劉佩，梁潤(rùn)英

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特點(diǎn)的全身性骨代謝疾病。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary-osteoporosis，POP)主要包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)和老年骨質(zhì)疏松癥(senile osteoporosis，SOP)，發(fā)病年齡多在55歲之后。中醫(yī)學(xué)將OP歸屬于“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇，其發(fā)病原因與先天稟賦、年齡及性別、體質(zhì)、飲食失宜、勞逸失度、情志失和等因素有關(guān)，臨床常見疼痛、腰膝酸軟、脊柱變形等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生脆性骨折，給患者及其家屬帶來(lái)嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。近年來(lái)，中醫(yī)藥療法在防治OP方面表現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和顯著療效，且中藥因取材天然、價(jià)格適中、不良反應(yīng)較少、可靈活調(diào)配等突出優(yōu)勢(shì)已得到大眾認(rèn)可。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，將近5年來(lái)中醫(yī)藥防治POP的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)探討

POP是由腎精不足、骨枯髓減、骨失滋養(yǎng)導(dǎo)致的與增齡有關(guān)的全身慢性退行性疾病，主要病機(jī)為腎精虧虛、肝郁血虛、脾胃虛弱、血瘀氣滯，病位涉及五臟，主要與肝、脾、腎相關(guān)，局部涉及骨與筋肉等形體。

1.1 腎藏精主骨生髓與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone marrow derived mesenchymal stem cells，BMSCs)《素問(wèn)·痿論》有言：“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，中醫(yī)有“腎藏精主骨生髓”的理論，李焱等[2]認(rèn)為，POP以腎主封藏功能的減弱為本，腎精不足為標(biāo)。腎中貯藏的精氣是骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，精氣充盛則維持骨骼生長(zhǎng)代謝及生理活動(dòng)的正常運(yùn)行，骨骼強(qiáng)勁有力；隨著年齡的增長(zhǎng)，在機(jī)體自然衰老的進(jìn)程中腎主封藏的功能逐漸減弱，五臟六腑之精氣納藏失司，不斷流失消耗，精虧髓減，骨骼痿弱無(wú)力，這一過(guò)程反映了中醫(yī)學(xué)的“腎-精-骨-髓”一體觀[3]。腎精可分陰陽(yáng)，腎陰構(gòu)成并充養(yǎng)骨骼，是腎陽(yáng)功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，對(duì)各臟腑組織起著濡潤(rùn)、滋養(yǎng)的作用；腎陽(yáng)推動(dòng)骨組織的各種代謝活動(dòng)，是腎臟生理功能的動(dòng)力，對(duì)各臟腑起著溫煦、生化作用，二者對(duì)立統(tǒng)一、相互協(xié)調(diào)，共同維持骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育和各種生理功能[4]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“故積陽(yáng)為天，積陰為地。陰?kù)o陽(yáng)躁，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏。陽(yáng)化氣，陰成形?！薄瓣?yáng)化氣”功能低下，腎陽(yáng)虛衰，溫煦推動(dòng)無(wú)力，有形之物無(wú)以化氣，脾胃運(yùn)化不暢，氣血精液化生不足，繼而“陰成形”功能低下，骨髓和肌肉沒(méi)有足量的精血津液等有形物質(zhì)的滋養(yǎng)，漸發(fā)骨痿；“陰成形”功能亢進(jìn)，氣血津液等有形之物壅遏經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，新陳代謝失調(diào)，生理功能失常而致骨痿[5-6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，骨重建的過(guò)程是在骨形成與骨吸收的動(dòng)態(tài)平衡下進(jìn)行的，其功能與“陽(yáng)化氣，陰成形”對(duì)應(yīng)，依據(jù)中醫(yī)陰陽(yáng)理論劃分，成骨細(xì)胞屬性為陰，破骨細(xì)胞屬性為陽(yáng)，二者通過(guò)對(duì)立制約、互根互用、消長(zhǎng)平衡、交感互藏、相互轉(zhuǎn)化，從而影響骨環(huán)境的生理及病理[7]。

