鄭金萍，謝 樂，伍大華

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006）

腦小血管病是指因顱內(nèi)小/微動脈、毛細血管、小/微靜脈發(fā)生病變引起的一系列臨床、影像、病理綜合征[1]。根據(jù)影像學特征，腦小血管病主要包括皮質(zhì)下小梗死、血管源性腔隙、血管源性腦白質(zhì)病變、腦微出血、腦萎縮和血管周圍間隙擴大[2]。50歲人群中大約有5%的人罹患腦小血管病，而90歲以上人群甚至100%受此病影響[3]。腦小血管病起病隱匿，大部分患者早期無明顯癥狀，但隨疾病進展，癥狀逐漸明顯。無癥狀性腦小血管病的治療以改善生活方式為主，如戒煙酒、減重、適量運動等[4]。臨床表現(xiàn)明顯的腦小血管病主要以降壓、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑等對癥治療為主[5]，尚無可靠的特效藥物，而中醫(yī)藥在治療腦病尤其是腦小血管病這類慢性難治性腦病有其獨特療效。

伍大華，教授，醫(yī)學博士，湖南省第二批名老中醫(yī)學術繼承人，先后師從國醫(yī)大師劉祖貽、湖南省名中醫(yī)周慎等名師。伍大華在中醫(yī)腦病的診療上積累了豐富經(jīng)驗，結(jié)合《素問·異法方宜論篇》中“雜合以治”理論，認為腦小血管病的病因病機復雜，其核心病機為腎虛血瘀，兼有其他臟腑虛衰、痰濁內(nèi)生等雜合為病，單用一方一法難以奏效，治療時以補腎活血為要，并雜合其他治法。筆者系伍大華的2019級碩士研究生，現(xiàn)將其對腦小血管病的辨治經(jīng)驗總結(jié)于下。

1 病因病機復雜，治療以補腎活血為要

中醫(yī)學古籍對腦小血管病并無明確記載，但據(jù)臨床表現(xiàn)，可將其歸為“健忘”“癡呆”“眩暈”“郁病”“中風”等范疇，病位在腦，涉及肝、脾、腎，病因病機復雜，核心病機為腎虛血瘀。腦小血管病病程長，發(fā)病隱匿，臨床演變多樣，早期病情較輕，以正虛為主，后期因正虛日久病情逐漸加重，出現(xiàn)虛實夾雜之證。

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生”[6]，提示腎精與腦髓存在化生關系[7]。腦為髓海，為腎中真陰真陽之氣醞釀化合后沿督脈上匯于腦而成。《醫(yī)學衷中參西錄》中張錫純提到：“人之腦髓空者……知覺運動俱廢，因腦髓之質(zhì)，原為神經(jīng)之本源。”[8]腦為諸神的聚合處，腦的神機借由腦髓的氣液流通、血氣滲灌而激發(fā)意識、情感、認知、思維，傳達感覺動作指令，維持人全身正常的生理功能[9]。腎虛則生髓無力，髓海漸空，腦絡失養(yǎng)。年老則脾胃運化漸衰，氣血生化無源，無以滋養(yǎng)先天之腎以生精化髓。此時以正虛為主，癥狀較輕，或有記憶略微減退、頭暈等癥狀，認知功能及日常生活未受太大影響。

《景岳全書·血證》中指出人之血液“生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布與肺”，還須“施泄于腎”[10]。腎精虧虛，化氣無源，血液運行動力不足；精少難以化血，全身筋脈骨肉不得濡養(yǎng)；氣化失常，脈管內(nèi)血流不暢，營血虛滯而成瘀。體內(nèi)瘀滯阻礙氣血運行，使腎虛更甚，加重血瘀。肝腎同源，腎陰滋養(yǎng)肝陰而制約肝陽，腎陰虧虛，則水不涵木，致肝腎陰虛，肝陽上亢，肝風內(nèi)動，引起眩暈、震顫等癥狀，夾痰濁瘀血上逆則致半身不遂，舌強語蹇。腎氣不足，開闔失司，體內(nèi)津液代謝異常而生痰濁，加之脾失健運，脾氣受損，水濕停聚成痰，使痰濁蒙蔽清竅，阻滯中焦氣機，痰瘀互結(jié)，阻滯腦竅，神機失用。脾腎虧虛致氣機不暢，肝氣失于疏泄，使人情志抑郁。此階段正虛邪盛，邪氣傷正使正氣愈虛，表現(xiàn)為記憶力明顯下降、眩暈、認知障礙、肢體感覺障礙、震顫、行走不穩(wěn)、大小便失禁等癥狀，或是原有癥狀突然加重。

