段勝佳，陳 燕，徐 聆，徐 榕，谷城鋒

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南 株洲 412012）

隨著全球人口老齡化持續(xù)加劇，老年人的健康問題已成為重大公共衛(wèi)生問題和突出社會問題[1]。為實現(xiàn)健康老齡化戰(zhàn)略目標(biāo)，以老年人為中心的健康干預(yù)理論與模型相繼涌現(xiàn)。中醫(yī)治未病思想與內(nèi)在能力理論作為其中翹楚，為老年人健康干預(yù)提供了豐富理論依據(jù)與可靠實踐指導(dǎo)。從現(xiàn)有研究來看，單獨研究中醫(yī)治未病思想與內(nèi)在能力理論的文獻(xiàn)較多，然而對兩者的不同之處與互通之處進(jìn)行比較研究的文獻(xiàn)較少。因此，對兩者進(jìn)行全面深入地探討與比較具有重大意義，有利于取長補短、聯(lián)合應(yīng)用于老年人健康干預(yù)領(lǐng)域，最終達(dá)到促進(jìn)老年人健康，提高老年人生活質(zhì)量，實現(xiàn)健康老齡化的目的。

1 中醫(yī)治未病思想與內(nèi)在能力理論的文獻(xiàn)綜述

1.1 中醫(yī)治未病思想 中醫(yī)治未病思想最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”作為中醫(yī)學(xué)中最具代表性的學(xué)術(shù)思想及關(guān)于預(yù)防醫(yī)學(xué)的高度概括，中醫(yī)治未病思想以“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”為核心原則[2]，在其指導(dǎo)下的健康干預(yù)可及范圍主要包括5個方面：起居調(diào)理、飲食調(diào)理、情志調(diào)理、中醫(yī)技術(shù)保健和中醫(yī)運動保健，簡稱“三調(diào)兩?！?。多項研究表明，“三調(diào)兩?！苯】蹈深A(yù)模式可有效促進(jìn)老年人群健康[3]。

1.1.1 起居調(diào)理 起居調(diào)理主要從起居有常、勞逸適度、環(huán)境適宜三大方面入手，通過順應(yīng)四時陰陽變化與自然規(guī)律，指導(dǎo)老年人的生活起居。環(huán)境方面，由于老年人正氣虛弱，易感外邪，因此其居所須整潔安靜、空氣清新，陽虛者畏寒怕風(fēng)而適宜居于向陽溫暖處[4]，陰虛者喜涼惡熱，可安置于背陽涼爽的房間；衣著方面，可選擇麻紗、絲綢等散熱快的面料，遵循“春捂秋凍”原則，適時增減衣被；對于行動不便的老年人，應(yīng)加強(qiáng)床旁護(hù)理，協(xié)助功能鍛煉，預(yù)防壓瘡及肌肉萎縮?！胺幥С蝗绐毭咭凰蕖?。鄭芳等[5]研究發(fā)現(xiàn)老年人睡眠不足易耗傷正氣，進(jìn)而導(dǎo)致衰弱并增加跌倒的風(fēng)險，因此應(yīng)幫助老年人養(yǎng)成按時作息的習(xí)慣，保證充足的睡眠時間，營造舒適的睡眠環(huán)境[6]。

1.1.2 飲食調(diào)理 古人認(rèn)為“空腹食之為食物，病人食之為藥物”，老年人往往脾胃虛弱，過饑、過飽、偏嗜、不潔皆可導(dǎo)致運化失職，影響氣血生化。因此應(yīng)遵循飲食有節(jié)、合理膳食、注意衛(wèi)生、辨證施食的原則，春季食辛甘發(fā)散的食物，夏季食清熱解暑之品，秋季多食蔬果以潤肺生津，冬季適當(dāng)進(jìn)補。陽虛者宜溫補，可食用羊肉、韭菜、花椒；陰虛者應(yīng)滋陰、清熱，忌油膩厚味之品。此外，陳禹等[7]認(rèn)為由于味覺功能減退，部分老年人偏嗜高鹽、辛辣刺激飲食，若長期飲食失節(jié)與偏嗜會破壞營養(yǎng)均衡，損傷脾胃，致使化生無源，可形成或加重偏頗體質(zhì)，所以強(qiáng)調(diào)了飲食調(diào)理在健康干預(yù)中的重要作用。

