李白玉，閆 穎

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

天津哈氏婦科是全國十大婦科流派之一，歷經(jīng)百余年的積累與沉淀，薪火相傳，至今已傳承五代。哈氏婦科起源于清朝同治年間，哈荔田教授為哈氏婦科第三代傳承人，其治療婦科疾病，尊古不泥，博采眾長，傳承創(chuàng)新。哈孝廉教授為哈氏婦科第四代傳承人，為哈荔田教授之子，其隨父侍診多年，精讀《哈荔田婦科醫(yī)案醫(yī)話選》[1]，臨證無不體現(xiàn)哈氏婦科的學(xué)術(shù)思想。筆者有幸跟隨哈孝廉教授臨證學(xué)習(xí)，得哈氏婦科臨證經(jīng)驗一二。

產(chǎn)后病以虛、瘀居多，哈氏臨證，結(jié)合其多虛多瘀特點，靈活論治。產(chǎn)后痹是指產(chǎn)褥期或產(chǎn)后百日內(nèi)，因調(diào)護(hù)不慎，出現(xiàn)的肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，麻木，酸沉，怕涼，怕風(fēng)等為主要表現(xiàn)的痹病[2-4]。產(chǎn)后痹是現(xiàn)代病名，古代稱之為“產(chǎn)后遍身疼痛”“產(chǎn)后腰痛”“產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛”“產(chǎn)后中風(fēng)”等[5-6]。《諸病源候論》曰：“產(chǎn)則傷動血氣，勞損臟腑，其后未平復(fù)，起早勞動，氣虛而風(fēng)邪乘虛傷之，致發(fā)病者，故曰中風(fēng)?！敝赋隽水a(chǎn)后中風(fēng)系由氣虛外感風(fēng)邪冷氣所致。哈氏治療產(chǎn)后痹思路清晰，療效頗佳。本文基于“間者并行，甚者獨行”理論，總結(jié)哈氏婦科治療產(chǎn)后痹臨證經(jīng)驗如下。

1 “間者并行，甚者獨行”概念

“間者并行，甚者獨行”出自《素問·標(biāo)本病傳論篇》。病證輕淺，或病勢不急，標(biāo)本同等者，標(biāo)本兼治；病證急重者，標(biāo)本單獨施治，或治本，或治標(biāo)，以求治之精專，增強療效[7-8]。其中關(guān)于標(biāo)本范疇，現(xiàn)代醫(yī)家多以病機的先后演變、正邪的相對關(guān)系等分之[9]。產(chǎn)后正虛，外邪易趁虛襲之，因此就產(chǎn)后痹而言，哈氏認(rèn)為氣血、肝腎耗損為本虛，瘀血、外邪侵襲為標(biāo)實。并指出病情輕緩者，扶正祛邪同時施治，治之以“間者并行”，標(biāo)本兼顧。病情急重者，治之“甚者獨行”，除邪止痛，而后予扶正之劑。

2 病因病機

產(chǎn)后痹雖屬痹證，總以虛多實少。哈氏認(rèn)為其以血虛不榮、肝腎虧損為根本，瘀血阻絡(luò)、風(fēng)寒濕邪侵襲為關(guān)鍵。

2.1 血虛不榮、肝腎虧損為根本 哈氏指出婦人產(chǎn)后，亡血耗氣，百節(jié)空虛，周身關(guān)節(jié)疼痛麻木者，多因血虛不榮、筋脈失養(yǎng)所致。故臨床見產(chǎn)后肢體關(guān)節(jié)疼痛酸楚，麻木不仁，氣短神疲，頭暈心悸等癥。哈氏臨證重視調(diào)理氣血，其認(rèn)為血虛者，亦應(yīng)配合調(diào)氣[10]。氣能生血，故常治以補氣生血，以榮筋脈。又脾胃為氣血生化之源，因此哈氏治療血虛不榮型產(chǎn)后痹常從健脾益氣，養(yǎng)血榮筋著手。

