療效。