馮麗萍，劉萬里

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023； 2.南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管所引起的一種消化系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)包括反酸、燒心等典型癥狀，和上腹痛、胸骨后疼痛、咽部異物感、咳嗽、哮喘等食管外癥狀[1]，部分患者伴有焦慮、抑郁等精神癥狀。近年來，我國GERD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，部分GERD患者癥狀不易緩解，其反復(fù)發(fā)作與食管癌或賁門癌及喉癌的發(fā)病相關(guān)[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療胃食管反流病以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑酸為主，雖然短期內(nèi)效果佳，但是遠(yuǎn)期療效欠佳、副作用較多、復(fù)發(fā)率較高，治療具有一定局限性。而GERD是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種之一，中醫(yī)藥治療該病遠(yuǎn)期療效佳且副作用少，具有一定的特色和優(yōu)勢。

劉萬里教授師從首屆全國名中醫(yī)單兆偉教授，系“孟河醫(yī)派”繼承人，現(xiàn)為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)重點(diǎn)?？浦挝床≈行摹⒔K省中醫(yī)臨床重點(diǎn)?？破⑽覆】茖W(xué)科帶頭人，從事臨床數(shù)十載，博學(xué)精研，熟讀經(jīng)典，治療胃食管反流病有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。劉萬里治療該病以通胃為治則，調(diào)胃不獨(dú)降，重視中醫(yī)“象思維”，參其取象比類之法，以胃之上中下三脘，聯(lián)系人之上中下三部，三部連臟腑，象天地人之運(yùn)轉(zhuǎn)特點(diǎn)，分而治之，效如桴鼓。筆者有幸跟隨其側(cè)，深受啟發(fā)，本文介紹劉師基于取類比象思維從三脘辨治GERD的臨證經(jīng)驗(yàn)，以供同道借鑒。

1 取類比象，三脘聯(lián)臟腑

“象思維”中取類比象法起源于《周易》?！吨芤住は缔o下》云：“古者包犧氏之王天下也，仰則觀象于天，俯則觀法于地，觀鳥獸之文，與天地之宜，近取諸身，遠(yuǎn)取諸物”[3]。取類比象法是指列出相關(guān)聯(lián)事物，通過研究方法找出共性，根據(jù)共性來歸納演繹事物的性質(zhì)，貫穿于中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治思維之中[4]。古人提出三脘之分，以上中下名稱類比人之上中下三部，聯(lián)系臟腑與三焦。三脘，最早由張志聰提出：“胃為水谷之海，有上脘、中脘、下脘之分，上主納，中主化。”喻嘉言在《寓意草》中對胃腑特征進(jìn)行了補(bǔ)充：“蓋人雖一胃，而有三脘之分……上脘氣多，下脘血多，中脘氣血俱多……上脘清陽居多，下脘濁陰居多，能升清降濁者，全賴中脘之運(yùn)用”[5]。后世醫(yī)家張景岳、羅東逸等據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《難經(jīng)》，將三脘受納、腐熟、通降與三焦如霧、如漚、如瀆的功能相聯(lián)系?！鹅`樞·四時(shí)氣》中提出上、下脘的治療原則：“邪在胃脘，在上脘，則刺抑而下之，在下脘，則散而去之”[6]。國醫(yī)大師徐景藩認(rèn)為，上脘以胃底為主，上、下脘之間為中脘，下脘指胃角以下，包括十二指腸，與膽關(guān)系密切；并提出宣上、和中、順下脘不同的治法[7]。