1.1.3 情志調(diào)理 情志指意識、思維、情感等精神活動，古代醫(yī)家將其歸納為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種狀態(tài)。“七情”是臟腑功能活動正常與否的結(jié)果和外在表現(xiàn)。老年人由于退行性改變，?；加幸环N甚至多種慢性病，加之離退休等社會刺激造成心理不平衡，其心理具有“性情不定、移情多變”的特點[8]。中醫(yī)情志調(diào)理的方法多樣，主要有言語開導(dǎo)、釋疑解惑、移情易性、發(fā)泄解郁、以情勝情、順情從欲等方式。張倩等[9]實踐表明，中醫(yī)情志調(diào)理可有效改善老年性皮膚瘙癢癥患者的瘙癢癥狀，緩解其因長期瘙癢而產(chǎn)生的消極、憤怒、焦慮等負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量，證實了七情平穩(wěn)可促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)。

1.1.4 中醫(yī)技術(shù)保健 中醫(yī)保健技術(shù)因操作簡便、療效顯著、成本低廉而應(yīng)用甚廣[10]。常用的中醫(yī)保健技術(shù)有針刺、灸法、推拿法、拔罐法、刮痧法、耳穴貼壓法、熱熨法、熏洗法、濕敷法等。老年人可以根據(jù)自身體質(zhì)結(jié)合保健技術(shù)宜忌，適當(dāng)?shù)赝ㄟ^中醫(yī)保健技術(shù)調(diào)整臟腑陰陽。老年人多頸肩痛、腰背痛，可通過拔罐、刮痧緩解；腹脹可取中脘、天樞、足三里等穴推拿；便秘可用摩腹法、腹部震顫法和推腹法推拿中脘、天樞、關(guān)元穴；失眠可取膀胱經(jīng)、督脈和全頭部刮痧。葉玉平等[11]研究發(fā)現(xiàn)穴位按摩、穴位貼敷和耳穴貼壓等中醫(yī)保健技術(shù)能顯著改善老年結(jié)直腸癌術(shù)后患者的腸道功能，降低術(shù)后腹脹發(fā)生率。

1.1.5 中醫(yī)運動保健 我國歷代醫(yī)家極為重視運動保健，在不斷實踐過程中創(chuàng)造了許多行之有效的運動保健方法，如八段錦、五禽戲、太極拳、易筋經(jīng)等。老年人可根據(jù)自身體質(zhì)，個性化地選擇中醫(yī)運動保健方式[12]。姜紅巖[13]通過系統(tǒng)評價太極拳對穩(wěn)定性心絞痛患者心肺功能及生活質(zhì)量的影響，證實了太極拳可以改善穩(wěn)定性心絞痛患者心肺功能，提高其部分柔韌及平衡能力，改善其氣虛、血瘀證候，最終提升其生活質(zhì)量。中醫(yī)運動保健具有極高的臨床價值與廣泛的應(yīng)用前景。

1.2 內(nèi)在能力理論 2015年WHO《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》指出，健康老齡化的目標(biāo)是幫助人們“發(fā)展和維護(hù)老年人健康生活所需的功能發(fā)揮的過程”，這取決于老年人的內(nèi)在能力和個體的生活環(huán)境兩個方面的相互作用，并由此提出了“內(nèi)在能力”（intrinsic capacity，IC）這一概念。內(nèi)在能力即個體的全部體力和腦力的組合，功能發(fā)揮則指內(nèi)在能力與個體所處環(huán)境的結(jié)合和相互影響[14]。內(nèi)在能力包含認(rèn)知（Cognition）、心理（Psychological）、感官（Sensory）、活力（Vitality）、運動（Locomotion）5個評價維度，可通過多方位指標(biāo)綜合評估老年人的整體狀態(tài)[15-16]。以此為基礎(chǔ)，為實現(xiàn)健康老齡化，WHO在《老年人整合照護(hù)模式指南》[17]中提出了老年人整合照護(hù)模式，聚焦老年人的內(nèi)在能力和功能發(fā)揮，為采取有效干預(yù)措施提供了循證建議。該指南分為內(nèi)在能力下降的護(hù)理（包括認(rèn)知障礙、抑郁癥狀、視聽覺障礙、營養(yǎng)不良、軀體移動能力喪失），老年綜合征的護(hù)理（包括尿失禁和跌倒風(fēng)險），以及照護(hù)者支持（包括照護(hù)支持及防止照護(hù)者緊張的干預(yù)措施）3個部分，強(qiáng)調(diào)建立以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系為依托的老年人整合照護(hù)模式是“健康老齡化”的關(guān)鍵，即指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員以老年人為中心，通過全面評估老年人的內(nèi)在能力，循證地確立護(hù)理目標(biāo)并制定相應(yīng)的護(hù)理計劃，采取有效干預(yù)以預(yù)防和減緩老年人內(nèi)在能力下降，同時為照護(hù)者提供支持[18-19]。

