李 紅，羅家麒，王和生，張 聰，凌麗芳，劉蘭英△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210029）

支氣管哮喘是常見的氣道慢性炎癥性疾病，近年來，全球患病率逐年增長。哮喘的反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響患者的工作及生活，并造成沉重的個人及社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。支氣管哮喘屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“哮病、喘證”的范疇，其作為一種反復(fù)發(fā)作的慢性疾病，中醫(yī)學(xué)對于哮喘的診治有著獨到的認(rèn)識與見解。哮喘疾病起初是由簡單的癥狀描述作為疾病的診斷方式逐漸演變成一種公認(rèn)的病理狀態(tài)，其中中醫(yī)外治法在哮喘的診療過程占有重要的一席之地。

中醫(yī)外治法是哮喘的傳統(tǒng)治療方式之一，自古以來歷代醫(yī)家積累了豐富的臨床經(jīng)驗，諸多古籍文獻對于外治法治療哮喘均有著不同的見解。本研究通過整理古代文獻中有關(guān)哮喘的外治法內(nèi)容，并加以研究與探討，以期對于臨床的應(yīng)用于研究提供新的方法與思路。

1 中醫(yī)對哮喘的認(rèn)識

哮喘是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘的疾患，發(fā)時喉中哮鳴，胸悶，呼吸急促困難，甚至喘息不能平臥[1]，此病古已有之，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就記載有：“陰爭于內(nèi)，陽擾于外……使人喘鳴”；“水病……上為喘呼，不得臥者……故肺為喘呼”；“因于暑，汗，煩則喘喝”等記載[2]，這些都是對哮喘癥狀的描寫。《金匱要略》中提出：“膈上病痰，滿喘咳吐……必有伏飲”[3]，這表明醫(yī)家對哮喘病因“伏痰”的認(rèn)識，及至《病因脈治》中提出“哮喘之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼,潛伏于內(nèi),偶有七情之犯,飲食之傷,或外有時令之風(fēng)寒束其表，則哮喘之癥矣”[4]，亦是突出“痰飲”為致病因素，再加其他因素發(fā)為本病，由此，醫(yī)家對于哮喘病因的認(rèn)識逐漸完善。

在這之后便有專門針對哮喘治療的方劑《金匱要略》“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”[3]因此傳統(tǒng)中醫(yī)對于哮喘最初的認(rèn)識即是以喘息、上氣等氣道癥狀的描述代指，同時此時已經(jīng)有諸如射干麻黃湯類的方劑專用于治療哮喘。

直至宋代，王執(zhí)中在《針灸資生經(jīng)》中首次提出哮病的病名，指出“凡有喘與哮者，為按肺俞，無不酸疼，皆為謬刺肺俞，令灸而愈”[5]。說明哮病在宋代已經(jīng)提出了相對完善的腧穴療法相結(jié)合的治療體系，即選用特異性的腧穴肺俞穴并采取謬刺和艾灸的方法進行治療，治療當(dāng)按壓定穴，采用先針刺，后灸治的方式來進行治療。

2 傳統(tǒng)外治法對哮喘的治療

哮喘有著容易反復(fù)發(fā)作，難以根除的特點，因此傳統(tǒng)中醫(yī)對于哮喘的診治呈現(xiàn)出多樣化發(fā)展的趨勢，其中外治法中針刺、艾灸、貼敷、塞鼻、取嚏等各種不同的方法均在哮喘的診療中占有一席之地，在哮喘的治療中這些外治方法貫穿全程從近治到遠(yuǎn)治，從治標(biāo)到治本各有特點。