腎主藏精，肝主藏血。若婦人產(chǎn)后氣血耗損，失于調(diào)攝，因精血互化[11]，久則必?fù)p及肝腎?；蚱渌伢w肝腎不足，產(chǎn)時驟然失血，可致肝腎損傷，督脈虛弱。分娩時婦人產(chǎn)程過長，亦可勞傷腎氣。故常出現(xiàn)腰背、肩胛疼痛，膝軟踵疼，頭暈耳鳴等癥狀。

2.2 瘀血阻絡(luò)、風(fēng)寒濕邪侵襲為關(guān)鍵 女子以血為本，以血為用，產(chǎn)后血脈空虛，氣弱血滯，易因虛致瘀。正如《傅青主女科》云：“產(chǎn)后百節(jié)開張，血脈流散，氣弱則經(jīng)絡(luò)間血多阻滯，累日不散，則筋牽脈引，骨節(jié)不利”。若產(chǎn)后敗血不循脈道，非其位者則為邪，必阻滯筋脈，而致“不通則痛”。臨床出現(xiàn)疼痛固定不移，按撫不減，兼見肌膚紫暗，舌有瘀點瘀斑等癥。

《女科經(jīng)綸》指出“去血過多，虛而風(fēng)寒襲之”。哈氏亦認(rèn)為產(chǎn)后氣血虧耗，絡(luò)脈空虛，風(fēng)寒濕邪易客于筋脈腠理，痹阻血脈。常出現(xiàn)產(chǎn)后周身疼痛，或痛無定處，遇寒加重，畏風(fēng)怕冷，或肢體關(guān)節(jié)酸楚重著，腫脹散漫等。

3 扶正祛邪，標(biāo)本兼治，間者并行

“間者并行”，指在病勢不甚急危的情況下，多數(shù)應(yīng)標(biāo)本同治，并據(jù)其標(biāo)本的偏頗，或治標(biāo)顧本，或治本顧標(biāo)，或標(biāo)本齊顧[12]。對于產(chǎn)后痹而言，若邪去正虛之時，則以調(diào)理氣血為主，治本顧標(biāo)，治之補血健脾，滋養(yǎng)肝腎，稍加散邪之品。若正虛邪微之時，則標(biāo)本齊顧，于扶正之中，加以疏散之品。若邪盛，疼痛不可轉(zhuǎn)動者，治標(biāo)顧本，治之祛風(fēng)散寒，化濕通絡(luò)，活血散瘀，稍佐以補肝腎之品。

3.1 補血健脾，滋養(yǎng)肝腎，治本顧標(biāo) 婦人產(chǎn)后以正虛為主，血虛不能養(yǎng)榮筋脈，或為邪去正虛之時，而出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)麻木疼痛者，臨床常見身痛綿綿，麻木不仁，喜揉喜按，頭暈乏力，面色少華，或可見心悸，寐差。哈氏認(rèn)為應(yīng)以補益氣血，滋養(yǎng)肝腎為主，稍加祛風(fēng)通絡(luò)之品，治本顧標(biāo)。常以歸脾湯加減。方以黃芪、黨參、白術(shù)、甘草甘溫之品補脾益氣，氣旺生血；當(dāng)歸、熟地黃補血養(yǎng)陰；茯苓健脾寧心；木香理氣醒脾，以防滋膩礙脾，使補而不滯[13]；生姜、大棗補益中州，以滋化源；雞血藤活血補血，舒筋通絡(luò)；絡(luò)石藤、路路通祛風(fēng)通絡(luò)。全方補氣生血，健脾養(yǎng)心，佐以通絡(luò)。若肝腎虛損者，哈氏常以杜仲、狗脊、桑寄生、續(xù)斷益腎填精，充骨生髓，以女貞子、墨旱蓮滋養(yǎng)肝腎，以補骨脂、肉蓯蓉、鹿角霜補腎陽，益精血。若見舌苔厚膩正逢盛夏者，常加佩蘭、藿香芳香化濕，醒脾開胃[14]。見脾胃壅滯者，常加砂仁、焦三仙、枳殼等以健脾理氣，以助運化。其中哈孝廉教授最喜加枳術(shù)丸，該丸劑最早起源于《金匱要略》的“枳術(shù)湯”，以枳實、白術(shù)配伍，一走一守，健脾運胃，消痞除滿[15]。