1.2.1 認(rèn)知 老年人的認(rèn)知功能會隨著年齡增長而不同程度下降，影響包括反應(yīng)時間、感覺處理、注意力、記憶力、推理能力和執(zhí)行功能在內(nèi)的諸多認(rèn)知領(lǐng)域[20]。HAN L等[21]研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能驟降的老年人將面臨不良健康結(jié)局的高風(fēng)險，如日常生活活動能力的喪失等。CESARI M等[15]認(rèn)為環(huán)境決定認(rèn)知功能水平，因此改善環(huán)境可增強(qiáng)認(rèn)知功能，從而間接提高內(nèi)在能力并促進(jìn)功能發(fā)揮。認(rèn)知刺激是提高老年人認(rèn)知功能的有效手段[22]，可在短時間內(nèi)進(jìn)行，通常由心理治療師管理，也可由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的非專業(yè)人員實施。建議認(rèn)知刺激的持續(xù)時間或頻率可根據(jù)不同環(huán)境進(jìn)行調(diào)整，鼓勵家庭成員和照護(hù)者定期為老年人提供定向力信息（如日期、時間、天氣、人名等），以幫助他們保持定向力，或利用報紙、廣播和電視節(jié)目、家庭相冊等促進(jìn)交流，使老年人了解時事熱點、刺激記憶，鼓勵其分享并珍惜經(jīng)歷。

1.2.2 心理 心理包括情緒與社交。老年人情感障礙的發(fā)生率隨著年齡增長而不斷攀升。WILKINSON P等[23]發(fā)現(xiàn)高達(dá)1/3的老年人存在抑郁癥狀，與年輕人的抑郁癥相比，老年人的抑郁癥與功能和認(rèn)知障礙關(guān)聯(lián)更密切，且隨著年齡的增長，抑郁癥可持續(xù)加重。即使已服用抗抑郁藥物，持續(xù)嚴(yán)重的抑郁癥也可能導(dǎo)致癡呆的發(fā)生。建議對老年人提供專業(yè)且簡短、有組織的心理干預(yù)，并將體育鍛煉作為結(jié)構(gòu)化心理治療的輔助手段，以提高其內(nèi)在能力。

1.2.3 感官 感官主要包括視覺與聽覺兩方面。CORREIA C等[24]研究顯示，在2/3的老年人中，視、聽覺障礙并非孤立存在，而是會協(xié)同干擾軀體及認(rèn)知功能，對老年人的內(nèi)在能力和功能發(fā)揮有重要影響。老年人視力損害的最常見原因包括老花眼、白內(nèi)障、青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等。指南建議初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)應(yīng)為老年人定期進(jìn)行視力障礙篩查，及時提供全面的眼部護(hù)理，提供高質(zhì)量、可負(fù)擔(dān)的眼鏡；建議有青光眼和糖尿病風(fēng)險或嚴(yán)重近視的老年人定期檢查評估。對于聽力障礙，建議通過定期詢問老年人聽力狀況來篩查其聽力損失，還可進(jìn)行聽力檢查、耳鏡檢查和小聲語音檢查。此外，助聽器是聽力障礙老年人的較好選擇。