BMSCs是一種多功能干細(xì)胞，主要存在于骨髓中，在某些條件下可分化為成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞，構(gòu)成骨髓微環(huán)境，維持骨的構(gòu)建過(guò)程?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，BMSCs和腎精均由先天之精化生，且功能相同。老年人群的BMSCs數(shù)量逐漸減少，故分化出的成骨細(xì)胞減少，脂肪細(xì)胞增多，骨重建過(guò)程失衡，骨含量減少，導(dǎo)致POP發(fā)病，這與中醫(yī)的腎藏精生髓養(yǎng)骨理論高度相似，BMSCs可能是腎精在細(xì)胞層面的體現(xiàn)[8]。以BMSCs為來(lái)源的外泌體可通過(guò)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞間的信息傳遞來(lái)調(diào)節(jié)二者的生理機(jī)能，促進(jìn)BMSCs的成骨分化，調(diào)節(jié)骨代謝，維持動(dòng)態(tài)平衡。通過(guò)BMSCs的成骨分化和外泌體可以更好地利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)闡述“腎主骨生髓”理論[9]。當(dāng)BMSCs的成骨分化能力減弱時(shí)，其成脂分化能力相對(duì)增強(qiáng)，脂肪組織增多，骨質(zhì)減少，熊夢(mèng)欣等[10]指出，骨微環(huán)境中骨-脂代謝的失衡是PMOP重要的發(fā)病機(jī)制之一，骨質(zhì)的流失和骨髓脂肪化是其主要病理表現(xiàn)。朱偉等[11]認(rèn)為，骨-脂代謝失衡與中醫(yī)理論中的“腎痰”相似，骨髓脂肪組織可能是腎痰在骨微環(huán)境中的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。腎痰屬無(wú)形之痰，老年人腎氣虧虛，“陽(yáng)化氣”作用失常，津液不能蒸騰氣化而成痰濁；或腎精虧虛，陰虛火動(dòng)，煎灼津液成痰，腎痰可隨氣流動(dòng)，阻滯氣血運(yùn)行，影響臟腑氣機(jī)，腎痰入骨、腰腎及四肢時(shí)，會(huì)出現(xiàn)行動(dòng)艱難、周身疼痛、四肢不舉等癥狀，引發(fā)骨質(zhì)疏松，日久還會(huì)加重組織器官損傷，導(dǎo)致腎氣進(jìn)一步衰減[12]。

1.2 肝腎同源與瘀血-鐵積蓄大量研究表明，PMOP的病因病機(jī)研究主要圍繞“肝腎同源”理論。肝藏血生髓，主疏泄，肝與骨的聯(lián)系體現(xiàn)在筋與骨的關(guān)系上。肝藏血，調(diào)節(jié)全身氣血運(yùn)行，肝血充盈，筋膜得以濡養(yǎng)，筋骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如，肝藏血功能失調(diào)，肝血虧虛，筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，導(dǎo)致POP的發(fā)生；肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣血津液的運(yùn)行布散，促進(jìn)脾胃的氣機(jī)升降和膽汁的分泌排泄，為骨骼生化提供充足的物質(zhì)基礎(chǔ)，筋骨強(qiáng)勁有力，若疏泄失司，氣血失調(diào)，則肝血虧虛，筋骨脈絡(luò)失養(yǎng)、骨弱筋柔發(fā)為骨痿[13]。“肝腎同源”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，肝藏血，腎藏精，精血互化，腎氣的充盛依賴于血液的滋養(yǎng)，肝強(qiáng)則腎亦不易虛，若肝血不足，腎陰虧虛，精化生無(wú)源，髓化生不足，則筋骨失養(yǎng)，骨枯而筋痿?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肝腎同源”理論與“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”及“下丘腦-垂體-肝軸”密切相關(guān)[14]。老年人群多虛多瘀，《醫(yī)林改錯(cuò)》有云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！别鲅荘MOP人群最常見的病理因素：一方面，肝失條達(dá)導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，血行不暢，氣血津液不能正常輸布而導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，氣血阻滯于脈絡(luò)之間而致血瘀；另一方面，老年患者腎精虧虛，天癸耗竭，人體元?dú)馍υ?，失于溫煦，陰寒?nèi)生，血液凝滯，血液運(yùn)行不暢而致血瘀；瘀血既是病理產(chǎn)物也是致病因素，瘀血阻滯于經(jīng)絡(luò)或關(guān)節(jié)部位會(huì)引起疼痛與不適，慢性腰背疼痛為PMOP的主要臨床癥狀[15]。瘀血引起絡(luò)脈阻滯，病變纏綿，久病之下定無(wú)完氣，氣損及血，精血虧虛，筋骨無(wú)所充養(yǎng)，不榮則致痿致痹而痛；肝腎虧虛、氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致血瘀阻絡(luò)，脈絡(luò)不通，不通則痛，疼痛貫穿于POP始終，久痛傷絡(luò)，最終發(fā)展為絡(luò)病，POP的發(fā)病過(guò)程也驗(yàn)證了久病入絡(luò)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論[16]。瘀血致病具有發(fā)病緩慢、病程冗長(zhǎng)、疾病遷延難愈等特點(diǎn)，李紅專等[17]指出，絕經(jīng)后女性機(jī)體鐵代謝紊亂，鐵蓄積增加會(huì)影響骨代謝，降低骨量，其對(duì)PMOP的影響與“瘀血”理論的致病、發(fā)病、轉(zhuǎn)歸及臨床表現(xiàn)等相吻合，故今后可從“瘀血-鐵積蓄”方面對(duì)PMOP的臨床辨證診療機(jī)理進(jìn)行探究。