劉萬里結(jié)合經(jīng)典及前人經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性地提出運(yùn)用“象思維”中取類比象之法，從三脘辨治胃食管反流病。劉萬里認(rèn)為，胃分三脘，人分三部，同取上、中、下，取類比象，聯(lián)系臟腑，以胃上脘類比人上部，系肺；中脘類比人中部，系脾；下脘類比下部，系肝膽腸腑?！端貑枴毭握摗分性疲骸扒尻枱o形，上升為天；濁陰有質(zhì)，下降為地。天地之氣升降往復(fù)，有云雨變化，故能生長化收藏。人在天地間，必然受其影響，故曰：人以天地之氣生，四時(shí)之法成”[8]。劉師認(rèn)為，該病治法亦對應(yīng)取類比象之法，亦如天地人三才之思想。以上脘寓天，治上脘重在宣；下脘寓地，治下脘重在降；中脘寓人，治中脘重在和。令上下分消，中亦自和，正所謂天地和，則人始生，清陽升天，濁陰降地，取因勢利導(dǎo)之意，邪有去處，則病自安。用藥選取輕宣之品宜治上脘，藥性平和之品宜治中脘，通利功用之品宜治下脘，亦隨取類比象之法。劉師以取類比象之法，貫穿于對胃食管反流病的病機(jī)認(rèn)識、治則治法、方藥選取等方面，臨床療效頗佳，臨床思維開闊，對于治療胃食管反流病具有一定的臨床指導(dǎo)意義及思辨價(jià)值。

2 胃之三脘，宣上和中通下

胃之上脘屬食管與賁門，與肺關(guān)系密切，主受納；下脘屬幽門與十二指腸，與肝膽關(guān)系密切，主傳化；中脘屬上、下脘之間部位，與脾關(guān)系密切，主運(yùn)化腐熟。知解剖生理之異，曉病理治法之殊，以三脘受納、腐熟、通降功用之不同，從上、中、下分而治之。

2.1 在上宜宣，以宣肺開胃上脘名賁門，位于臍上五寸，上承食管，功主受納。誠如《臨證指南醫(yī)案》云：“大凡受納飲食，全在胃口”[9]。故上脘之病，氣滯先行，受納不降，反及食管?！端氖バ脑础吩疲骸拔改鎰t肺金不降，濁氣郁塞而不納”[10]。胃氣上逆，肺失宣肅，氣機(jī)郁滯，津液不布而生痰，久郁或化火，或傷陰，病理因素見痰氣、痰火、痰郁。臨床多有噯氣反酸、胸悶痞滿、咳嗽咽堵、心煩、胸骨中下段嘈雜灼熱等癥。治以宣肺除痹、清肺化痰、行郁散結(jié)。方選半夏厚樸湯、小陷胸湯、梔子豉湯化裁。

胸脘痞悶、咽如痰堵者常用半夏厚樸湯。《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》曰：“咽中如有炙臠……半夏、厚樸、生姜，辛以散結(jié)，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利飲行涎；紫蘇芳香，以宣通郁氣，俾氣舒涎去”[11]。全方辛開苦降，散胸中郁結(jié)，消氣滯之痰，為痰氣交阻之良方。久而化熱，痰熱痹阻常用小陷胸湯，《傷寒論》曰：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”[12]。方中黃連苦寒，清熱燥濕、和胃降逆；瓜蔞甘寒，降氣化痰、清利咽喉；半夏辛溫、化痰降逆，全方共奏清熱化痰、寬胸散結(jié)之功。熱郁胸膈，郁而不宣，當(dāng)以梔子豉湯清宣胸中郁熱。方中梔子苦寒，清泄下行，《本草匯言》載：“梔子之為性，可升可降，氣味雖居苦寒，而氣本清輕”；淡豆豉性溫，升發(fā)宣散，明代醫(yī)家王紹隆云：“豆豉受水濕之郁積，腐浥醞釀。又氣蒸日曝，周復(fù)七轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)沉重為輕浮……乃宣郁之上劑也”[13]。兩藥宣降相宜，郁火得解。臨床配伍以清養(yǎng)為主，常佐以旋覆花、代赭石和降肺胃；蘇子、萊菔子化痰通腑；干姜、五味子溫肺化飲；沙參、麥冬、玉竹、款冬花、紫苑潤肺養(yǎng)陰；枇杷葉、前胡、桑葉、桑白皮清肺化痰；木蝴蝶、連翹、浙貝母、烏梅利咽潤喉；遠(yuǎn)志、百合、合歡皮安神助眠。

