李欣，張麗娟

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014

崩漏是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)可歸于此，AUB是指月經(jīng)周期、頻率、經(jīng)期的長度及出血量等4項中任何一項不符合正常標(biāo)準(zhǔn)，源自于子宮內(nèi)的出血[2-3]。本病反復(fù)難愈，容易引發(fā)貧血，嚴(yán)重者失血性休克可危及性命，是臨床常見疾病，也是疑難急危重癥。王東梅教授是山東省名老中醫(yī)藥專家，全國名老中醫(yī)藥專家李廣文教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人與工作室負責(zé)人，在30余年的臨床實踐中形成了其獨特的診療思路，對于婦科疾病有著豐富的經(jīng)驗，尤其治療崩漏頗有心得。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療崩漏的經(jīng)驗略述如下。

1 病機闡微

崩漏發(fā)病原因可歸于腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸異常，沖任受損，胞宮藏泄失常，經(jīng)血失約外溢于脈。王教授認為本病病位在脾、腎，延及沖任、胞宮，病機乃脾腎虧虛，兼有胞宮瘀熱?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分^：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！盵4]《傅青主女科》亦認為“經(jīng)水出諸腎”，說明月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導(dǎo)，腎陽充盛，沖任氣血充沛，經(jīng)血得以循經(jīng)而下。若腎陽虛損，沖任氣血不足，胞宮藏泄失常，不能制約經(jīng)血，經(jīng)血逆亂則會引發(fā)崩漏?！陡登嘀髋啤吩疲骸胺蚱⒔t能攝血?！盵5]脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健旺則經(jīng)血能循道而行。脾胃運化失常統(tǒng)攝無力可直接導(dǎo)致經(jīng)血外溢，《臨證指南醫(yī)案》也指出：“沖脈隸屬陽明，陽明久虛，脈不固攝?！盵6]由此可見脾虛也是崩漏的重要病機之一。

王教授指出，崩漏患者素體陰血不足或崩漏日久陰血耗傷，易生內(nèi)熱，離經(jīng)之血又多生瘀，沖任虛損夾雜瘀熱在內(nèi)又引起崩漏反復(fù)。因此，血熱、血瘀也是導(dǎo)致及加重本病的重要病機?！瓣幪撽柌^之崩”，《傅青主女科》曰：“血崩之為病，正沖脈之太熱也。”[5]《諸病源候論·崩中漏下五色候》云：“有瘀血在內(nèi)，遂淋瀝不斷。”[7]指出血熱、血瘀是崩漏產(chǎn)生的主要原因。楊佳英等[8]也認為，瘀血不單是崩漏的病理產(chǎn)物，同時也是導(dǎo)致崩漏的致病因素。

在此基礎(chǔ)上，王教授還發(fā)現(xiàn)崩漏不均由陰虛血熱引起，陽虛崩漏在臨床也很常見，并據(jù)此創(chuàng)立獨特的辨證用藥思路，提出經(jīng)前淋漓不凈屬陽虛崩漏，經(jīng)后漏下不止屬陰虛血熱崩漏的范疇，用藥需有所側(cè)重。

2 治療特色

2.1 崩中固脫，益氣涼血王教授認為，治療崩漏應(yīng)巧妙運用塞流、澄源、復(fù)舊三法，辨證論治。對于崩中失血過多的患者，應(yīng)首以塞流止血為重，急則治其標(biāo)，先給予3～5劑仙草舉元煎，藥物組成：黨參30 g，炙黃芪30 g，炒白術(shù)9 g，升麻9 g，地榆15 g，馬齒莧30 g，墨旱蓮15 g，茜草15 g，生地黃15 g，益母草30 g，生蒲黃9 g，仙鶴草15 g，荊芥穗炭9 g，生牡蠣30 g，炙甘草6 g。該方重用黨參、黃芪配伍炒白術(shù)以大補人身之氣，正謂“有形之陰血難以速生，無形之陽氣所當(dāng)急固”，此時唯有大補元氣方可令血速止；升麻可助黨參、黃芪補氣之效，升提下陷之氣；地榆涼血化瘀止血；墨旱蓮、生地黃、馬齒莧味咸氣寒，能降腎中之火以涼血止血；茜草、益母草、生蒲黃涼血活血止血；仙鶴草收斂止血，現(xiàn)代藥理學(xué)表明茜草[9]、仙鶴草[10]兼有促凝血和抗凝血的功效，止血的同時也能化瘀，諸藥配伍，寓止血于活血當(dāng)中，瘀血祛新血生，血止而不留瘀；生牡蠣收澀中兼有開通之力[11]，血在經(jīng)者可安其處，血離經(jīng)者可化其滯?！妒幧駮吩疲骸按蟮盅獰釀t行……見黑則止?！盵12]故加用荊芥穗炒炭增強其止血的功用，全方旨在補氣攝血、涼血止崩。