1.3 骨肉不相親與肌少癥、線粒體腎為先天之本，主骨生髓，脾為后天之本，主四肢肌肉，脾腎功能正常是骨肉相親的基礎(chǔ)。先天之本充足，則封藏有時(shí)，開泄有度，滋養(yǎng)充足，則肌肉豐滿，四肢百骸強(qiáng)勁，經(jīng)脈疏利；脾胃運(yùn)化的水谷精微可維持人體的生命活動(dòng)，化生充足的氣血津液，內(nèi)灌五臟六腑，外布肌肉筋骨，則肌肉豐滿，骨堅(jiān)質(zhì)密，四肢百骸功能正常。若脾胃虛弱，四肢不得稟水谷氣，肌肉消瘦，脈道不利；而腎臟得不到由脾胃化生的水谷精氣的充分滋養(yǎng)，也無(wú)法充分發(fā)揮“腎主骨生髓”的作用，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，逐漸出現(xiàn)肌痿肉消，“骨肉不相親”，終致POP，故肌肉-骨骼之間的協(xié)調(diào)合作是保證人體生命活動(dòng)的前提，且與POP的發(fā)生發(fā)展有著密切關(guān)系[18]?！肮侨獠幌嘤H”是肌骨在病理狀態(tài)下的內(nèi)在聯(lián)系，是對(duì)肌肉-骨骼協(xié)同退變機(jī)制的深刻總結(jié)。POP在發(fā)病的同時(shí)往往伴隨肌力下降、肌肉萎縮等現(xiàn)象，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的全身肌肉力量下降和機(jī)體活動(dòng)性功能減退稱為肌少癥，肌少癥可在一定程度上增加老年人群罹患POP的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)機(jī)制可能為肌骨生物力學(xué)作用、內(nèi)分泌及旁分泌調(diào)節(jié)、能量代謝、基因和信號(hào)通路等[19]。臨床可以“筋骨并重”理論為指導(dǎo)，通過(guò)調(diào)控“筋脈肉皮骨”之間的動(dòng)態(tài)平衡，達(dá)到健脾補(bǔ)腎，防治POP的目的[20]。線粒體是細(xì)胞能量代謝中心，可為生命活動(dòng)及各項(xiàng)生化反應(yīng)提供必需的能量，中醫(yī)藏象實(shí)質(zhì)細(xì)胞生物學(xué)假說(shuō)認(rèn)為，線粒體的功能特點(diǎn)與中醫(yī)“脾”是一致的，線粒體提供的能量可以保證脾主肌肉功能正常，細(xì)胞內(nèi)的自由基損傷和mtDNA突變?cè)斐蓹C(jī)體衰老，脾腎功能減退，線粒體功能下降，導(dǎo)致骨骼功能衰退，引發(fā)POP[21]。