2.2 在中宜和，主健脾升清中脘名太倉，位于上脘下一寸，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之胃體，功主腐熟。誠如《難經(jīng)》云：“中焦者，在胃中脘，主腐熟水谷”[14]。喻嘉言云：“中脘氣血俱多。”唐宗海謂：“陽明中土，水火血?dú)馍舷峦鶃碇紩??；鸾笛拢瑲馍?，則此地廓然。設(shè)若火不降，則血不下，而滯于此矣。設(shè)若氣不布，則水不散，而溶于此矣”[15]。清代黃元御言：“人之中氣，左右回旋，脾主升清，胃主降濁。在下之氣，不可一刻而不升，在上之氣，不可一刻而不降。一刻不升，則清氣下陷，一刻不降，則濁氣上逆……安有中氣健運(yùn)，而病胃逆者哉”[16]！故中脘之病，寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見，升降逆亂，脾胃失司，清濁不分。臨床多有吞酸噯氣、上腹脹滿、便溏、乏力、納呆少食等癥?！毒霸廊珪ね趟帷份d：“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃”[17]。治宜寒溫并用、辛開苦降，調(diào)和脾胃氣機(jī)，常以半夏瀉心湯化裁。

半夏瀉心湯來源于《傷寒論》：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”[18]。方中半夏、干姜為君，其性味辛溫，散脾寒；人參、炙甘草、大棗味甘，滋潤調(diào)補(bǔ)，理脾胃氣機(jī)，全方辛開苦降、調(diào)和脾胃。臨床配伍，分脾胃之虛實(shí)陰陽。劉師常用太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、炒山藥等健脾益氣；氣虛下陷者佐以黃芪、白術(shù)升提；痰濕較甚佐以蒼術(shù)、厚樸、薏苡仁燥濕化痰；濕熱較甚佐以藿香、砂仁、佩蘭以醒脾化濕；口氣重者，胃火上炎，佐以黃連、黃芩、梔子等瀉胃中實(shí)火；口干者，傷及氣陰，佐以石膏、知母、竹葉瀉胃中虛火；胃陰不足者，佐以沙參、石斛、蘆根、玉竹；手足怕冷，佐以桂枝、附子、干姜、肉桂溫通引火。煎煮方法也有不同，囑患者以大量小米煎服，取米湯甘淡養(yǎng)脾胃氣陰之義；脾胃若寒，取生姜、大棗隨藥煎服以溫陽散寒。

2.3 在下宜通，兼疏肝利膽下脘名幽門，位于臍上二寸，下接膽腸，功主通降?！夺樉拇蟪伞吩疲骸霸诮ɡ锵乱淮?，穴當(dāng)胃下口，小腸上口，水谷于是入焉”[19]。喻嘉言云：“下脘血多?！眲熣J(rèn)為下脘之病常兼肝膽。《素問·六節(jié)藏象論》云：“凡十一臟，取決于膽也”[20]。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中云：“膽者，少陽春升之氣，春氣生則萬化安。故膽氣春生，余臟從之”[21]。情志不暢，肝膽失疏，久郁化熱，肝膽之火犯胃，則胃氣上逆。臨床常見噯氣吞酸、脅脹口苦、食欲不振、痞滿便秘、情志不暢、脈弦。治宜疏肝利膽、通腑下行。臨證常用黃連溫膽湯、左金丸化裁。