2.2 經(jīng)前溫腎，經(jīng)后滋陰夏桂成教授提出，腎中陰陽變化遵守動態(tài)平衡，轉(zhuǎn)換正常則月經(jīng)正常[13]。結(jié)合陰陽消長、卵巢生理及性激素的周期變化，將月經(jīng)周期分為四個階段，卵泡期屬陰，卵子逐漸發(fā)育成熟、沖任氣血逐漸充盈；“重陰必陽”，排卵瞬間由陰轉(zhuǎn)陽；黃體期屬陽，此時期女性體內(nèi)孕激素、基礎(chǔ)體溫逐漸升高，符合陽性溫煦、生發(fā)的特點；“重陽必陰”，月經(jīng)啟動瞬間則由陽轉(zhuǎn)陰，以此進入又一個周期循環(huán)[14]。

王教授受此理論啟發(fā)，強調(diào)待血量減少后，需詳問患者病情以此細分為經(jīng)前漏下及經(jīng)后漏下，根據(jù)陰陽消長變化不同，病機用藥亦需有所側(cè)重。針對經(jīng)前期出血，王教授提出溫腎止血的觀點。經(jīng)前期陽漸生至重陽，腎陽充足溫養(yǎng)沖任胞宮，胞宮藏泄有度，經(jīng)血得以循經(jīng)按時而下。腎陽不足，沖任胞宮失于溫煦，經(jīng)血失于固攝外溢引發(fā)出血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，經(jīng)前期即西醫(yī)黃體期，黃體發(fā)育欠佳或過早退化，孕激素分泌不足，導(dǎo)致異常出血[15]。綜合中西醫(yī)，黃體功能正常與否與腎陽是否充沛關(guān)系密切，前期用補腎陽藥物能明顯改善黃體功能[16]。治宜溫腎暖胞、固沖止血，王教授臨床常用溫腎止血方加減：黨參 30 g，炙黃芪30 g，續(xù)斷15 g，杜仲12 g，蒲黃9 g，覆盆子9 g，炒白術(shù)9 g，山茱萸9 g，墨旱蓮 15 g，生牡蠣30 g。此方在前方黨參、黃芪等藥止血的基礎(chǔ)上，加以續(xù)斷、杜仲、山茱萸性溫，能溫補腎陽、調(diào)補沖任，充養(yǎng)胞宮血海，現(xiàn)代藥理研究表明，續(xù)斷中所含生物堿成分具有類孕激素和雌激素的作用[17]，補腎類藥物也可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸改善患者黃體功能[18]；覆盆子在補腎的同時可收斂固澀止血。

針對經(jīng)后期出血，王教授提出滋陰清熱的觀點。經(jīng)后期腎精漸長，精血屬陰，填補胞宮血海，為下次月經(jīng)積蓄物質(zhì)基礎(chǔ)。陰精虧虛，易生內(nèi)熱，擾動沖任胞宮，引起出血?！巴卖懵?，其血無不離經(jīng)”[19]，離經(jīng)之血成瘀，阻礙新血化生之機，導(dǎo)致病情反復(fù)。經(jīng)后期即相當(dāng)于西醫(yī)的卵泡期[15]，卵泡生長發(fā)育欠佳，雌激素分泌不足，子宮內(nèi)膜缺少雌激素支持，容易不規(guī)則脫落引發(fā)出血[20]。綜合中西醫(yī)，腎陰可以為卵泡提供物質(zhì)基礎(chǔ)，卵泡的正常發(fā)育與其密切相關(guān)[21]。治療宜養(yǎng)陰清熱、化瘀止血，常用丹梔二至方加減，藥物組成：黨參30 g，炙黃芪30 g，牡丹皮 9 g，梔子9 g，女貞子9 g，墨旱蓮15 g，仙鶴草15 g，生牡蠣30 g，生地黃12 g，知母9 g，黃柏9 g，蒲黃 9 g。本方以二至丸為底方，女貞子、墨旱蓮性涼歸腎經(jīng)，滋補腎陰、內(nèi)清虛熱，涼血止血，現(xiàn)代研究表明女貞子具有類雌激素樣作用，能促進子宮內(nèi)膜增長[22]；牡丹皮、梔子清熱涼血，蒲黃化瘀止血，知母、黃柏性苦寒，取知柏地黃丸之意，清腎中相火，解沖任虛熱。全方共奏養(yǎng)陰清熱、涼血止血之功。王教授還指出，臨證治療崩漏亦可簡單根據(jù)青春期及更年期分期論治，女子青春期天癸方至，腎陽初長未充，病機以腎陽不足為主，治療上傾向于溫腎；圍絕經(jīng)期腎氣漸衰，天癸漸耗而近枯，病機以內(nèi)有虛熱為主，治療上傾向于滋陰。