1.4 脾、心、肝、肺與腸道微生態(tài)腸道微生態(tài)系統(tǒng)由腸道正常菌群及其所生活的環(huán)境共同構(gòu)成，腸道正常菌群是其核心部分。近年來(lái)，腸道微生態(tài)研究的熱度居高不下，眾多研究發(fā)現(xiàn)其與POP的發(fā)病密切相關(guān)。吳結(jié)枝等[22]從“脾與小腸相通”入手，探討腸道微生態(tài)與POP的相關(guān)性，中醫(yī)意義上的脾不是具象的器官，而是包括消化、代謝、內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)、血液及能量轉(zhuǎn)換等多種系統(tǒng)功能，與腸道菌群的功能相似，腸道菌群可通過(guò)調(diào)控雌激素介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，調(diào)整骨量與骨結(jié)構(gòu)。絕經(jīng)后女性體內(nèi)的雌激素水平下降，腸道微生物逐漸減少，導(dǎo)致雌激素介導(dǎo)的免疫反應(yīng)機(jī)制下降，骨結(jié)構(gòu)破壞，繼發(fā)POP。蘇積亮等[23]基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“心與小腸相表里”理論，探討“心-小腸-腸道微生態(tài)-POP”之間的關(guān)系，心與小腸在中醫(yī)學(xué)的生理病理上有著密切的關(guān)系。現(xiàn)代研究亦認(rèn)為二者來(lái)自于相同的組織胚胎，組織胚胎發(fā)育成的脊神經(jīng)分別進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)。相關(guān)研究表明，心血管疾病患者多伴腸道菌群失調(diào)，腸道有益菌的數(shù)量及多樣性下降，鈣、磷等骨形成元素吸收障礙，最終導(dǎo)致POP的發(fā)生。強(qiáng)勝林等[24]從“肝與大腸相通”的角度入手探討“肝-腸道微生態(tài)-POP”的內(nèi)在聯(lián)系，“肝與大腸相通”，情志不暢氣機(jī)不舒會(huì)出現(xiàn)腸病泄瀉，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝臟與腸道在胚胎時(shí)期皆起源于前腸，而腸道的淋巴細(xì)胞前體又來(lái)自肝臟，二者在生理和病理上密切相關(guān)[25]。肝病患者的腸道菌群存在不同程度的紊亂現(xiàn)象，大量致病菌和內(nèi)毒素轉(zhuǎn)移，加重病情，腸道微生態(tài)嚴(yán)重失衡，導(dǎo)致腸道內(nèi)的鈣離子吸收不足，細(xì)胞氧化損傷及感染加重，骨質(zhì)減少，POP及骨折的發(fā)生率增高。中醫(yī)有“肺合大腸”與“肺與大腸相表里”的概念，肺主清肅的功能利于大腸排泄糟粕，大腸傳導(dǎo)功能正常又利于肺氣的肅降，肺與大腸在經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬、互為表里，研究發(fā)現(xiàn)二者同源，均來(lái)自原始消化管的內(nèi)胚層。肺部的病邪可下傳至腸，出現(xiàn)納差、便秘、便溏等癥狀，腸道菌群失調(diào)，腸道微生態(tài)發(fā)生改變，而大腸病變又可上犯胸中，引發(fā)肺部病證，肺部與腸道的部分菌群同步失衡，腸道對(duì)鈣離子和維生素D的吸收減少，激發(fā)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，影響骨代謝，日久發(fā)為POP[26]。

2 中醫(yī)藥療法現(xiàn)狀

防治POP的常用中藥以滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益脾氣和活血化瘀類最多，基本治則以補(bǔ)腎益精為主，健脾益氣、活血祛瘀為輔[27]。下面對(duì)近5年臨床常用的治療POP的中藥和復(fù)方進(jìn)行闡述。