1.2.4 活力 活力指機(jī)體攝入營養(yǎng)以產(chǎn)生能量，并在此過程中維持最佳平衡狀態(tài)。能量消耗和新陳代謝構(gòu)成了衰老過程[25]，隨著年齡增長，能量消耗降低、新陳代謝減緩。以營養(yǎng)為重點并旨在恢復(fù)代謝平衡的干預(yù)措施能夠減輕老年人對照護(hù)的依賴，提高內(nèi)在能力[26]。對于營養(yǎng)不良的老年人，指南推薦口服補充營養(yǎng)。此外，餐時干預(yù)也是對其行之有效的重要方式，包括家庭聚餐和社交聚餐兩種形式。建議可為獨居老年人提供餐時干預(yù)。

1.2.5 運動 運動包括軀體移動能力和肌肉力量狀況。軀體移動能力是實現(xiàn)健康老齡化和保持良好生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，行動障礙常伴隨著軀體、認(rèn)知功能下降和不良社交結(jié)局。軀體移動能力可以通過步態(tài)速度測量，研究[27]發(fā)現(xiàn)通過了解年齡、性別和步態(tài)速度，能夠準(zhǔn)確估算老年人的預(yù)期壽命，即步態(tài)速度可預(yù)測不良健康結(jié)局，反映老年人的健康狀況和功能水平[28-29]。此外，肌肉力量狀況也是不良健康結(jié)局的預(yù)測因素，測量握力可評估其強(qiáng)弱，握力是死亡的重要預(yù)測指標(biāo)[30]。建議進(jìn)行多模式運動，結(jié)合漸進(jìn)式力量抵抗訓(xùn)練和其他關(guān)于平衡、靈活性的訓(xùn)練以及有氧運動，并評估步態(tài)速度、握力等指標(biāo)[31]。這一點在《2019年哥本哈根共識聲明：身體活動與衰老》中也得到強(qiáng)調(diào)[32]。

2 中醫(yī)治未病思想與內(nèi)在能力理論的不同點

中醫(yī)治未病思想與內(nèi)在能力理論都以促進(jìn)老年人健康并提升老年人生活質(zhì)量為目的，但是僅從名稱上看，兩者就存在較大差異。兩種理論的思維方式、關(guān)注對象、著重內(nèi)容都有明顯不同。

2.1 思維方式不同 中醫(yī)治未病思想植根于中醫(yī)學(xué)，起源于中國古代文化，思維方式以意象思維為特色[32]，注重結(jié)合人與自然，強(qiáng)調(diào)天人合一。中醫(yī)治未病思想基于整體觀念對老年人的生理病理及生命活動進(jìn)行評估、分析，偏重宏觀調(diào)控，欠缺微觀分解；偏重定性把握，欠缺定量分析；偏重橫向聯(lián)系，欠缺縱向深入；偏重經(jīng)驗積累，欠缺實驗測定；偏重現(xiàn)象解釋，欠缺因果關(guān)系[33]。內(nèi)在能力理論植根于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，起源于古希臘文化，思維方式以抽象思維為特色[32]。基于解剖學(xué)、生物學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等學(xué)科知識，該理論注重形態(tài)、結(jié)構(gòu)和局部，強(qiáng)調(diào)實驗結(jié)果、定量分析、參考指標(biāo)，借助科學(xué)儀器對老年人的軀體結(jié)構(gòu)及功能發(fā)揮展開觀察、研究，偏重微觀分解，欠缺宏觀調(diào)控；偏重定量分析，欠缺定性把握；偏重縱向深入，欠缺橫向聯(lián)系；偏重實驗測定，欠缺經(jīng)驗積累[33]。

2.2 關(guān)注對象不同 中醫(yī)治未病思想指導(dǎo)下的“三調(diào)兩保”健康干預(yù)模式關(guān)注照護(hù)者，注重照護(hù)者的個人經(jīng)驗積累。照護(hù)者在直接感觀的基礎(chǔ)上對老年人的健康狀況進(jìn)行評估后，辨證施護(hù)。照護(hù)者通過給予起居調(diào)理、飲食調(diào)理、情志調(diào)理、中醫(yī)技術(shù)保健、中醫(yī)運動保健5個方面的對癥干預(yù)，促進(jìn)老年人健康。該模式對照護(hù)者的個人能力要求較高。內(nèi)在能力理論指導(dǎo)下的老年人照護(hù)模式則注重老年人的內(nèi)在能力與功能發(fā)揮，可通過認(rèn)知、心理、感官、活力、運動5個評價維度進(jìn)行評估，然后通過老年人整合照護(hù)模式展開整體護(hù)理，以提高老年人內(nèi)在能力，幫助老年人管理疾病并促進(jìn)健康。