黃連溫膽湯出自清代陸廷珍《六因條辨》：“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解。宜用黃連溫膽湯，苦降辛通，為流動之品，仍冀汗解也。此條汗出，而不大熱，是衛(wèi)分之邪既解，但舌黃欲嘔，又為邪阻肺胃，氣分未清”[22]。本方由溫膽湯加黃連組成，為和解之劑，全方清熱化痰、解郁除煩。朱丹溪提出：“治酸必用吳茱萸”“用黃連為君，以治吐酸?！比∽蠼鹜柚x?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“此瀉肝火之正劑。獨(dú)用黃連為君，以實(shí)則瀉子之法，以直折其上炎之勢；吳茱萸從類相求，引熱下行，并以辛溫開其郁結(jié)，懲其汗格，故以為佐”[23]。左金丸以黃連、吳茱萸兩味，共奏清瀉肝火，降逆止嘔之功。肝體陰用陽，臨床應(yīng)疏肝清肝而不忘柔肝養(yǎng)肝，常用柴胡、青皮、香附、佛手、麥芽、綠梅花疏肝氣；夏枯草、蒲公英、龍膽草、牡丹皮、梔子、薄荷、荷葉等清肝火；女貞子、墨旱蓮、桑椹子、枸杞子、生地黃、白芍等滋肝陰、養(yǎng)肝血；口苦佐以郁金，疏泄膽汁，氣血兼顧；失眠佐以龍骨、牡蠣、靈磁石、夜交藤、酸棗仁等，斂陰潛陽、養(yǎng)心安神；疼痛甚者佐以九香蟲、金鈴子散、失笑散等行氣化瘀、散結(jié)止痛。另外，下脘濁陰長存，下脘之病，常兼濕食瘀之積。臨證加減宜消積導(dǎo)滯兼行氣活血，臨床常用枳殼、檳榔、大腹皮、水紅花子、焦三仙以消積導(dǎo)滯。

3 取類比象，擅用藥組

清代徐靈胎云：“藥之用，或取其氣，或取其味，或取其形，或取其色，或取其所成之時(shí)，或取其所成之地”[24]。取類比象，輕宣之品治宜上，藥性平和治宜中，通利功用之品治宜下。氣郁上脘者，劉師承葉天士[25]之“杏蔻橘桔”開泄宣肺。杏仁、白蔻仁、橘皮、桔梗四藥皆入肺脾，微苦微辛，藥味輕靈，宣而不傷。濕阻中脘者，脾虛不運(yùn)，濕濁不分，常用藥組“枳荷冬術(shù)”升清降濁。生白術(shù)、枳實(shí)性溫燥，健脾升清；荷葉、冬瓜仁性清潤，祛濕降濁，兩兩成組，潤燥相濟(jì)，升降相因，氣機(jī)得暢，濁清得分。《本經(jīng)逢原》云：“白術(shù)，生用有除濕益燥，消痰利水，治風(fēng)寒濕痹，死肌痙疸，散腰臍間血，及沖脈為病，逆氣里急之功”[26]。腑氣不通者，可運(yùn)用大量生白術(shù)以健脾通腑，臨證可用至30～120 g。積滯下脘，久濕蘊(yùn)毒，病情纏綿者，常用藥組“土忍翹薇”解毒化濕。土茯苓甘平配伍忍冬藤甘寒，清熱解毒而無傷脾胃之弊；連翹苦平，清熱解毒，散諸經(jīng)血結(jié)氣聚；白薇味苦咸寒，清虛實(shí)之熱，下水而不傷陰，四藥合用，清熱解毒而不傷脾胃，散諸結(jié)而不傷陰分。飲食積滯者，常用藥組“枳殼、檳榔、大腹皮、水紅花子、焦三仙”消食化積，水紅花子對于任何水停、食滯者皆可使用。一身火氣甚者，佐以升降散“僵蠶、蟬蛻、大黃、姜黃”升清降濁，理氣降火，脾虛不受者大黃可減少至1 g。