3.2 疏風(fēng)散邪，補虛扶正，標(biāo)本齊顧 產(chǎn)后血虛，肝腎不足，筋脈失養(yǎng)，復(fù)因起居不慎，外感風(fēng)寒，臨床常見關(guān)節(jié)肌肉疼痛綿綿，遇冷加重，或疼痛游走不定，兼神疲乏力、氣短懶言，脈沉細(xì)弱等虛證。恰為正虛邪微之機，治療時應(yīng)益氣養(yǎng)血，滋補肝腎，適當(dāng)配伍祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)之品，標(biāo)本齊顧。哈氏常以黃芪桂枝五物湯化裁[16]。該方以黃芪、當(dāng)歸補氣養(yǎng)血；桂枝溫經(jīng)散寒，通陽行痹，合白芍可調(diào)和營衛(wèi)，使邪外達(dá)；雞血藤活血通絡(luò)；羌活、獨活除一身之風(fēng)寒濕痹；桑寄生、杜仲、牛膝、狗脊補肝益腎，溫養(yǎng)督脈；威靈仙、防風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)，勝濕止痛；甘草調(diào)和諸藥。全方以補氣培元治本，祛邪通絡(luò)治標(biāo)。治之以益氣養(yǎng)血，以舒筋脈；溫通經(jīng)脈，逐散風(fēng)寒。若脾虛氣弱者，可加茯苓、白術(shù)、黨參以健脾益氣；若寒甚者，可加附子、細(xì)辛以溫經(jīng)散寒；若血瘀經(jīng)脈不通者，哈氏常加乳香、沒藥、雞血藤、牛膝、姜黃、劉寄奴之類以活血通經(jīng)，散瘀止痛。其中乳香、沒藥為臨床常用對藥[17]。乳香能于血中行氣，用以行氣活血，舒筋通絡(luò)；沒藥偏于散血，《景岳全書》云其“破宿血癥瘕，及墮胎，產(chǎn)后血氣作痛”。兩者均可散瘀止痛，相須為用，對血瘀氣滯所致疼痛療效顯著。

3.3 祛風(fēng)散寒，化濕通絡(luò)，活血散瘀，治標(biāo)顧本 哈氏指出，產(chǎn)婦雖虛，誠然多以大補為前提，但若外邪為患，產(chǎn)后見肢體竄痛，痛勢較劇，筋脈攣急，難以轉(zhuǎn)側(cè)，無汗畏風(fēng)，多為風(fēng)寒濕邪加之瘀血，痹阻經(jīng)絡(luò)。此時因邪氣方張，疼痛劇烈，若驟然滋補，易致閉門留寇，應(yīng)以祛邪為主，治標(biāo)顧本，待邪氣漸衰，始補益氣血，輔助正氣，常治之以哈氏自擬方。方中以海桐皮、防己、尋骨風(fēng)、絡(luò)石藤祛風(fēng)除濕，散寒通絡(luò)[18-19]；威靈仙、羌活勝濕止痛，蠲痹除邪；片姜黃內(nèi)行氣血，外散風(fēng)寒；懷牛膝、桑寄生活血散瘀，補益肝腎；重用甘草，制諸藥香燥之性。全方蠲除風(fēng)濕，行氣活血，舒筋活絡(luò)。于疏風(fēng)勝濕，散寒止痛，活血通絡(luò)之中，加滋補肝腎，濡養(yǎng)筋脈之桑寄生、牛膝以扶正?？v觀全方，因方中施以辛溫性燥之品，為防其辛燥傷陰，哈氏常佐以滋陰養(yǎng)血藥，如當(dāng)歸、熟地黃、阿膠珠等以滋陰潤燥。