2.1 中藥及其有效成分研究

2.1.1 淫羊藿淫羊藿，歸肝腎經(jīng)，性辛甘溫，可補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕?！侗静萁?jīng)疏》言：“淫羊藿，其氣溫而無(wú)毒……肝主筋，腎主骨，益腎肝則筋骨自堅(jiān)矣?！币蜣街泻幸蜣娇傸S酮、多糖、揮發(fā)油及生物堿等多種活性成分，可通過(guò)提高免疫功能、抗衰老、抗氧化、抗炎等機(jī)體反應(yīng)提高骨密度，增強(qiáng)腸道對(duì)鈣、磷等分子的吸收，促進(jìn)骨形成，調(diào)節(jié)骨代謝，達(dá)到抗POP的目的[28]。研究發(fā)現(xiàn)，骨重建過(guò)程的穩(wěn)定是骨質(zhì)健康的基礎(chǔ)，成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的功能失衡導(dǎo)致骨代謝異常。淫羊藿苷可以促進(jìn)成骨細(xì)胞分化，抑制破骨細(xì)胞活性和骨吸收，也可以通過(guò)雌激素樣作用，調(diào)節(jié)BMSCs的細(xì)胞代謝周期，調(diào)控相關(guān)信號(hào)通路，誘導(dǎo)BMSCs成骨分化，抑制成脂分化，提高骨密度[29]。研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿苷經(jīng)腸道細(xì)菌分解后的代謝產(chǎn)物淫羊藿次苷Ι，活性強(qiáng)于淫羊藿苷，是淫羊藿發(fā)揮抗POP活性的主要成分，推測(cè)可能是通過(guò)促進(jìn)堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、骨鈣蛋白(osteocalcin，BGP)蛋白分泌量，上調(diào)ALP、BGP、Osterix、Runx-2的mRNA表達(dá)實(shí)現(xiàn)的[30]。研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿可明顯提高去勢(shì)大鼠的骨小梁密度，骨鈣素、雌二醇和E-2含量，顯著降低血清中的ALP與strACP含量，且無(wú)明顯毒性，其主要作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)Notch1信號(hào)通路有關(guān)[31-32]。李曉曦等[33]認(rèn)為，淫羊藿和女貞子配伍后可顯著提高腎上腺指數(shù)、垂體中嗜堿性細(xì)胞數(shù)和垂體指數(shù)，還可增加子宮內(nèi)膜的宮壁厚度，腎上腺束狀帶、網(wǎng)狀帶及皮質(zhì)厚度，提示二者配伍可以預(yù)防絕經(jīng)期婦女的子宮及垂體萎縮，其對(duì)骨量的改善可能與調(diào)節(jié)內(nèi)分泌器官功能有關(guān)。

2.1.2 骨碎補(bǔ)骨碎補(bǔ)，性溫、味苦，歸肝腎經(jīng)?？裳a(bǔ)腎強(qiáng)骨、續(xù)傷止痛，用于腎虛腰痛、耳鳴耳聾、牙齒松動(dòng)、筋骨折傷等。其主要化學(xué)成分有黃酮類、苯丙素類、三萜類、木脂素及甾體類等[34]。骨碎補(bǔ)總黃酮可通過(guò)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)骨骼局部血管形成，增強(qiáng)骨骼的機(jī)械強(qiáng)度，還可通過(guò)促進(jìn)成骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞的增殖分化、破骨細(xì)胞凋亡，提高骨密度，影響骨代謝，促進(jìn)骨形成[35]。有研究發(fā)現(xiàn)，骨碎補(bǔ)總黃酮可能是通過(guò)上調(diào)骨形態(tài)發(fā)生蛋白質(zhì)-2(bone morphogenetic protein-2，BMP-2)表達(dá)，促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖分化，改善骨微結(jié)構(gòu)，提高骨密度及最大載荷，延緩骨量丟失，從而達(dá)到抗POP的目的[36-37]。骨碎補(bǔ)還可通過(guò)激活Wnt/β-catenin通路，調(diào)節(jié)BMSCs細(xì)胞中OPG及RANKL的表達(dá)，抑制OPG/RANKL/RANK信號(hào)通路及破骨細(xì)胞的分化和成熟，延緩POP的發(fā)展[38]。

