丁鑫，袁方，劉冬梅，王毅，姜璐

1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250000； 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指多種致病因素作用于胃黏膜，引起胃黏膜固有層腺體數(shù)目減少甚至消失，并可以伴有腸化生和(或) 假幽門腺體化生的一種消化系統(tǒng)疾病[1]。本病無特異性的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者表現(xiàn)為上腹部疼痛、腹脹、惡心干嘔等癥狀。目前，對于慢性萎縮性胃炎的發(fā)病機制，西醫(yī)尚無明確論述，只認為幽門螺桿菌是導致此病發(fā)生的重要原因，因此治療上首先要根除幽門螺桿菌。藥物主要運用質子泵抑制劑、促動力藥、黏膜保護劑。目前慢性萎縮性胃炎的治療趨向于中西醫(yī)綜合治療，在西醫(yī)治療的基礎上，中醫(yī)藥參與治療，可以有效改善患者癥狀，截斷甚至逆轉炎-癌轉變過程[2]。本文基于“龍虎回環(huán)”理論探討慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)論治新思路。

1 “龍虎回環(huán)”溯源

“龍虎回環(huán)”一詞源于道家術語，《道樞》中言：“坎離既濟……離為龍則坎為虎也?！敝袊糯t(yī)家根據(jù)取象比類的原則，認為龍應東方而主升，虎應西方而主降，用“龍虎回環(huán)”來描述肝肺氣機，意喻肝升肺降，氣機運動，如環(huán)無端。關于肝肺氣機運動的“龍虎回環(huán)”之勢，早在《素問·刺禁論》中就有“肝生于左，肺藏于右”的論述?！饵S帝內經(jīng)》的成書年代中醫(yī)解剖學已經(jīng)較為完善，不應該出現(xiàn)如此明顯地對人體解剖位置認知錯誤，而《素問·陰陽應象大論》中有“左右者，陰陽之道路也”的敘述。筆者認為《黃帝內經(jīng)》中肝左肺右的敘述應該是對肝肺功能的概括，肝主疏泄，其氣從左而升；肺主肅降，其氣從右而降?？梢姰敃r也已經(jīng)認識到了這一氣機升降特點。到了金元時期，金元四大家之一的朱丹溪提出了“臟腑陰陽升降”學說，其在《格致余論》中提出：“心肺之陽降，肝腎之陰升?！钡侵斓は饕菑年庩柕慕嵌汝U述了臟腑陰陽升降。到了清代，《黃帝內經(jīng)》的肝左肺右與朱丹溪的臟腑陰陽升降學說相結合，認為肝肺氣機左升右降，如環(huán)無端。葉天士對這一理論進行了詳細論述[3]：①從臟腑的角度，肝與肺，一左一右，一升一降對人體氣機的循環(huán)起著重要的調節(jié)作用；②從五行的角度，肝屬木，肺屬金，肝肺之間金木相制，相反相成；③從氣血流注的角度，經(jīng)脈是人體氣血運行的通道，而氣血運行從肺經(jīng)開始，于肝經(jīng)結束，故肝肺二經(jīng)經(jīng)脈通暢，對人體的氣血運行至關重要。正所謂：“人身左升屬肝，右降屬肺，當兩和氣血使升降得宜。”現(xiàn)在肝升肺降的“龍虎回環(huán)”理論已經(jīng)被廣泛應用于臨床，指導不同系統(tǒng)疾病的治療。如劉瑞等[4]運用氣機升降學說治療腫瘤；劉俐汝等[5]從調理肝肺氣機入手論治潰瘍性結腸炎；張華東教授從肝肺論治類風濕肺間質纖維化[6]。

2 基于“龍虎回環(huán)”治療慢性萎縮性胃炎的依據(jù)

經(jīng)脈作為氣血運行的通道，其循行方向也在一定程度上決定了臟腑氣機的升降方向[7]，人體經(jīng)脈循行，始于肺經(jīng)，而終于肝經(jīng)，首尾相連，如環(huán)無端。而肝經(jīng)與肺經(jīng)在人體中的循行都與胃相聯(lián)，《靈樞·經(jīng)脈》中論述：“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽?！狈问痔幹}起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。為臨床中調理肝肺氣機治療脾胃病提供了生理支持。

周學海曾言：“脾者，升發(fā)所由之徑；肝者升降發(fā)始之根也?！备紊谓蹬c脾升胃降之間關系密切，然而從肺主氣和肝主調暢氣機的生理功能來看，肝升肺降對于人體氣機的升降出入發(fā)揮主導作用，脾升胃降主要作用于脾胃本身的生理功能以及對于肝升肺降起斡旋作用。