2.3 培源復(fù)舊，脾腎互根王教授認為，血止后應(yīng)當(dāng)固本復(fù)舊，防止疾病反復(fù)。王教授主張此類患者應(yīng)注重調(diào)補脾腎，以恢復(fù)正常月經(jīng)周期?！毒霸廊珪D人規(guī)》提道：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室?！盵23]李中梓指出：“上古圣人，見腎為先天之本，故著之脈曰：人之有尺，猶樹之有根……見脾胃為后天之本，故著之脈曰：有胃氣則生，無胃氣則死。[24]”腎為五臟陽氣之根本，腎陽能溫補脾土以助氣血生化，脾氣健旺氣血充沛也可滋養(yǎng)腎臟，二者同源生化，共同影響月經(jīng)。因此，王教授常通過補腎健脾來固護先后天之本。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點及歸納統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，排卵功能障礙是導(dǎo)致異常子宮出血的重要原因[25]，完善的排卵系統(tǒng)是建立正常月經(jīng)周期的關(guān)鍵，排卵障礙的中醫(yī)病機以腎陽虛為主兼有脾虛[26]。因此，王教授在治療時總以溫腎健脾為法，方用調(diào)經(jīng)毓麟湯加減，藥物組成：紫石英30 g，淫羊藿30 g，肉桂6 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，川芎6 g，川牛膝15 g，鹽續(xù)斷15 g，枸杞子12 g，香附 12 g，莪術(shù)6 g，皂角刺9 g，牡丹皮9 g，山藥15 g，黃芪15 g，花椒3 g。方中紫石英、淫羊藿、續(xù)斷溫腎暖胞；山藥、黃芪益氣健脾；肉桂溫腎陽通經(jīng)脈；當(dāng)歸、川芎、白芍補血活血；枸杞子滋養(yǎng)腎精；牛膝、莪術(shù)、皂角刺、香附等藥行氣活血；稍佐花椒入督脈為使，總溫一身之陽。諸藥合用，共奏補腎健脾、調(diào)經(jīng)固本之功。

3 驗案舉隅

病案1：患者，女，35歲，已婚，2019年7月30日初診。以經(jīng)前淋漓出血半年為主訴就診。既往月經(jīng)周期26～27 d，6 d干凈，半年前出現(xiàn)經(jīng)前淋漓出血，約15 d干凈，常于月經(jīng)前8 d，出現(xiàn)褐色分泌物至正常月經(jīng)來潮。末次月經(jīng)：2019年7月8日，6月29日出現(xiàn)褐色分泌物至月經(jīng)來潮，16 d干凈，現(xiàn)月經(jīng)第23天。7月25日復(fù)出現(xiàn)陰道褐色分泌物，現(xiàn)未干凈。納眠可，二便調(diào)，近半年無性生活。B超：子宮內(nèi)膜厚 8 mm；婦科檢查見少量血液來自宮腔，余無明顯異常；1年前宮頸癌篩查陰性。中醫(yī)診斷：崩漏(腎陽虛證)，予溫腎止血方加仙鶴草9 g，艾葉炭9 g，連翹9 g，赤芍9 g。7劑，每日1劑，水煎服。2019年8月7日二診：服藥后血止，末次月經(jīng)：2019年8月1日，6 d干凈，現(xiàn)月經(jīng)第7天。繼予溫腎止血方加貫眾炭9 g。5劑，每日1劑，水煎服。2019年8月21日三診：現(xiàn)月經(jīng)第21天無陰道流血。予調(diào)經(jīng)毓麟湯加減，14劑，每日1劑，水煎服，并囑其服上方至少3個周期。隨訪得知，患者月經(jīng)恢復(fù)正常再無經(jīng)前淋漓。