伍大華認為腎虛血瘀貫穿腦小血管病全程，因此辨治應以補腎活血為要，自擬補腎活血湯，常用藥物：熟地黃20 g，制何首烏20 g，淫羊藿10 g，葛根30 g，丹參30 g，當歸15 g，遠志10 g，石菖蒲10 g，五味子9 g，川芎6 g。方中熟地黃、制何首烏共為君藥，補腎填精益髓，制何首烏兼陰陽雙補之效；淫羊藿補命門、益精氣，葛根、丹參活血化瘀，當歸養(yǎng)血活血，四者共為臣藥；遠志寧心安神，祛痰開竅，石菖蒲開竅醒神，五味子滋腎寧心，陰中求陽，三者共為佐藥；川芎為使藥，載諸藥上行腦竅，活血化瘀，行氣通絡。全方共奏補腎活血之功。

2 癥狀廣泛，雜合以治

腦小血管病癥狀廣泛，臨床表現(xiàn)以認知障礙、情感障礙、二便障礙和運動障礙為主[11]。伍大華結(jié)合腦小血管病的主要臨床表現(xiàn)，在補腎活血的基礎上雜合其他治法。

2.1 認知障礙 認知障礙是腦小血管病最常見的臨床表現(xiàn)，腦小血管病所致認知障礙是血管性認知障礙的重要亞型[12]。腦小血管病所致認知障礙臨床表現(xiàn)以信息處理速度下降和執(zhí)行功能障礙為主，而記憶功能損害相對較輕[13]?！鹅`樞·本神》曰：“因慮而處物謂之智”[6]，即人對事物（情）進行整體分析、推理，找出解決問題的方案，對事物（情）進行正確處理的過程，叫做智。腎藏精化髓并充養(yǎng)于腦，而腦為“神明之府”，為智所藏所處之處，故精生智?？梢娔I精、腦髓是人之智慧的物質(zhì)基礎。腎精虧虛，無以生髓上充腦竅，腦髓漸空，精少無以化氣，血脈瘀滯，腦絡不通，終致腦竅失養(yǎng)而神智減退。常表現(xiàn)為反應遲鈍，失認失算，詞不達意，定向不能，判斷力差，記憶減退，腰膝酸軟，舌暗，苔少，脈沉細或細澀等。治宜補腎活血，開竅益智。方用補腎活血湯合七福飲加減，常用藥物：熟地黃20 g，制何首烏20 g，淫羊藿10 g，當歸15 g，丹參30 g，菟絲子10 g，枸杞30 g，女貞子10 g，阿膠6 g，人參10 g，遠志10 g，益智仁10 g，五味子9 g，川芎6 g。痰濁較重，表情呆鈍，頭部昏沉者，加法半夏、石菖蒲、天麻；腎虛致心火亢盛，心煩兼小便短赤者，加蓮子心、淡竹葉；瘀阻腦絡，行為怪異，舌質(zhì)黯紫有瘀點者，加桃仁、紅花、三七。

2.2 情感障礙 腦小血管病所致情感障礙主要表現(xiàn)為抑郁和（或）焦慮，抑郁為主者約占55%，抑郁焦慮合并者占21.7%，整體以抑郁情緒為主[14]。郁生百病，肝首當其沖。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，喜條達而惡抑郁。情志活動的正常與否與肝臟的疏泄功能密切相關。肝失疏泄，不能調(diào)暢氣機，則情志不暢，肝郁氣滯，致髓海受擾，耗傷腎氣，使氣血失和，最終產(chǎn)生痰濁血瘀等病理產(chǎn)物。常表現(xiàn)為精神抑郁，或情緒不寧，焦慮不安，頭暈耳鳴，健忘，腰膝酸軟，五心煩熱，舌微紅，苔少或無苔，脈弦細或弱等。治宜補腎活血，疏肝解郁。方用補腎活血湯合逍遙散加減，常用藥物：熟地黃20 g，制何首烏20 g，丹參10 g，柴胡10 g，當歸10 g，白芍10 g，茯苓10 g，薄荷6 g，香附10 g，五味子9 g，川芎6 g，枳殼6 g。肝郁化火傷陰，脅肋隱痛，頭暈目眩者，去川芎，加枸杞子、菊花、梔子；肝血不足，虛煩不眠者，加酸棗仁、知母、茯神；肝胃不和，噯氣吞酸，嘔惡納呆者，加厚樸、紫蘇葉、法半夏。