2.1 針刺療法

最早在晉代的《針灸甲乙經(jīng)》中就有針刺治療哮喘的描述：“咳逆上氣，涎出多唾，呼吸喘悸，坐臥不安，彧中主之”[6]，即指針刺彧中穴可以改善哮喘癥狀，降氣平喘。到了宋代《針灸資生經(jīng)》在喘證篇目中最早提出哮與喘的書目，本篇中詳細(xì)記載了咳逆、上氣、喘息、喉鳴等癥狀選用局部選穴諸如天突、華蓋、中府、期門等，遠(yuǎn)道選穴諸如肺俞、膏肓、魚際等穴。同時記載有詳細(xì)的醫(yī)案：“舍弟登山，為雨所搏，一夕氣悶幾不救，見昆季必泣，有欲別之意。予疑其心悲，為刺百會不效，按其肺俞，云其疼如錐刺，以火針微刺之即愈?！奔匆蚧颊哂猩裰靖淖儯灬槾贪贂?，沒有取得療效后按壓肺俞穴，出現(xiàn)肺俞穴處疼痛明顯，運用火針治療后哮喘癥狀緩解，并提出“治哮喘，只謬肺俞，不謬他穴，惟按肺俞不疼酸者，然后點其它穴”這開創(chuàng)了特異性運用背俞穴治療哮喘的先河，認(rèn)為肺俞穴與哮喘直接相關(guān)[5]。明朝時期的《針灸大成》一書中在前人的基礎(chǔ)上總結(jié)收錄了多種針刺治療哮喘的方法，并歸納整理為“腧府、天突、膻中、肺俞、（足）三里、中脘”六穴，并同時提出“因好飲熱酸魚腥之物，及有風(fēng)邪痰飲之類，串入肺中……有水哮，飲水則發(fā)，有氣哮，怒氣所感”[7]等不同誘因引發(fā)的哮喘，體現(xiàn)出該時代已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了哮喘誘因的多樣化，飲食偏嗜、外感風(fēng)痰等都可能導(dǎo)致哮喘，其中主穴除局部選穴以及背俞穴外，更多地選用了以補益脾胃為主的腧穴，如足三里、中脘等穴，說明在明朝醫(yī)家開始重視脾胃虛寒對于哮喘治療的積極意義。到了清朝《針灸逢源》中指出“久嗽不愈，咳唾血痰，太淵、風(fēng)門、膻中；哮喘氣促，痰氣壅盛，腧府、膻中、三里、豐??；哮喘氣滿，肺脹不得臥，風(fēng)門、中府、腧府、膻中、太淵、三里”[8]。此時對于哮喘的不同狀態(tài)，不同證型已經(jīng)出現(xiàn)了特異性的選穴與主方，以辨證辨病的方法治療疾病。

由此可見，古代醫(yī)家對于針刺治療哮喘的認(rèn)識以及主穴的變化是在不斷深入的，從最早的局部選穴為主，發(fā)展為以特定穴特別是背俞穴為主的選穴，然后總結(jié)為一種哮喘的特異性處方，最后完善為基于辨證思維下針對哮喘的不同癥狀，主證與兼證同時治療，祛邪與扶正并重，主配穴相統(tǒng)一的選穴特點。

2.2 艾灸療法

艾灸治療作為古代醫(yī)家常用的治療方法，也被用于治療哮喘。在《針灸資生經(jīng)》首創(chuàng)哮喘病名時也具體描述了灸法的運用：“凡有喘與哮者，為按肺俞，無不酸疼，皆為謬刺肺俞，令灸而愈。亦有只謬刺不灸而愈，此病有淺深也”[5]。體現(xiàn)出哮喘的治療根據(jù)疾病的淺深，可以單純采取針刺的方法，而較重的患者則需要配合灸治肺俞穴。同時病案中的記載并非單純的針刺，而是運用火針治療，這也體現(xiàn)出了溫?zé)岬寞煼赡芨m用于哮喘患者。此后的諸多醫(yī)家也非常重視運用灸法治療哮喘，并根據(jù)癥狀穴位整理成詩句，如《針方六集》中“哮喘一癥太難當(dāng)，夜間失睡氣遑遑。天突妙穴如尋得，膻中一灸便安康”[9]形象地表現(xiàn)出了哮喘癥狀在夜間發(fā)作，治療當(dāng)以灸治天突與膻中兩穴?！侗怡o神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》也記載有“氣喘吁吁不得眠，何當(dāng)日夜苦相煎，若取璇璣真玄妙?！辈⑼瑫r記載有天突、膻中等穴位的灸法，表明當(dāng)時艾灸治療傳播甚廣，效果顯著。另一方面，由于艾灸在臨床的廣泛運用，艾灸選用的穴位、壯數(shù)、操作都逐漸完善和規(guī)范，在明代的《奇效良方》就有“治哮喘咳嗽及久嗽不愈，若灸則不過七壯,灸法用生姜薄切一片搭于舌上穴中,然后灸之”[10]。的描述，說明該時期已經(jīng)將隔姜灸運用于治療哮喘，灸法的內(nèi)涵亦更加豐富。