《靈樞·決氣》言：“精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳?！币愿紊谓岛推⑸附禐榇淼臍鈾C運動是人體生命活動的根本，氣血津液的生成運行是氣機運動的表現(xiàn)形式。肝升肺降之氣化，從臟腑生理功能來說，氣主于肺，血藏于肝。脾胃作為后天之本，氣血生化之源，脾主運化而胃主受納共同完成對飲食物的運化。此外，脾胃居中焦以灌四傍，將氣血津液向上運行以達心肺，向下輸布以資肝腎。肝肺氣化和脾胃氣化相輔相成，類似陰陽之互根互用。陽在外，陰之使也，陰在內，陽之守也。

3 氣機升降失常是慢性萎縮性胃炎的病機關鍵

慢性萎縮性胃炎的發(fā)病以脾胃虛損為基礎，痰瘀等邪氣內擾是發(fā)病的重要條件，而氣機升降失常是由虛致瘀、因瘀致虛的重要誘因?！杜R證指南醫(yī)案》言：“人身氣機合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展?！泵鞔_指出肝升肺降之“龍虎回環(huán)”是全身氣機升降出入的關鍵。兩者一升一降，相反相成，關系一身氣機運動。若肝肺兩臟氣機升降出入失常，則機體氣機紊亂，百病由生。治肺先治氣，治氣先調肝，調肝理肺，宣暢氣機是治病的關鍵。

4 運用“龍虎回環(huán)”治療慢性萎縮性胃炎

西醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎并無特殊方法，一般都給予患者抑酸護胃等療法，對于幽門螺桿菌陽性的患者還會給予殺菌治療，而臨床研究表明中醫(yī)藥對于慢性萎縮性胃炎的治療具有獨特的療效[8-10]。本文基于“龍虎回環(huán)”的理論實質，從中醫(yī)辨證論治的觀念出發(fā)，結合慢性萎縮性胃炎的病機發(fā)展規(guī)律，論述慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)治療。

《讀醫(yī)隨筆》[11]曰：“升降出入者，天地之體用，萬物之橐籥，百病之綱領，生死之樞機也?！迸K腑氣機升降既是生理之本，又是病理之源，人體之氣主于肺而調于肝，肝氣以升為用，肺氣以降為順，維持機體氣機的升降。若肝肺之氣，當升不升，當降不降，就會導致人體氣機紊亂，從而化生氣滯、瘀血、痰濁乃至癌毒等病理產(chǎn)物，而這些有形之邪也會導致氣機更加郁滯。因此慢性萎縮性胃炎的治療應以恢復氣機升降為立足點，隨證配合化痰、祛瘀、活血、通絡、益氣、養(yǎng)陰等治法。

4.1 疏肝理肺，調達氣機——臨證的通用之法《素問·六微旨大論》指出：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏?！备紊谓凳侨須鈾C升降轉運的關鍵，兩者一升一降，維持機體氣機之調暢。若肝肺兩臟氣機升降失常，就會產(chǎn)生機體氣機紊亂，而氣亂則生百病，故《黃帝內經(jīng)》有“百病皆生于氣”之說。治肺先治氣，治氣先調肝，調肝理肺，宣暢氣機是治病的關鍵。從臟腑的生理功能而言，脾胃居于中焦為氣機升降之樞紐，脾氣升需要肝氣的引導，胃氣降需要肺氣的帶動。從五行制化的角度講，肝胃之間木土相克，肝氣以升為健，其影響脾胃有兩種情況：其一，肝氣升發(fā)不及，土失木疏；其二升發(fā)太過，木旺克土。故有“治肝可以安胃”“治胃病不理氣非其治也”的說法。而肝失疏泄，木火刑金也會引起肺失宣降，從而導致胃氣不能正常通降。肺胃之間也關系密切，中醫(yī)理論認為“肺之氣生于胃”，肺之氣依賴于胃中水谷之精氣所化，陳修園《時方改括》云：“肺氣之布，必自胃氣之輸?！倍螝饷C降有助胃氣降，濁氣下流而不上犯。肺胃在病理上也息息相關。天氣通于肺，肺外合皮毛?！镀⑽刚摗吩疲骸拔改c為市，無物不受，無物不入，若風、寒、暑、濕、燥一氣偏勝，亦能傷脾損胃?！币虼耍委熉晕s性胃炎要著眼于整個氣機的升降，而且貫穿于疾病的始終。因此在臨證時，不能只看到肝脾不和的病機，而忽略了肺失宣降，故在升發(fā)肝氣，疏肝解郁的同時，加入桔梗、枇杷葉、杏仁之品，宣通肺氣而和降胃氣。疏肝之藥多辛散耗氣之品，肝為剛臟，體陰而用陽，臨證用藥是要疏肝柔肝并舉，配伍一些養(yǎng)陰之品。