2.3 運動障礙 腦小血管病所致運動障礙，以步態(tài)不穩(wěn)、帕金森樣癥狀為主[15]。腦散動覺之氣于筋而達百節(jié)，為人體運動之關鍵。腎精化生充盈腦髓是腦發(fā)揮這一功能的物質(zhì)基礎。王冰在《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》[16]中也指出人之運動在于筋，而肝主筋，司人體運動。筋有賴于肝血滋養(yǎng)，水谷精微布散于肝，使肝血充盈。肝之氣血充盈還離不開腎精的化生，故筋之運動與腎精關系密切。腎精虧虛則水不涵木，筋脈失養(yǎng)，致肝風內(nèi)動。人體運動還需肌肉配合。脾主肌肉，脾所化生之精氣滋養(yǎng)全身肌肉。若脾之氣血陰陽不足，則肌肉弛緩拘急或痿縮不用。常表現(xiàn)為手足麻木，持物不穩(wěn)，行走緩慢或不穩(wěn)，肢體活動不利，步態(tài)異常，頭搖肢顫，肌肉萎軟失用，神疲乏力，納呆，舌紅，苔白滑或少苔，脈弦細等。治宜補腎養(yǎng)肝，益氣健脾。方用補腎活血湯合補肝湯、歸脾湯加減，常用藥物：熟地黃20 g，制何首烏20 g，淫羊藿10 g，鹿角膠10 g，白芍15 g，枸杞子30 g，當歸10 g，桑葚10 g，山萸肉10 g，人參10 g，黃芪10 g，白術10 g，炙甘草10 g，川芎6 g。肝風內(nèi)動以震顫、運動遲緩等帕金森樣癥狀為主者，加天麻、全蝎、豨薟草、地龍；氣血虛滯，肢體顫抖，麻木疼痛者，加雞血藤、桃仁、紅花；腎虛血瘀，脈絡瘀阻失養(yǎng)，下肢萎軟無力較甚者，加杜仲、桑寄生、鎖陽。

2.4 二便障礙 腦小血管病所致二便障礙，包括排尿障礙和排便障礙。排尿障礙包括小便頻數(shù)、小便失禁等膀胱刺激癥狀及小便不暢、尿潴留等膀胱抑制癥狀。腎藏水，司開闔，與膀胱相表里。腎中之陽為一身陽氣之根。腎氣蒸騰水液使其中濁者下輸膀胱留而為尿。若腎氣虧虛，開闔失司，膀胱氣化失約，固攝無權。常表現(xiàn)為小便頻數(shù)，小便失禁，夜尿，舌淡，脈沉弱等。治宜溫腎澀尿。方用補腎活血湯合桑螵蛸散加減，常用藥物：熟地黃20 g，制何首烏20 g，淫羊藿10 g，遠志10 g，益智仁10 g，桑螵蛸15 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，石菖蒲10 g，補骨脂10 g。膀胱虛冷，遺尿甚者，加制附子、白果、烏藥。若腎陽衰微，致膀胱氣化不利，常表現(xiàn)為小便不利、肢體沉重或浮腫，夜尿頻多，腰膝冷痛，舌淡，苔白，脈沉等。治宜溫腎利水。方用補腎活血湯合真武湯、五苓散加減，常用藥物：熟地黃20 g，制何首烏20 g，淫羊藿10 g，制附子3 g，茯苓10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，白芍10 g，白術10 g，桂枝10 g。腎陽不足致腰痛者，改桂枝為肉桂，加延胡索。