到了清代，灸法的運用更為廣泛，《萬氏秘傳片玉心書》中記載：“哮喘癥……皆由痰火中藏，或被風(fēng)寒襲外方，內(nèi)被鹽水醋嗆，亦有乳嗆而得，致令攻腠為殃用藥調(diào)理法雖良，斷根灸法為上”[11]體現(xiàn)出哮喘病程遷延難愈，口服湯藥固然有效，但若要斷根則應(yīng)當(dāng)首選灸法?！度f氏家抄濟世良方》中“鹽醋哮兩手小指指頭各灸七壯，一云合灸之，喘灸璇璣一穴二七壯，氣海一穴七壯”[12]，表明了針對不同類型哮喘選穴和灸量有所不同?！夺t(yī)方考繩愆》中“哮喘，能溫之、汗吐之皆是良法，若逡巡調(diào)理,則虛喘宜之……人而羸瘦氣弱，則宜灸其背腧”[13]描述了羸瘦氣弱，即慢性虛寒性的哮喘患者更適合灸治背俞穴來進行治療。

2.3 貼敷療法

貼敷療法，古稱“天灸”，是一種將藥物熬制后，將其貼敷于穴位的外治法。貼敷療法在哮喘病的運用較晚，最著名的是在清代《張氏醫(yī)通》中記載有：“夏月三伏中，用白芥子涂法往往獲效，……調(diào)涂肺俞、膏肓、百勞等穴，……十日后涂一次，如此三次，病根去矣”[14]詳細(xì)描述了貼敷的藥物組成、穴位選用及貼敷方法。雖然貼敷運用較晚，但是其發(fā)展較為迅速，且治療較為規(guī)范和完備。此外在《理瀹駢文》、《外治壽世方》等外治法專書中都指出“治哮喘咳及痰……用鳳仙花，……貼背心第三節(jié)骨節(jié)（骨根）”[15-16]。《理瀹駢文》中還依據(jù)不同證型，使用不同組方與選穴：“痰喘上氣者，兼用白芥子生南星糝膏貼足心；陰虛火炎喘者，宜用清肺膏貼心口、背心，滋陰膏貼臍；下虛寒喘者，宜用溫肺膏貼心口、背心，健脾膏貼當(dāng)臍，扶陽膏貼臍下；腎虛不納氣者，宜用扶陽膏”。在綜合類的古籍中也有貼敷療法的記載，諸如《類證制裁》中有用三建膏貼肺俞穴的記載，《彚生集要》中則記載了“萬金膏……哮吼喘嗽貼湊理穴”。根據(jù)選穴可以發(fā)現(xiàn)，貼敷療法在選穴上除了心口、背心等近部選穴外，諸多穴位選擇在背俞穴、神闕穴、臍下（氣海、關(guān)元穴）等偏補益的腧穴為主。同時也有醫(yī)家指出“諸穴灸法如畏灸者”[17]更適合運用貼敷法，說明部分醫(yī)家認(rèn)為貼敷療法是作為代替灸法來進行治療的，因為艾灸會引起灼痛、起泡，貼敷通過藥物，其作用更為和緩，效果更為綿長。體現(xiàn)出貼敷療法除了在治療方面，能夠作為針刺與艾灸的重要補充，對于長期慢性的哮喘患者，貼敷可以作為一種治療與預(yù)防為一體的方法加以干預(yù)。

2.4 其他療法

中醫(yī)外治法除了常規(guī)的針刺艾灸外，還包含了其他諸如吐痰、熏洗、取嚏等療法，《醫(yī)學(xué)綱目》“灸后一月,喘發(fā),大吐痰一桶許而安。”表明灸后吐痰能有效緩解哮喘癥狀，此即對因治療，這與中醫(yī)對哮喘病因即“伏痰”這一認(rèn)識契合。在我國首本外治專書《理瀹駢文》中除了貼敷療法外，也大量記載有其他外治方法諸如：“哮多寒包熱，宜帶表散文中有麻黃白果方可炒熨”，“咳嗽者，冷吸款冬之花，熱涂燈籠之草，凡久咳、冬咳，風(fēng)入肺竅者，宜熏，用款冬花，末，燒煙、以筒吸之，或置瓶中吸。不論新久、晝夜、無時，款冬花同佛耳草、熟地，燒，吸，名三奇散。”這些描述了麻黃、白果炒熨法，燒款冬、熟地吸煙法等獨特外治方法，經(jīng)口鼻吸入藥物治療哮喘[15]?！凹宸⊥抡撸梢匝心┐け堑锰缍狄嘧猿龇病?，這是取嚏法，適用于不能口服藥物的患者，通過藥物粉末刺激鼻腔的方式刺激痰液排出?！锻庵螇凼婪健分幸灿兄T如“痰實氣喘，紫蘇子、白芥子、蘿卜子各等分炒熨”，“喘治寒哮，白果、麻黃各等分，搗塞鼻”等外治法治療哮喘，其后的《?溪外治方選》中也記載有外擦、熏洗、貼敷、取嚏等多種外治方法。