4 寒客少陰，積久傷陽，甚者獨行

“甚者獨行”，即指疾病嚴(yán)重者，標(biāo)急則獨治其標(biāo)，本急則獨治其本。若痹證病發(fā)于產(chǎn)褥期，遷延日久，因產(chǎn)時勞傷腎氣，血虛風(fēng)寒襲之，腎陽虛憊，失于宣散，寒氣深伏少陰，積久傷陽，出現(xiàn)四肢厥冷，腰背抽痛，動轉(zhuǎn)維艱，面白神疲，自汗畏風(fēng)，苔白而滑，脈沉細(xì)無力，此時應(yīng)溫經(jīng)散寒，蠲痹通絡(luò)。投以麻黃細(xì)辛附子湯加味，使扶陽達(dá)邪，此即“甚者獨行”之意。方以附子回陽救逆，散寒止痛，溫經(jīng)通絡(luò)；麻黃辛溫通陽，逐風(fēng)散寒，使邪從汗解；細(xì)辛入腎，剔透伏邪，祛風(fēng)止痛，助麻黃祛風(fēng)散寒；以上三藥相伍，可由內(nèi)而外溫陽散寒[20-21]。方中加桂枝，配附子能溫散寒邪，可助衛(wèi)固表。桂枝配伍麻黃，則發(fā)汗解表，逐邪于外。以防風(fēng)、獨活祛濕通絡(luò)。全方扶陽達(dá)邪，溫經(jīng)通絡(luò)，除邪止痛。

5 辨證加減，靈活論治，丸劑善后

產(chǎn)后痹常表現(xiàn)為虛實夾雜的證候，對于風(fēng)寒濕邪病理因素的祛除，哈氏常于經(jīng)驗方的基礎(chǔ)上，辨證加減，靈活論治。哈氏認(rèn)為若見風(fēng)寒濕邪輕者，稍加一二味藥，如絡(luò)石藤、豨薟草、海風(fēng)藤等。風(fēng)寒濕邪重者，則加性猛之品，如防己、秦艽、油松節(jié)、尋骨風(fēng)、威靈仙等，稍佐熟地黃、當(dāng)歸以防陰血耗傷。其中，風(fēng)甚者，常加防風(fēng)、防己，溫而不燥，祛風(fēng)力強，而防風(fēng)質(zhì)松而潤，祛風(fēng)力強，為“風(fēng)藥之潤劑”[22]，加烏梢蛇可搜風(fēng)邪，利關(guān)節(jié)，通經(jīng)絡(luò)。痰濕甚者，加陳皮、半夏燥濕化痰，木瓜化濕活絡(luò)。寒甚者，加細(xì)辛、附子、川烏、蓽茇等溫經(jīng)散寒，通脈止痛。哈孝廉教授常用細(xì)辛，未局限于“細(xì)辛不過錢”之說，臨床用量達(dá)6～10 g。其認(rèn)為細(xì)辛雖辛溫燥烈，有耗氣散氣之弊，但若配伍大量補益藥，則可“去性存用”，主要發(fā)揮溫通散寒之效[23]。

此外，哈氏常佐甘松、烏藥等以行氣止痛，地龍、路路通、絡(luò)石藤等通經(jīng)活絡(luò)，以助諸藥祛邪通痹之功。其中，地龍性善走竄，長于通經(jīng)活絡(luò)止痛，徹達(dá)上下[24]。待邪散正虛之時，哈氏常喜予丸劑善后，如八珍益母丸、人參歸脾丸、榮筋丸、金匱腎氣丸等，以鞏固療效。

6 典型驗案

患者，女，28歲，已婚，2017年6月7日初診。主訴：產(chǎn)后3個月余，周身關(guān)節(jié)疼痛1個月余。孕1產(chǎn)1（2017年3月6日順產(chǎn)1男嬰）。1個月前，患者因起居不慎，感受風(fēng)寒后，出現(xiàn)遍身關(guān)節(jié)、肌肉疼痛麻木，伴周身汗出，淋漓如水，頭暈、惡心間作。平素畏風(fēng)寒，納可，寐少，大便正常。舌淡暗，苔白厚膩，脈沉細(xì)?，F(xiàn)母乳喂養(yǎng)，月經(jīng)未潮。輔助檢查（2017年5月17日，天津某醫(yī)院）：血沉23 mm/h，人類白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）（-），血常規(guī)（-），生化常規(guī)：（-）。診斷：產(chǎn)后痹（氣虛風(fēng)寒濕痹證）。治以益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)散寒。處方：黃芪30 g，伏苓20 g，白術(shù)15 g，香附12 g，羌活12 g，獨活12 g，桂枝10 g，浮小麥30 g，絡(luò)石藤15 g，白芍30 g，桑枝20 g，乳香6 g，沒藥6 g，炙甘草10 g，防風(fēng)10 g，地龍15 g，清半夏12g，陳皮12g。7劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。