排便障礙包括大便失禁和便秘。腎司二便，腎虛則后陰失約，肛門收縮功能失常。命門火衰則火不暖土，脾土失溫。常表現(xiàn)為大便失禁，利下不止，神疲乏力，腹中冷痛，喜溫喜按，舌淡，苔白，脈沉遲或細等。治宜溫腎暖脾，澀腸固脫。方用補腎活血湯合真人養(yǎng)臟湯加減，常用藥物：熟地黃20 g，制何首烏20 g，淫羊藿10 g，當歸10 g，菟絲子10 g，炒白術15 g，肉豆蔻10 g，五味子9 g，補骨脂10 g，吳茱萸9 g。久瀉而脫肛者，加黃芪、黨參、升麻；腎陽虛，畏寒肢涼者，加肉桂、制附子。腎陽虛弱，不能溫煦氣化，則大腸傳導無力，大便長期留滯于腸道致大便干結(jié)。腎虛精虧，則腸道枯涸，大便秘結(jié)。常表現(xiàn)為大便干結(jié)，便秘，腹痛而喜溫喜按，腰膝酸軟，舌淡，苔薄白微干，脈沉遲或澀等。治宜溫腎益精，潤腸通便。方用補腎活血湯合濟川煎加減，常用藥物：熟地黃20 g，制何首烏20 g，淫羊藿10 g，當歸10 g，牛膝10 g，肉蓯蓉10 g，澤瀉10 g，升麻10 g，枳殼9 g，玄參10 g。大便燥結(jié)者，去淫羊藿，加火麻仁、郁李仁、大黃；氣機阻滯，腹脹腹痛者，加厚樸、木香。

3 影像學類型多樣，雜合以治

3.1 皮質(zhì)下小梗死與血管源性腔隙 皮質(zhì)下小梗死，又稱腔隙性腦梗死，是因腦部小微動脈粥樣硬化和（或）小穿支動脈出現(xiàn)脂質(zhì)玻璃樣變和纖維素樣壞死等病理改變所致[17]。多因先天稟賦不足、勞倦內(nèi)傷或久病積損致體內(nèi)正氣虧虛，氣機推動無力，津液停聚而成痰，血行不暢而致血脈瘀阻，痰瘀互結(jié)，血脈不通，阻滯經(jīng)絡，全身經(jīng)脈失養(yǎng)，致腦脈濡養(yǎng)不足、肢體失用、感覺失常等。血管源性腔隙多認為是腔隙性腦梗死發(fā)生后，梗死組織被清除，膠質(zhì)填充其間所形成的直徑為3～15 mm的膠質(zhì)空洞。常表現(xiàn)為頭暈，肢體不仁，舌強語蹇，肢體活動不利，腰腿軟弱，腰膝酸軟，舌淡紅，苔少，脈沉細或滑等。治宜補腎活血，化痰通絡。方用補腎活血湯合二陳湯加減，常用藥物：熟地黃20 g，制何首烏20 g，淫羊藿10 g，葛根30 g，丹參30 g，枸杞30 g，牛膝20 g，桑椹15 g，杜仲10 g，法半夏10 g，白術10 g，陳皮10 g，全蝎10 g，地龍10 g。風陽上擾，血瘀腦脈，活動不利，偏身麻木者，加天麻、鉤藤、紅花；痰濁偏盛，喉間痰聲漉漉，神昏，苔白膩者，加竹茹、膽南星、郁金。

3.2 血管源性腦白質(zhì)病變 血管源性腦白質(zhì)病變，其病理改變主要為少突膠質(zhì)細胞丟失、腦白質(zhì)髓鞘崩解脫失和軸突損傷[18]。少突膠質(zhì)細胞形成髓鞘包裹腦白質(zhì)軸突使神經(jīng)元軸突髓鞘化，然后動作電位才能沿著軸突正常傳導，維持神經(jīng)沖動的正常傳導。伍大華認為少突膠質(zhì)細胞與腦白質(zhì)髓鞘歸屬于脾，軸突屬于神經(jīng)元的部分，歸屬于腎。少突膠質(zhì)細胞與髓鞘維持軸突的結(jié)構(gòu)與功能，運用中醫(yī)象的思維，類似于脾滋養(yǎng)固護腎的功能。脾之功能依賴于脾氣而存在。脾氣健旺，方可發(fā)揮脾之運化水谷的功能，布散精微之氣滋養(yǎng)固護于腦。若脾氣虛弱，運化功能下降，則無力化生氣血濡養(yǎng)固護腦脈。老年人素體腎虛精虧，若后天脾土功能受損，終致髓減腦消，腦竅失養(yǎng)。常表現(xiàn)為反應遲鈍，步態(tài)異常，平衡能力差，四肢無力，食少納呆，舌淡，苔薄白或少苔，脈沉細或虛等。血管源性腦白質(zhì)病變辨證屬于脾腎兩虛，治宜補益脾腎。方用補腎活血湯合四君湯加減，常用藥物：熟地黃20 g，制何首烏20 g，淫羊藿10 g，桑葚15 g，山萸肉10 g，當歸10 g，菟絲子10 g，黨參15 g，茯苓10 g，白術10 g，陳皮10 g，山藥10 g，雞內(nèi)金20 g，神曲10 g。脾失健運，食少便溏者，改白術為麩炒白術，加麥芽、山藥、薏苡仁；精神抑郁，善太息者，加柴胡、白芍、香附。