2.1.3 杜仲杜仲，味甘性溫，歸肝、腎經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品，載其：“主腰脊痛，補(bǔ)中，益精氣，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志……久服，輕身耐勞”?！侗静輹?huì)言》：“腰膝之痛，非杜仲不除……補(bǔ)肝益腎，誠(chéng)為要藥?！爆F(xiàn)代臨床中，杜仲也一直被用于防治POP，研究表明，杜仲黃酮類抗PMOP的能力最強(qiáng)，袁真等[39]通過(guò)對(duì)比相同濃度下的3種杜仲黃酮類(槲皮素、山柰酚、蘆丁)抗POP的效果，發(fā)現(xiàn)其抗POP效果均較顯著，其中山柰酚的作用效果強(qiáng)于蘆丁和槲皮素。杜仲提取物桃葉珊瑚苷(AU)，屬環(huán)烯醚萜苷類，能夠促進(jìn)抗氧化酶、過(guò)氧化氫酶及抗氧化應(yīng)激Nrf2信號(hào)通路相關(guān)蛋白表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)成骨細(xì)胞分化，李雨桐[40]研究發(fā)現(xiàn)，AU可通過(guò)促進(jìn)BMP2介導(dǎo)的Smads、MAPKs和Akt/mTOR/p70s6k 的信號(hào)通路表達(dá)，促進(jìn)MG36成骨細(xì)胞的分化。AU還可抑制成骨細(xì)胞凋亡，減少活性氧簇ROS的累積，上調(diào)抗氧化酶和Nrf2/Keap1抗氧化通路蛋白的表達(dá)，保護(hù)成骨細(xì)胞分化。胡倩影等[41]指出，杜仲中的松脂素二葡萄糖苷和松脂素均可調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞的增殖與分化，前者可通過(guò)促進(jìn)OPG的分泌，發(fā)揮抗POP作用，后者既能通過(guò)促進(jìn)OPG和RANKL分泌，上調(diào)OPG/RANKL的表達(dá)，又能抑制RANKL表達(dá)，發(fā)揮成骨作用，抑制破骨細(xì)胞的激活與分化，降低骨吸收。趙繼榮等[42]發(fā)現(xiàn)，杜仲提取物或其含藥血清可通過(guò)誘導(dǎo)BMSCs成骨分化防治POP，其作用機(jī)制與對(duì)Wnt/β-catenin、MAPK、RhoA/ROCK等多種信號(hào)通路的調(diào)控有關(guān)。

2.1.4 其他中藥其他中藥如熟地黃、牛膝、黃芪、巴戟天等，也有很好的抗POP效果。研究發(fā)現(xiàn)，熟地黃主要通過(guò)Th1細(xì)胞產(chǎn)生炎性細(xì)胞，促進(jìn)破骨細(xì)胞的形成，而Th2細(xì)胞分泌的IL-4、IL-10有利于抑制破骨細(xì)胞形成，減少骨量丟失，使破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞之間達(dá)到微妙的平衡，發(fā)揮抗POP作用[43]。牛膝的主要化學(xué)成分包括皂苷類和甾酮類，二者皆有明顯的抗POP作用；牛膝蛻皮甾酮可以上調(diào)通過(guò)環(huán)磷酸腺苷(cyclic adenylic acid，cAMP)介導(dǎo)的PKAR Iβ基因的表達(dá)，促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖，改善骨密度、各項(xiàng)生物力學(xué)和骨形態(tài)計(jì)量學(xué)指標(biāo)；懷牛膝總皂苷可以升高血液中的Ca含量和血清BGP水平，降低尿中羥脯氨酸水平，提高ALP活性，改善骨代謝；懷牛膝總皂苷和甾體還可協(xié)同發(fā)揮成骨作用，治療脆性骨折[44]。成鵬等[45]認(rèn)為，黃芪的主要成分黃芪甲苷能夠通過(guò)調(diào)節(jié)FoxO3a/Wnt2/β-catenin通路，達(dá)到有效緩解氧化應(yīng)激介導(dǎo)的目的，從而降低POP發(fā)生率；黃芪多糖也可直接促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，提高成骨細(xì)胞活性，增加骨密度，改善生物骨力學(xué)指標(biāo)[46]。劉文靜等[47]對(duì)巴戟天的抗POP作用進(jìn)行血清代謝組分析，發(fā)現(xiàn)巴戟天通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體紊亂的脂代謝、膽汁酸代謝、嘌呤代謝和核酸代謝，抑制BMSCs的脂肪細(xì)胞分化，促進(jìn)成骨細(xì)胞分化，改善機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，提高骨質(zhì)量。

2.2 中藥復(fù)方研究左歸丸和右歸丸是中醫(yī)理論中陰陽(yáng)互濟(jì)代表明方，二者均有“填精益髓”的功效，左歸丸以滋陰補(bǔ)腎為主，右歸丸以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，治法上皆以糾正陰陽(yáng)失衡為目的[48]。研究表明，左、右歸丸都可以促進(jìn)BMSCs成骨增殖與分化，但左歸丸效果更加顯著[49]。張寧等[50]將180例陰虛型SOP分為兩組，分別給藥碳酸鈣D3和左歸丸，結(jié)果顯示左歸丸組患者疼痛感明顯減弱，骨密度增加，有效率明顯高于對(duì)照組。鐘于科等[51]納入78例肝腎虧虛型PMOP患者，分為2組，觀察者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服右歸丸，結(jié)果顯示右歸丸組患者的骨密度和骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)改善更明顯，提示右歸丸可以改善骨重建結(jié)構(gòu)，提高PMOP患者生活質(zhì)量。