4.2 化痰祛瘀，活血通絡——臨證的要著之法本病病變初期多因外感、飲食、情志等因素引起氣機郁滯，或因肝失疏泄，木郁土壅，或因脾胃受損，土壅木郁，或因肺失宣降，外邪直中脾胃，而引起中焦氣機不暢。然而，隨著疾病的發(fā)展，氣機受阻，不能正常運化血、津液等物質，可伴有痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物。因氣為血之帥，所以氣行則血行，同理只有氣機通暢，津液才能正常代謝。而痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物也反作用于氣機，使氣機不能正常升降出入，所以多有“胃病久發(fā)，必有聚瘀”[12]。痰瘀皆屬有形之邪，相對于氣滯等無形之邪，其病位固定?；奠铕觯钛ńj是臨證的要著之法。在恢復肝肺、脾胃之間的氣機升降平衡的同時，重視對活血祛瘀藥物的應用。如痰瘀不甚，可配伍活血化瘀之品消散瘀滯。如郁金、延胡索、乳香、沒藥等，以行血中氣滯，散氣中血瘀。若病程日久，痰瘀互結，深入隧絡可誘生癌毒[13]，對于此，可適量配合應用莪術、三棱等破血消癥之品，或慎用蜈蚣、水蛭、全蝎等靈動走竄的蟲類藥，以攻剔固結之痰瘀。

4.3 健脾和胃，益氣養(yǎng)血——臨證的固本之法脾胃作為后天之本，氣血生化之源，各個系統(tǒng)的疾病最終都會影響脾胃的正常功能，尤其是慢性萎縮性胃炎作為消化系統(tǒng)的慢性久病，病情纏綿，病程日久，脾胃虛弱，在其發(fā)病和病理演變過程中起著重要的作用。如劉冬梅教授認為“脾虛毒損胃絡”是慢性萎縮性胃炎的重要病機[14]，有學者從“治痿獨取陽明”的角度論述了慢性萎縮性胃炎的治療思路[15]。固有“四季脾旺不受邪”的論述，脾胃充則化源足，一者可以化生衛(wèi)氣，防御外邪；二者脾居中以灌四傍，五臟六腑功能的正常發(fā)揮有賴于脾的正常。因此治療本病要以補虛為固本，根據(jù)《黃帝內經(jīng)》中“虛則補之”的原則，選用黃芪、黨參等健脾益氣藥物。但是脾以運為健，運脾可以調氣，因此臨證時要注意醒脾運脾，配伍一些醒脾運脾的藥物如砂仁、木香、陳皮等。

4.4 陽明燥土，涼潤通降——臨證的變通之法陽明胃土，喜潤惡燥，太陰脾土，喜燥惡濕；胃主受納而肅降，脾主運化而升清，在肝升肺降的“龍虎回環(huán)”主導下，脾胃升降相因，燥濕相濟。胃為陽腑，得陰自安，胃陰在胃生理功能的發(fā)揮中起著重要的作用。歷代醫(yī)家對于“養(yǎng)胃陰”的理論多有論述，如吳鞠通《溫病條辨》言：“陽明溫病，下后汗出，當復其陰?！?林佩琴《類證治裁》云：“胃喜涼，脾喜燥?！眹t(yī)大師周仲瑛認為，慢性萎縮性胃炎多因胃陰耗傷，胃氣失和所致[16]。氣滯、痰濕、瘀血皆可以化熱而灼傷胃陰，臨證應辨證用藥。如氣滯日久，郁而化熱，在理氣的基礎上可加用生地黃、沙參、麥冬以滋養(yǎng)胃陰；如痰濕內蘊，日久熱灼胃陰，致使胃陰不足，應在清熱利濕的基礎上給予滋陰養(yǎng)胃的藥物，如麥冬、石斛、玉竹等，先祛除濕熱之邪，再促進胃陰的恢復。

5 結語

《素問·六微旨大論》云：“非升降，則無以生長化收藏?！备畏螝鈾C失常是慢性萎縮性胃炎發(fā)生發(fā)展的重要因素?；诖?，在臨床論治慢性萎縮性胃炎時，應重視調理氣機升降，并貫穿于治療的始終，治肺先治氣，治氣先調肝，以調肝理肺，宣暢氣機為立足點，而痰濕、血瘀、郁熱皆可以導致氣機失常，且可相兼為病。因此論治慢性萎縮性胃炎時要重視恢復氣機升降，但又不可局限于理氣一法，根據(jù)臨床癥狀的側重，或采取健脾和胃、益氣養(yǎng)血的固本之法，或采取化痰祛瘀、活血通絡的要著之法，或采取涼潤通降的變通之法，從而更好地改善患者的生活質量，減少復發(fā)率。