2.3 著重內(nèi)容不同 中醫(yī)治未病思想指導(dǎo)下的“三調(diào)兩?！苯】蹈深A(yù)模式著重“給予”，聚焦于照護(hù)者能為老年人提供的健康干預(yù)內(nèi)容，解決“我們能提供什么？”的問題，主要有起居調(diào)理、飲食調(diào)理、情志調(diào)理、中醫(yī)技術(shù)保健、中醫(yī)運動保健5個方面。內(nèi)在能力理論指導(dǎo)下的老年人整合照護(hù)模式則著重“需求”，聚焦于老年人真實需求而非健康干預(yù)本身的必要性，解決“他們需要什么？”的問題，如針對認(rèn)知障礙、抑郁癥狀、視聽覺障礙、營養(yǎng)不良、軀體移動能力喪失等內(nèi)在能力降低的應(yīng)對措施，且綜合評估與照護(hù)計劃一旦擬定，由所有照護(hù)者共享并共同采納。

3 中醫(yī)治未病思想與內(nèi)在能力理論的相同點

盡管中醫(yī)治未病思想與內(nèi)在能力理論存在明顯不同，但是兩者具有互通之處——在整體觀念、恒動觀念、辨證施護(hù)這三點上，兩種理論可融會貫通。

3.1 整體觀念 中醫(yī)治未病思想源自中醫(yī)學(xué)，其整體觀念表現(xiàn)在人體自身是一個整體及人與自然、社會環(huán)境是一個整體。照護(hù)者通過起居、飲食、情志、技術(shù)、運動5個方面對老年人提供全方位整體照護(hù)。內(nèi)在能力理論反映了老年人全部體力和腦力的組合，其整體觀念體現(xiàn)在認(rèn)知、心理、感官、活力、運動5個評價維度，并藉此對老年人進(jìn)行全方位整體評估，從而制定相應(yīng)護(hù)理計劃。

3.2 恒動觀念 中醫(yī)治未病思想認(rèn)為，老年人的生理病理并非一成不變。以病理為例，從病因作用于機(jī)體到疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，疾病病理處于不斷的發(fā)展變化之中，生理亦然。內(nèi)在能力理論則認(rèn)為，內(nèi)在能力變化是基于衰老的動態(tài)過程，并非某一時間截點的參考指標(biāo)，而是貫穿于生命全程。

3.3 辨證施護(hù) 辨證是前提與要求，施護(hù)是方法與手段。中醫(yī)治未病思想提倡對老年人的病因、邪正關(guān)系進(jìn)行分析綜合，判斷為某種性質(zhì)的“證”后，采取針對性的健康干預(yù)方法。內(nèi)在能力理論也認(rèn)為老年人是具有高度異質(zhì)性的人群，針對內(nèi)在能力強(qiáng)而穩(wěn)定者、能力開始下降者、需要他人支持和照護(hù)的功能衰退者，關(guān)注重點各有不同；針對認(rèn)知障礙、抑郁癥狀、視聽覺障礙、營養(yǎng)不良、軀體移動能力喪失等情況的健康干預(yù)方法也有差異。

4 小結(jié)

中醫(yī)治未病思想與內(nèi)在能力理論為老年人群健康管理提供了新的思路與方向。研究兩者異同點，既能為我們促進(jìn)老年人健康福祉、助力“健康老齡化”征程夯實基礎(chǔ)，也能為堅持中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)并重的“健康中國”建設(shè)添磚加瓦。然而目前也存在問題與挑戰(zhàn)，比如中西醫(yī)理論如何有效結(jié)合，理論與實踐如何聯(lián)系，傳統(tǒng)健康干預(yù)方式如何融入信息化、數(shù)字化的現(xiàn)代社會等。如何克服中醫(yī)治未病思想與內(nèi)在能力理論聯(lián)合應(yīng)用過程中的實際障礙，是亟待解決的重要議題。