二仙湯具有溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精、瀉腎火、調(diào)沖任的功效，其原方及加減方對(duì)防治POP有很好的臨床意義。陳世洲等[52]認(rèn)為，加味二仙湯長(zhǎng)于治療陽(yáng)虛型POP，該方中包含大量的補(bǔ)腎類藥物，可以調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的代謝分化，對(duì)腎臟與骨關(guān)節(jié)有一定的保護(hù)作用，臨床效果顯示，加味二仙湯可以明顯改善患者的陽(yáng)虛癥狀，減緩腰背、關(guān)節(jié)處的疼痛，恢復(fù)患者的肢體活動(dòng)功能，并提高患者骨密度，強(qiáng)化骨代謝。劉波等[53]將二仙湯進(jìn)行拆方，分別研究各拆方及整方的成骨機(jī)制，發(fā)現(xiàn)各部分均能不同程度地提高成骨細(xì)胞ALP活性，其中屬君藥淫羊藿和仙茅效果最顯著，知母、黃柏為寒涼藥物，二者制約溫性的功能可加強(qiáng)君藥促進(jìn)成骨細(xì)胞ALP活性的作用；各部分含藥血清還能增加鈣結(jié)節(jié)的數(shù)量，促進(jìn)成骨礦化結(jié)節(jié)的形成；知母-黃柏可顯著促進(jìn)骨形成調(diào)控因子BMP-2的表達(dá)，提高成骨細(xì)胞的增殖分化能力，當(dāng)歸-知母-黃柏還可影響君藥上調(diào)對(duì)成骨細(xì)胞OC蛋白的表達(dá)，其中具有活血補(bǔ)血功效的當(dāng)歸作用最強(qiáng)。

曾葉明[54]選擇用補(bǔ)血活血湯合阿法骨化醇膠丸治療腎虛血瘀型SOP患者，提示二者合用可提升血清中BGP水平，更有效提高患者骨密度，改善骨代謝，相較于單用阿法骨化醇膠丸，提高患者生活質(zhì)量的效果及安全性更顯著。相關(guān)研究表明，補(bǔ)腎活血湯促進(jìn)BMSCs向成骨細(xì)胞分化的機(jī)制，可能與上調(diào)Runx-2、OCN、OPN等基因表達(dá)有關(guān)[55]。韓鵬勃等[56]認(rèn)為，身痛逐瘀湯還可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體的微量元素水平，改善骨小梁結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)功能，從而促進(jìn)骨骼系統(tǒng)微循環(huán)功能恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕患者局部疼痛，提高臨床療效。張金陵等[57]運(yùn)用加味身痛逐瘀湯治療血瘀氣滯型POP，配伍使用的淫羊藿和杜仲可通過(guò)干預(yù)骨代謝相關(guān)因子及護(hù)骨素的表達(dá)，有效調(diào)節(jié)骨形成與骨吸收之間的平衡，可有效改善患者全身多處疼痛、轉(zhuǎn)側(cè)不利的癥狀，加強(qiáng)原方的抗POP效果。

2.3 中醫(yī)特色療法針刺治療POP通常從補(bǔ)腎開始，最常用的穴位有阿是穴、腎俞、命門、關(guān)元、氣海、腰陽(yáng)關(guān)、脾俞、足三里、三陰交等，其機(jī)制為通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-性腺(腎上腺)軸的功能，提高成骨細(xì)胞的活性及骨代謝效率，抑制破骨細(xì)胞的分化[58]。田春艷等[59]運(yùn)用俞募配穴法合短刺法治療POP患者，提示針刺可在一定程度上提高患者的BMD值，緩解疼痛及焦慮，改善功能障礙，效果顯著。

艾灸對(duì)改善POP癥狀也有不錯(cuò)的效果，大量研究表明，艾灸可提升機(jī)體血清雌二醇水平，抑制骨吸收和異常骨轉(zhuǎn)換，還可促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收，下調(diào)骨鈣素的表達(dá)，降低堿性磷酸酶、抗酒石酸磷酸酶和一氧化氮的濃度，調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞分化功能的動(dòng)態(tài)平衡，穩(wěn)定骨代謝，增加骨密度[60]。