3.3 腦微出血 腦微出血是指腦小動靜脈、毛細血管發(fā)生破裂導致的直徑多為2～5 mm，最大直徑不超過10 mm的腦實質(zhì)出血，與大范圍腦出血不同[19]。腦微出血的中醫(yī)病機歸于脾虛氣不攝血或肝風內(nèi)動引起出血。脾主統(tǒng)血，而脾之統(tǒng)血又賴于脾氣對血的統(tǒng)攝作用。氣為血之帥，氣能行血攝血。脾氣虛弱，則攝血失權，血不歸經(jīng)，血溢脈外，致腦微出血。脾氣化生于脾所運化之水谷精微，故脾之健運助脾統(tǒng)血。腎為先天之本，腎精化氣化血滋養(yǎng)后天脾土。腦微出血大部分是脾虛氣不攝血所致，一般無明顯癥狀，但中醫(yī)學認為離經(jīng)之血即為瘀血，因此治宜補脾益腎，益氣活血。方用補腎活血湯合黃芪建中湯加減，常用藥物：熟地黃20 g，制何首烏10 g，黃芪20 g，桑葚15 g，黨參15 g，白術10 g，茯苓10 g，山藥20 g，丹參30 g，葛根30 g，三七10 g。脾虛納呆者，加雞內(nèi)金、山楂；血瘀較重，舌下見瘀點瘀斑，脈澀者，或有化熱而情緒煩躁者，加桃仁、紅花、牡丹皮。

部分腦微出血患者血壓高，以頭暈、頭脹、頭痛等局部風動癥狀為主，此系肝腎陰虛，水不涵木，肝風內(nèi)動而陽亢于上，擾動清竅所致。治宜補益肝腎，平肝息風。方用補腎活血湯合天麻鉤藤飲加減，常用藥物：熟地黃20 g，制何首烏20 g，天麻15 g，鉤藤10 g，蒺藜10 g，川芎6 g，葛根30 g，遠志10 g，桑寄生10 g，桑葚10 g，磁石20 g，梔子6 g。肝風上擾，頭暈頭痛劇烈者，加柴胡、黃芩、吳茱萸；而肢體抽搐者，加豨薟草、地龍、全蝎。

3.4 腦萎縮與血管周圍間隙擴大 腦萎縮是腦總?cè)萘繙p少，與腦外傷或腦梗死等特定原因所致的腦組織損傷無關。血管周圍間隙是軟腦膜細胞與腦內(nèi)血管之間的潛在腔隙。腦萎縮與血管周圍間隙擴大都與年齡相關，且腦萎縮引起的拉空現(xiàn)象是引起血管周圍間隙擴大的一大原因。腦萎縮與血管周圍間隙擴大的病機主要是先天不足，后天失養(yǎng)，責之于脾腎兩臟。腎為先天之本，主骨生髓。若先天稟賦虛弱，元氣不足，腎之陰陽俱虛，腎精無法上充于腦，則腦髓漸空。脾是氣血生化之源，為后天之本。老年人脾之運化功能減退，使后天之精生成不足，無以滋養(yǎng)先天，導致先后天不足，先天之腎精日益枯竭，后天之精化源不足，脾腎虧虛，最終致腦組織萎縮、血管周圍間隙擴大。常表現(xiàn)為智能下降，運動障礙，舌淡，苔薄白，脈沉或細弱等。治宜平補脾腎，補中益氣以頤養(yǎng)先天，溫補腎氣以資助后天。方用補腎活血湯合補中益氣湯加減，常用藥物：熟地黃20 g，制何首烏20 g，淫羊藿10 g，菟絲子10 g，女貞子10 g，肉蓯蓉10 g，黃芪20 g，人參10 g，黨參10 g，茯苓10 g，白術10 g，升麻10 g，柴胡10 g，炙甘草10 g。腎虛致腰膝酸軟為甚者，加杜仲、牛膝、桑寄生；骨蒸潮熱者，加知母、地骨皮、牡丹皮；脾虛致津液聚而成痰，頭重昏蒙者，加法半夏、陳皮、大棗。