4 驗(yàn)案舉隅

患者女，50歲，2019年10月30日初診。主訴：反酸燒心4年余?，F(xiàn)病史：患者4年來反復(fù)出現(xiàn)反酸燒心，伴胸骨后作堵感，偶感上腹疼痛，其間于2018年6月12日于南京軍區(qū)某院查胃鏡示：反流性食管炎(A級)，慢性胃炎，HP(-)病理示：“竇大”黏膜中度慢性淺表性炎，個(gè)別腺體腸化；“竇小”黏膜中度慢性淺表性炎。服耐信治療后，癥狀稍緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。刻下：反酸燒心，伴胸骨后作堵感，噯氣腹脹偶作，無惡心嘔吐，上腹痛偶作，胃口一般，無口干口苦，大便偏干，日1次，小便調(diào)，夜寐尚合，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：反流性食管炎(A級)，慢性胃炎；中醫(yī)診斷：吐酸，辨證為：中虛氣逆證。治以健脾補(bǔ)中，降氣和胃。處方：太子參15 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍20 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，姜半夏10 g，陳皮5 g，黃連3 g，吳茱萸1 g，紫蘇梗 6 g，枳殼10 g，竹茹10 g，桔梗6 g，浙貝母12 g，煅烏賊骨15 g，白及10 g，合歡皮20 g，郁金10 g，甘草 3 g，全瓜蔞20 g，黃芩10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。另囑注意飲食、進(jìn)行心理安撫。

2019年11月6日復(fù)診：反酸燒心較前明顯改善，胸骨后作阻感較前減輕，無明顯其他不適，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦。守方不變，繼服14劑。隨方加減治療數(shù)月后，患者病情明顯改善，2020年6月19日復(fù)查胃鏡示：慢性胃炎。病理檢查示：竇大黏膜中度慢性淺表性炎伴腸化生，竇小黏膜中度慢性淺表性炎伴腸上皮化生。反流性食管炎已愈。

按：該患者病機(jī)復(fù)雜，脾虛為本，痰氣火膠結(jié)于胸，胃氣上逆所致。故見反酸燒心、噯氣腹脹、胸骨后作堵、大便偏干等癥狀。分析處方，劉師以四君子湯、小陷胸湯、黃連溫膽湯、左金丸等方化裁治之，佐以烏及散制酸護(hù)胃，合歡皮、郁金行氣活血，當(dāng)歸、白芍?jǐn)筷幦岣?。劉師認(rèn)為，該患者病位涉及胃之上中下三脘，然有側(cè)重，以中脘之虛為本，故以四君子湯為基礎(chǔ)方健運(yùn)中脘。上脘氣多，痰氣膠結(jié)，以桔梗、貝母佐以小陷胸湯宣肺化痰、利氣寬胸。痰火阻滯下脘兼及肝膽，以黃連溫膽湯合左金丸清瀉痰火、兼利肝膽。全方治法或健運(yùn)、或宣開、或清瀉，卻不離“通降”二字，遵守“胃以通降為補(bǔ)”之義。胃脘之病，癥狀繁雜，臨證常見相兼之病癥，宜分清主次，辨治三脘，方可取得確切療效。

5 結(jié)語

劉萬里教授認(rèn)為“無氣逆不反酸”，指出該病關(guān)鍵病機(jī)為胃氣上逆，治宜通降胃氣之法。從“胃之三脘”為切入點(diǎn)，以上脘、中脘、下脘辨治本病，臨證治療以上脘治宜宣，主宣肺開胃，選方半夏厚樸湯、小陷胸湯、梔子豉湯化裁；中脘治宜和，主健脾和胃，選方半夏瀉心湯化裁；下脘治宜通，主疏肝利膽，選方黃連溫膽湯、左金丸化裁，效如桴鼓。劉師用藥具有特色：“杏蔻橘桔”體現(xiàn)其用藥之輕靈；“辛開苦降”“枳荷冬術(shù)”“土忍翹薇”體現(xiàn)其治法之平和。胃之三脘，屬六腑，位中焦。胃脘之病，癥狀繁雜，分而論之，各有偏重。三脘中以中脘為主，中脘有升清降濁之功，故治中脘以和降，健脾氣以降胃氣。中脘失和，則清氣不升，濁氣不降，濁氣上逆，阻滯上脘，故治上脘以宣降，宣肺氣以降胃氣。下脘濁陰久存，易生痰滯瘀毒，阻隔胃氣，不降反逆，故治下脘以通降，疏泄肝膽以降胃氣。臨證常見病機(jī)相兼，不論三脘分而治之，或合而治之，當(dāng)辨別主次，辨證處之。