3 現(xiàn)代中醫(yī)外治法對哮喘的傳承及發(fā)展

目前外治法治療哮喘在臨床運用種類繁多，出現(xiàn)以針刺、艾灸、貼敷為主，其他療法共存的臨床模式，隨著現(xiàn)代臨床運用以及科學(xué)研究中不斷完善，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）穴位的規(guī)范和豐富：古籍中常選取肺俞、列缺、膻中、天突等穴位為主穴，并一直沿用至今，目前臨床治療哮喘的取穴特點表現(xiàn)為：針刺以辯證循經(jīng)取穴，艾灸以補虛固本為主，貼敷以冬病夏治的時節(jié)以及背俞穴的選取為特點；（2）療法的創(chuàng)新：在針刺的臨床運用中出現(xiàn)了如撳針、杵針等不同針具針刺應(yīng)用于哮喘患者的治療中；灸法出現(xiàn)了諸如隔姜灸、熱敏灸、督脈灸等，以及自血療法、耳穴壓豆、穴位注射等近現(xiàn)代涌現(xiàn)出的特異性療法，極大地豐富了中醫(yī)外治法的內(nèi)涵，根植于傳統(tǒng)外治法并在其之上逐漸發(fā)展完善。

4 討論

通過古籍文獻的閱讀與梳理，可以發(fā)現(xiàn)哮喘作為一種遷延難愈的慢性疾病，除了常規(guī)湯藥治療以外，有著較為完備的外治法治療方法與理論體系，通過以表治表，由表及里，內(nèi)外并治等諸多方法，為治療哮喘發(fā)作與控制哮喘癥狀做出不懈的努力。

外治法中以針刺與艾灸為主，貼敷為輔，多種方法并用，相輔相成，從哮喘此病的疾病發(fā)展?fàn)顩r而言，針刺通常運用于哮喘發(fā)作時控制癥狀，并針對患者不同證型與病因在以背俞穴、局部選穴為主的穴位上有所增減，緩解期多結(jié)合脾胃相關(guān)腧穴，注意養(yǎng)護。艾灸通常與針刺并用，艾灸治療哮喘急癥主要運用局部腧穴，以天突、膻中、璇璣等穴位為主，醫(yī)家十分重視艾灸治療哮喘，認(rèn)為艾灸可以斷哮喘宿根，但是腧穴的選擇主要在背俞穴以及偏補益的氣海、三里等穴位上，主張運用艾灸預(yù)防哮喘再發(fā)，并根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)為慢性虛寒性的哮喘更適合采取灸法治療。貼敷療法古已有之，其運用于哮喘的治療上主要在明清時期，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，藥品的儲存、制作有了明顯的改善，因此能夠自行調(diào)藥養(yǎng)護的方法得以廣泛流傳。部分古籍指出貼敷療法的本意是為了替代艾灸，因為當(dāng)時艾灸需要灸出灸瘡，疼痛難忍，因此貼敷可以用具有一定刺激性的藥物代替灸法，起到防病治病的作用，因其操作方便，療效顯著在臨床得以廣泛運用，該方法的提出也是外治法領(lǐng)域用于內(nèi)科領(lǐng)域的一大突破。此外，其他眾多的外治方法也是外治法領(lǐng)域的重要組成部分，有的方法可以保留，但也有部分內(nèi)容有待進一步討論，取其精華去其糟粕，更好地發(fā)展中醫(yī)外治法。

目前中醫(yī)治療哮喘仍主要是以湯藥為主，外治法為輔，臨床以針刺、艾灸、貼敷等為主，隨著科學(xué)技術(shù)的進步以及對于疾病的進一步認(rèn)識，目前諸如自血、穴位注射等方法也開始逐步運用于哮喘的臨床診療中去。本研究通過梳理古籍文獻，挖掘外治法治療哮喘的眾多方式方法，歸納總結(jié)了外治法治療哮喘的變遷，以期對目前外治法治療哮喘提供理論支持及臨床職稱，進一步推進中醫(yī)外治法的蓬勃發(fā)展以及祖國醫(yī)學(xué)的全面發(fā)展。