4 驗案舉隅

4.1 腦小血管病認知障礙案（腔隙性腦梗死）患者，男，73歲，2020年11月30日初診。家屬代訴：記憶力下降10個月余，加重伴左側(cè)肢體活動不利12 d?；颊?0個月前出現(xiàn)健忘，偶爾出現(xiàn)做選擇有困難，識人、認路未受影響，言語清晰，表達能力可，性格情緒無明顯變化，生活基本自理。后健忘有加重趨勢，12 d前在公園散步后忘記如何回家，并出現(xiàn)左側(cè)活動不利，自覺肢體僵硬感，影響拿碗筷、梳頭、穿衣，記憶力明顯下降，多次忘記要去的地點，反應遲鈍，頭暈，納差，失眠，夜間易醒，夜尿2～3次/晚，大便干結(jié)。舌暗紅，苔白微黃，脈細滑。血壓：150/91 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。既往有高血壓病、高脂血癥病史。顱腦MRI示：多發(fā)腔隙性腦梗死、腦萎縮。簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分18分，蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分17分。西醫(yī)診斷：腦小血管病認知障礙。中醫(yī)診斷：中風（中經(jīng)絡），癡呆；辨證為腎虛髓虧，痰瘀阻絡證。治以補腎活血，化痰通絡，方用補腎活血湯合二陳湯加減。處方：熟地黃20 g，淫羊藿10 g，制何首烏10 g，石菖蒲10 g，法半夏10 g，白術10 g，陳皮10 g，丹參30 g，葛根30 g，僵蠶10 g，地龍10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2020年12月14日，家屬訴患者服藥后左側(cè)肢體活動不利、肢體僵硬感及頭暈均有改善，仍記憶較差，偶答非所問，反應遲鈍，其他癥狀及舌脈基本同前。予前方去僵蠶、地龍，加人參10 g，桑葚15 g，鹿角膠10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

3診：2020年12月28日，患者至此共服藥28劑，左側(cè)肢體無明顯活動不利，記憶力改善，反應遲鈍稍改善，其他癥狀基本同前；舌淡紅，苔薄白，脈細。予2診處方加酸棗仁15 g，火麻仁10 g，山楂10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。患者病情明顯改善，囑家屬可1個月后復診，若病情有變化則立即就醫(yī)。

4診：2021年2月3日，患者仍以記憶力較差，反應遲鈍為主，肢體無明顯活動不利，期間有1次回家途中迷路的情況，伴腰膝酸軟，肢體稍有僵硬感；舌淡紅，苔薄白，脈細。予3診原方去半夏、白術、火麻仁，加遠志10 g，大棗5枚，阿膠5 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

5診：2021年3月9日，因患者探親前往外市，家屬前來并采用微信視頻診療，患者自覺記憶力較前有改善，反應較前敏捷，亦未出現(xiàn)迷路情況，但因水土不服，出現(xiàn)納呆、胃脘不適、大便溏等。予4診處方去阿膠，加藿香9 g，佩蘭9 g，白術10 g，山藥10 g。10劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

患者服完5診中藥后，分別于2021年4月18日、5月16日、6月20日、7月27日前來復診，記憶力下降及反應遲鈍等認知功能損害癥狀處于穩(wěn)定狀態(tài)，大致同5診，無其他特殊不適，其中2021年7月27日復查顱腦MRI，與2020年11月30日顱腦MRI檢查結(jié)果對比示大致同前。處方仍以補腎活血湯合二陳湯為基礎方，隨證加減?；颊呒凹覍賹χ委熜Ч^滿意。