按語：本案屬腎陽虧虛不能溫煦沖任胞宮，導(dǎo)致經(jīng)前淋漓出血。王教授結(jié)合脈癥在出血期給予溫腎止血方加減治療，療效甚佳；在血止后給予調(diào)經(jīng)毓麟湯溫腎健脾、調(diào)經(jīng)治本，恢復(fù)正常月經(jīng)周期。王教授認為，治療時應(yīng)結(jié)合常規(guī)檢查，首先排除妊娠可能；其次若患者反復(fù)出現(xiàn)異常出血，或B超提示內(nèi)膜有異常時可先行子宮內(nèi)膜活檢術(shù)，排除惡性病變后再給予中藥調(diào)經(jīng)治療。

病案2：患者，女，14歲，2021年9月5日初診。以陰道不規(guī)則出血2年為主訴就診。11歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期為30 d，7～8 d干凈。2年前出現(xiàn)月經(jīng)淋漓半月方干凈，B超未見明顯異常。末次月經(jīng)的前次月經(jīng)：2021年6月23日，量偏多，色深紅，有血塊，16 d干凈。末次月經(jīng)：2021年7月20日，量中，近1周出血量較多，伴乏力，偶心慌，無胸悶，性情急躁，體型偏胖，后背痤瘡明顯，否認性生活史。2021年8月15日B超顯示：雙側(cè)卵巢葉多囊樣改變；內(nèi)分泌：黃體生成素：29.43 IU·L-1，睪酮：0.40 mg·L-1，甲狀腺功能及凝血功能均正常。中醫(yī)診斷：崩漏(氣血虧虛)。予仙草舉元煎加白及9 g，5劑水煎服。二診：2021年9月12日，出血量明顯減少，納差眠可，大便質(zhì)稀，日行3次。方選丹梔二至方加白及 9 g，炒白術(shù)15 g，連翹9 g，蟬蛻9 g，芡實9 g，蓮子 9 g。14劑，每日1劑，水煎服，10 d后服用黃體酮膠囊。三診：2021年10月17日，末次月經(jīng)：2021年10月8日(9月22日始服黃體酮10 d)，5 d凈。10月13日見褐色分泌物，現(xiàn)未干凈。予上方加續(xù)斷 15 g，杜仲15 g。12劑，每日1劑，水煎服。

按語：患者青春期沖任氣血不足，學(xué)業(yè)壓力大情緒急躁，內(nèi)生郁熱，擾動血脈，導(dǎo)致經(jīng)后淋漓不凈引發(fā)崩漏。初診出血日久，伴乏力心慌，王教授排除凝血障礙及器質(zhì)性病變，強調(diào)先以止血為重，故予仙草舉元煎加減益氣固沖止血。待血量減少予丹梔二至方?jīng)鲅寡?，佐連翹、蟬蛻緩解后背痤瘡；芡實、蓮子固腎澀精止瀉。因患者年幼腎氣不足，尚未建立完善的性腺軸，故輔以續(xù)斷、杜仲溫補腎氣，配合黃體酮膠囊輔助調(diào)節(jié)月經(jīng)。

4 結(jié)語

崩漏是婦科臨床頻發(fā)疾病，根本病機可概括為脾腎虧虛，兼有瘀熱。王教授認為，本病出血期應(yīng)塞流、澄源，血止后需復(fù)舊固本。急性失血時首以補氣止血，急則治其標(biāo)，此時應(yīng)以減少出血量防止休克為重，方用仙草舉元煎加減；同時根據(jù)月經(jīng)周期陰陽變化將本病分為經(jīng)前淋漓和經(jīng)后淋漓，經(jīng)前淋漓多屬腎陽虧虛，不能溫煦沖任胞宮，經(jīng)血失于固攝外溢于脈，方用溫腎止血方加減以溫腎固沖止血；經(jīng)后淋漓多屬陰虛有熱，擾動血行，方用丹梔二至方以養(yǎng)陰清熱涼血，通過簡單分期可以側(cè)重用藥，臨床常能獲得較好療效。王教授遵照崩漏“先損脾胃，次及沖任，窮極必腎”的觀念，強調(diào)血止后需補腎健脾以壯先后天之氣，方用調(diào)經(jīng)毓麟湯加減調(diào)經(jīng)治本，鞏固療效，防止崩漏反復(fù)。