2診：2017年6月13日。患者訴服藥后關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，汗出畏寒好轉(zhuǎn)，納可，寐少，大便調(diào)。舌淡暗，苔白厚膩，脈沉細(xì)。前方加尋骨風(fēng)30 g，油松節(jié)15 g。7劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。

3診：2017年6月20日?；颊咴V產(chǎn)后周身疼痛好轉(zhuǎn)，身痛輕。舌苔薄白，脈沉細(xì)。處方：黃芪30g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，香附12 g，乳香9 g，沒藥9 g，羌活10 g，獨活10 g，秦艽12 g，尋骨風(fēng)20 g，絡(luò)石藤15 g，葛根10 g，金狗脊15 g，桑寄生30 g，甘草10 g，清半夏12 g，油松節(jié)15 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。

4診：2017年7月4日?；颊卟∏榉€(wěn)定，舌苔薄白，脈沉細(xì)。予3診處方7劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。

5診：2017年7月25日?；颊咧T癥均安，舌苔薄白，脈沉細(xì)。囑服八珍益母丸以資鞏固。

按語：本案為哈孝廉教授臨證驗案，屬產(chǎn)后痹，氣虛風(fēng)寒濕痹證。治以益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)散寒，除濕止痛之劑。患者產(chǎn)后氣血虧耗，筋脈空虛，風(fēng)寒濕邪痹阻脈絡(luò)，故見遍身關(guān)節(jié)、肌肉疼痛麻木，舌淡暗，苔白厚膩。又因產(chǎn)后血虛營陰不充，氣虛衛(wèi)氣不固，加之外感風(fēng)寒濕邪，客于脈絡(luò)，致營衛(wèi)失和、運行不暢，故見周身汗出，淋漓如水?；颊弋a(chǎn)后氣血虧虛，故見頭暈乏力、畏風(fēng)怕寒等癥。哈孝廉教授于補虛扶正之中，配伍溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕之品，治以扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，“間者并行”。初診以黃芪桂枝五物湯加減。方中以黃芪、云苓、白術(shù)、炙甘草補氣養(yǎng)血；桂枝、白芍溫經(jīng)散寒，調(diào)和營衛(wèi)；羌活、獨活除一身風(fēng)寒濕痹；以桑枝、絡(luò)石藤祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)；防風(fēng)祛風(fēng)力專，助桂枝祛風(fēng)散寒，使邪外出；地龍通經(jīng)活絡(luò)；稍摻以乳香、沒藥活血通絡(luò)；浮小麥固表止汗；陳皮、半夏燥濕化痰。全方益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)散寒。2診、3診在初診基礎(chǔ)上加尋骨風(fēng)、油松節(jié)，增強其祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功。3診、4診加狗脊、桑寄生補肝腎，壯腰膝。5診則專以補虛扶正，以丸藥緩調(diào)。

7 結(jié) 語

哈氏治療產(chǎn)后痹，常辨證論治，整體審查，結(jié)合病理因素，靈活加減。哈氏認(rèn)為產(chǎn)后痹總以虛者多而實者少，并常表現(xiàn)為虛實夾雜證候。然虛實有多少，病情有緩急，故辨證施治時應(yīng)據(jù)其虛實緩急之不同，靈活運用，權(quán)衡攻補。若標(biāo)癥急迫，則待癥狀緩解之后，再顧虛治本。若病情輕緩，氣血虛損未復(fù)，無力逐邪，則治之扶正達(dá)邪，兼顧其標(biāo)。