按語：本病患者初診時以認知功能受損癥狀加重合并左側(cè)肢體活動不利為主訴，主要病機為腎虛髓虧，痰瘀阻絡。患者起病之初以腎精虧虛、髓海不足、神機失用引起的記憶力下降、選擇困難等認知功能輕微受損癥狀為主，進展為無法認路、忘記要去的地點、反應遲鈍等認知功能受損加重的癥狀合并左側(cè)肢體活動不利，為腎氣虧虛，氣機無力推動氣血津液運行，痰瘀互結(jié)，腦竅及筋脈失養(yǎng)所致。故予補腎活血湯合二陳湯加減以補腎活血，化痰通絡，方中熟地黃、制何首烏補腎填精益髓，淫羊藿補命門、益精氣，石菖蒲、法半夏、白術、陳皮化痰開竅醒神，丹參、葛根活血化瘀，升津通絡，僵蠶、地龍散結(jié)化痰活絡。2診時，患者肢體不利改善，舌脈的痰瘀之象減輕，此時可去僵蠶、地龍等辛寒傷腎之品，加強補腎生髓益智，故加人參大補元氣，桑葚、鹿角膠補腎填髓。3診時，患者無明顯肢體不利，記憶力改善，反應較前敏捷，故酌加安神、健脾、通便之品，加酸棗仁養(yǎng)心安神，山楂健脾消食，火麻仁潤腸通便。4診時，患者仍以認知功能受損之表現(xiàn)為主，予3診處方加遠志、大棗、阿膠加強益精生髓，開竅益智。5診時，患者記憶力改善，反應較敏捷，伴一系列水土不服的癥狀，予4診處方去阿膠避免滋膩，加藿香、佩蘭避穢醒脾，白術、山藥健脾化濕止泄。后多次復診，患者臨床表現(xiàn)及顱腦MRI提示病情穩(wěn)定，但因認知障礙為慢性難治性疾病，仍需予補腎活血湯合二陳湯隨證加減以鞏固補腎活血、化痰通絡之效。

4.2 腦小血管病抑郁狀態(tài)案（血管源性腦白質(zhì)病變）患者，女，62歲，2021年2月21日初診。患者自訴反復頭暈1年余。自2020年2月開始反復出現(xiàn)頭暈，以頭部昏沉感為主，姿勢改變時頭暈無明顯變化，每月大約有20余日有頭暈癥狀，多為晨起開始頭暈，逐漸加重，傍晚時最嚴重，無明顯緩解方式，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、眼前黑蒙等，曾多次于外院就診（具體情況不詳），診斷為抑郁癥、腦供血不足、頸椎病等，因患者擔心抗抑郁藥物對身體損害大，拒絕服用，予活血化瘀、改善循環(huán)等治療，療效不佳，頭暈無明顯緩解?？淘\：患者神疲乏力，腰膝酸軟，時有胸悶，納差，夜寐不安，家屬訴患者時常情緒低落，喜嘆氣，對外界新鮮事物提不起興趣，有時莫名哭泣，獨自在家時總是擔心、害怕；語言清晰，對答流利；舌暗紅，苔少，脈弦細。血壓：140/88 mm Hg。既往高血壓病病史3年，服用纈沙坦降血壓，血壓控制可。顱腦MRI示：腦白質(zhì)病變（腦室旁高信號：1級）。MMSE評分28分，MoCA評分26分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分26分。西醫(yī)診斷：腦小血管病抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：頭暈，郁病；辨證為腎虛肝郁證。治宜補腎活血，疏肝解郁，方用補腎活血湯合逍遙散加減。處方：熟地黃20 g，制何首烏20 g，北柴胡10 g，當歸10 g，白芍10 g，茯苓10 g，香附10 g，陳皮10 g，薄荷6 g，葛根30 g，川芎10 g，瓜蔞皮10 g，酸棗仁10 g。10劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。囑家人多陪伴多開導，適當外出活動。

2診：2021年3月3日，患者頭暈改善，發(fā)病日數(shù)較前減少，胸悶改善，家屬訴情緒稍有改善；HAMD評分25分，其他癥狀及舌脈基本同前。予前方加續(xù)斷10 g，黃芪15 g，雞內(nèi)金10 g。10劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