穴位貼敷是一種防治POP的新型中醫(yī)藥方案，具有藥物有效成分吸收率高、療效顯著、操作簡(jiǎn)潔、無(wú)痛或少痛等優(yōu)點(diǎn)[61]。胡陽(yáng)等[62]采用子午流注納支法取穴敷貼治療SOP患者，相對(duì)于傳統(tǒng)穴位貼敷法，能夠明顯改善患者的功能障礙，緩解局部疼痛、肌痙攣等癥狀，臨床效果顯著，還可改善焦慮程度，提高社交積極性，有利于患者精神健康和生活質(zhì)量水平的提高。

我國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)生功法包括太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)等，近年來(lái)，傳統(tǒng)養(yǎng)生功法防治疾病的效果逐漸被大眾肯定。大量研究報(bào)告表明，傳統(tǒng)養(yǎng)生功法可顯著改善患者生物力學(xué)和血清生化指標(biāo)，提高骨代謝及骨密度，延緩骨量的流失，改善疼痛及肢體活動(dòng)狀況。傳統(tǒng)養(yǎng)生功法還能增強(qiáng)人體各臟腑機(jī)能，誘發(fā)人體內(nèi)在潛力，提高免疫力，達(dá)到改善和增強(qiáng)體質(zhì)的目的，對(duì)臨床多種疾病也可不同程度地發(fā)揮輔助治療作用[63-66]。同時(shí)，加強(qiáng)身體鍛煉可以有效緩解緊張、焦慮等負(fù)面情緒，對(duì)治療POP也有積極的促進(jìn)作用。

3 總結(jié)與展望

近年來(lái)，大量的理論、臨床和試驗(yàn)研究為中醫(yī)藥治療POP提供了有力的參考依據(jù)。POP的中醫(yī)藥療法效果確切且獨(dú)具優(yōu)勢(shì)：“腎主骨生髓”“肝腎同源”“脾主肌肉四肢”理論，既體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念和辨證論治的原則，又與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用相契合，有利于臨床共識(shí)的建立；單味中藥及其有效成分研究表明，中藥治療POP的作用機(jī)制具有多成分、多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn)，這也是中藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)所在；中藥復(fù)方重視君臣佐使，靈活配伍，既能提升藥效，又可一定程度上減輕不良反應(yīng)，提升藥物的安全性，協(xié)同發(fā)揮多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)的整合效應(yīng)，調(diào)整人體的陰陽(yáng)平衡，體現(xiàn)中藥復(fù)方治療POP系統(tǒng)性、整體性和多層次性的優(yōu)勢(shì)；中醫(yī)治療手段多樣，可內(nèi)外同治，防治結(jié)合，多種療法聯(lián)合使用，加快患者肌肉力量和平衡能力的恢復(fù)；毒副作用小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，價(jià)格低廉，患者接受度高。

但現(xiàn)有研究仍有較大的發(fā)展空間：POP的中醫(yī)證候分型尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且研究類型單一，臨床辨治存在特異性強(qiáng)、證名不規(guī)范等問(wèn)題，亟需加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)證候分型的研究，為臨床應(yīng)用提供客觀、定量的標(biāo)準(zhǔn)；單味中藥及其有效成分的研究多集中于實(shí)驗(yàn)室機(jī)制方面，缺乏大量有效的臨床數(shù)據(jù)支持，且與復(fù)方或證型的結(jié)合度不高，缺乏整體機(jī)制的統(tǒng)一，亦忽略了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)；中醫(yī)外治法的應(yīng)用范圍小，臨床及分子機(jī)制研究均未成熟，但不可否認(rèn)的是，外治法作為中醫(yī)特色療法，具有極高的臨床價(jià)值，今后可大力推廣中醫(yī)特色外治法作為主要治療手段，完善治療方案。同時(shí)，今后可將“治未病”思想運(yùn)用于POP的防治中，加強(qiáng)對(duì)“三因制宜”原則的把握，關(guān)注患者的身心健康，增強(qiáng)患者依從度和康復(fù)信心，提高中醫(yī)藥防治能力。