3診：2021年3月15日，患者頭暈進一步改善，2診至今僅有4 d晨起后頭暈，活動后頭暈逐漸緩解，稍感乏力及腰膝酸軟，無胸悶，寐可，納一般；家屬訴患者情緒改善，未出現(xiàn)莫名哭泣，主動提出與家人外出散步購物，患者亦自覺安全感增加；HAMD評分23分，舌淡紅，苔薄白，脈細。予2診處方去瓜蔞皮、酸棗仁，加白術10 g，山藥10 g，黨參10 g。10劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

4診：2021年3月30日，患者自訴頭暈大致同3診，晨起及睡前偶有頭暈，食納改善，患者自覺情緒有所改善；HAMD評分22分，舌脈大致同前。予3診處方去續(xù)斷。10劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

5診：2021年4月12日，患者偶有頭暈，但家屬訴其雖偶有沮喪、低落，但不自覺哭泣次數(shù)明顯減少，心中擔心、害怕等情緒不明顯，對生活的熱情提高；HAMD評分20分，舌脈大致同前。予4診處方10劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

患者5診后分別于2021年4月28日、5月11日、6月21日、7月19日、8月11日前來復診，抑郁情緒明顯改善，HAMD評分波動在15～18分，2021年8月11復查顱腦MRI，與2021年2月11日顱腦MRI檢查結(jié)果對比示大致同前。囑患者繼續(xù)保持積極心態(tài)，家屬多陪伴，處方以補腎活血湯合四君湯、逍遙散為基礎方，隨證加減。

按語：本案患者系老年女性，初診以長期反復頭暈，伴一系列情緒抑郁癥狀為主，主要病機為腎虛精虧，肝氣郁結(jié)。老年女性腎精不足，生髓無力，腦神失養(yǎng)，故反復頭暈。腎虛則難以化生氣血，肝失濡潤而失其條達之性，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，故情志抑郁。肝郁氣滯又有上擾髓海，耗傷腎氣，化生痰瘀之慮。初診時有明顯脾虛癥狀，為肝郁脾虛所致。故予補腎活血湯合逍遙散加減以補腎活血，疏肝解郁。方中熟地黃、制何首烏益腎填精生髓；柴胡疏肝解郁，與當歸、白芍合用，柔肝養(yǎng)血，血為氣之母，血和則氣行，氣行則郁解；香附、陳皮疏肝理氣；茯苓健脾益氣；少量薄荷疏散肝經(jīng)郁熱；葛根升津通絡；川芎載諸藥上行腦竅，行氣活血；瓜蔞皮寬胸理氣；酸棗仁養(yǎng)心安神。2診時，頭暈、胸悶、情緒等改善，仍腰膝酸軟，胃納不佳，此時肝氣有所疏通，加用補益筋骨，健脾益氣之品，故加續(xù)斷以強筋骨，黃芪益氣健脾，鼓動氣血，雞內(nèi)金健脾消食。3、4、5診時，患者抑郁情緒逐漸改善，肝氣逐漸疏通，而脾之健運非一時之功，此時加入開胃消食、健脾益氣之品，既能充實胃氣，又能除熟地黃、制何首烏等之滋膩，故予2診處方去瓜蔞皮、酸棗仁、續(xù)斷，加白術、山藥、黨參，與2診處方中熟地黃、制何首烏、茯苓等藥達補益脾腎之效，并鞏固疏肝解郁之功?；颊吆罄m(xù)復診時抑郁情緒及HAMD評分明顯改善，顱腦MRI腦白質(zhì)病變大致同前，而腦白質(zhì)病變責之脾腎兩臟，故應補益脾腎、疏肝解郁并重，以補腎活血湯合四君湯、逍遙散為基礎方，隨證加減。

5 結(jié) 語

腦小血管病與其他腦系疾病不同，該病起病隱匿，易被忽視，早期無明顯癥狀時需依靠影像學明確診斷，且患者個體間的臨床表現(xiàn)差異性較大，因此辨治時需有所側(cè)重。當腦小血管病表現(xiàn)為某一具體的癥狀時，可根據(jù)該癥狀的主要病機辨治處方，僅有影像學改變或癥狀不典型時，可據(jù)影像學類型辨治處方。若癥狀明顯又有明確的影像學改變，按中醫(yī)“先治新病，再治舊病”“急則治標，緩則治本”的原則，辨治時先治療新發(fā)癥狀或急性癥狀，后續(xù)再隨病情變化調(diào)整辨治重點。