李冬妹，榮光輝

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院，安徽六安 237006)

青春期后痤瘡依據(jù)臨床發(fā)病時間分為持續(xù)型和遲發(fā)型兩種，前者多由青春期痤瘡遷延不愈發(fā)展而來，臨床最多見；后者則在青春期不發(fā)病，25 歲以后始發(fā)病。目前青春期后痤瘡的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，認(rèn)為其可能與青春期后性激素紊亂，遺傳，飲食、作息不規(guī)律，情志不暢等有關(guān)。流行病學(xué)研究表明，青春期后痤瘡多見于女性患者，其皮損雖以輕中度痤瘡表現(xiàn)為主，但相較青春期痤瘡及同年齡段的男性發(fā)病者更易引起抑郁、焦慮等心理社會問題[1-3]。該病在臨床上分為三度四型，本病案患者面部皮損以結(jié)節(jié)、膿包和面部痤瘡疤痕為主要表現(xiàn)，診斷為重度痤瘡，通過在此治愈的重度痤瘡患者介紹，于2021年6 月28 日前來安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院皮膚科就診。

導(dǎo)師榮光輝系安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院皮膚一科主任、副主任中醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，從事臨床一線工作十余年，善用中西醫(yī)結(jié)合理論治療面部損容性疾病，且取得較好療效。

1 臨床資料

患者，女，26 歲，2021 年6 月28 日因“顏面部反復(fù)出現(xiàn)結(jié)節(jié)、囊腫、膿皰8 年余”就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院皮膚科。自訴8年前無明顯誘因下見面部出現(xiàn)丘疹、粉刺，當(dāng)時未予重視，只自行網(wǎng)上購買控油祛痘洗面奶及聽信網(wǎng)絡(luò)偏方，之后患者病情逐漸加重，2014 年求診于徐州市一家皮膚病?？漆t(yī)院予針清聯(lián)合紅藍(lán)光照射及藥物口服，具體藥物不詳，治療一個療程病情好轉(zhuǎn)，但始終可見新發(fā)皮損。后患者多次因痤瘡復(fù)發(fā)、加重求診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科、國醫(yī)堂，予中藥湯劑及針灸等治療方案，經(jīng)治療后癥狀均有好轉(zhuǎn)，但仍可見面部散在粉刺、丘疹，偶發(fā)結(jié)節(jié)，期間亦曾前往美容院予粉刺清除處理。長期的痤瘡加上高額醫(yī)療費(fèi)用，致使患者長期處于抑郁、自卑狀態(tài)，一度對治療失去信心?，F(xiàn)患者面部痤瘡再次加重，故前來求診。皮損以面頰、下頜部可見炎性丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰為主。患者自訴，平素喜食甜食，情志不暢，睡眠欠佳，大便不成型，小便正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，既往體健，無肝腎功能異常。查體：白頭、黑頭粉刺，雙側(cè)面頰見痤瘡疤痕及散在色素沉著，色暗紅，壓之褪色炎性丘疹，雙側(cè)下頜見結(jié)節(jié)、膿皰。毛孔粗大。西醫(yī)診斷：重度痤瘡；中醫(yī)診斷：粉刺（濕熱蘊(yùn)結(jié)）。

治療方案：口服異維A 酸軟膠囊（上海信誼延安藥業(yè)有限公司，10mg）口服，一天二次，每次一粒，餐中服。外治：火針治療。先在皮損區(qū)用碘伏消毒三遍，將0.30mm×25mm 毫火針置于酒精燈上燒至針體發(fā)白，迅速垂直刺破膿皰，再予棉簽輕輕擠出其內(nèi)容物，結(jié)節(jié)者在其皮損中心以及周圍進(jìn)行圍刺，再次用碘伏消毒治療區(qū)域，第二日開始使用變方顛倒散（大黃、硫磺、黃芩、金銀花、白芨各等分），用冷開水調(diào)成糊狀，予棉簽蘸取點(diǎn)涂在皮損區(qū)，停留30分鐘，每日一次；充分告知患者青春期后痤瘡發(fā)生原因及機(jī)制，治療過程中可能出現(xiàn)的問題及注意事項(xiàng)，并叮囑患者不可畢其功于一時，增加患者的自信心及依從性。囑患者治療期間清淡飲食為主，避免高油、高脂飲食，同時調(diào)暢情志，適當(dāng)運(yùn)動，日常護(hù)膚以溫清水潔面，使用溫和無刺激氨基酸洗面奶、玉澤皮膚屏障修護(hù)乳，注意防曬，以物理防曬為主，兩周后復(fù)查。

二診、三診維持原治療方案，復(fù)查肝腎功能未見異常。

2021 年8 月2 日，四診：患者訴面部皮膚無出油，口唇干燥，皮膚干燥瘙癢，目睛干澀，雙側(cè)下頜部仍偶發(fā)結(jié)節(jié)，飲食一般，夜間入眠困難，大便干燥難解，小便正常。查體：面中部黑頭減少，毛孔粗大較前稍有改善，痤瘡疤痕，色素沉著減輕，雙側(cè)下頜見淡紅色紅斑，舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。囑患者繼續(xù)予異維A 酸口服每日一次，一次一粒，餐中服，一周后予3日一次，逐漸停藥；同時予知柏地黃丸加減，知母15g 生地黃10g 麥冬10g黃柏12g 梔子15g 茯苓15g 柴胡15g 白芍10g白術(shù)10g 牡丹皮12g 酸棗仁10g 炙甘草6g，14劑，機(jī)械煎藥，每日1 劑，早晚溫服；面部護(hù)理方案同前，兩周后復(fù)診。

2021 年8 月16 日，五診：患者面部皮疹基本消退，僅可見遺留少許暫時性紅斑，散在少量點(diǎn)狀凹陷，輕度色素沉著，訴口唇干燥、皮膚干燥瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，食欲、睡眠較前改善，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，于原方基礎(chǔ)上減黃柏12g,加連翹10g，川芎10g,當(dāng)歸15g，以增強(qiáng)活血化瘀解毒之功，服法同前，癥狀改善后可不必復(fù)診。囑其仍須注意飲食調(diào)理情志，繼予上述護(hù)理方式，防止復(fù)發(fā)。

3 月后隨訪，患者訴痤瘡未再復(fù)發(fā)，飲食未予嚴(yán)格控制，仍建議患者清淡飲食，注意面部皮膚護(hù)理，防止復(fù)發(fā)，后續(xù)隨訪。

按：患者既往病程較長，皮損較重，皮損反復(fù)發(fā)作多次，且遺留痤瘡疤痕生成，平素皮膚出油較多，故予異維A 酸口服、火針、變方顛倒散外敷及功效性護(hù)膚品輔助修復(fù)皮膚屏障治療，作用于痤瘡發(fā)病4 個關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)，從而抑制皮脂分泌溢出、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、改善毛囊厭氧環(huán)境并減少痤瘡丙酸桿菌繁殖、抗炎，以求快速控制皮損發(fā)生，同時促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)，改善皮膚狀態(tài)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“有諸內(nèi)，必形諸外”，在疾病治療過程中，隨著機(jī)體的氣血、津液、陰陽的變化，體質(zhì)亦發(fā)生相應(yīng)變化，患者予異維A 酸治療期間，可以發(fā)現(xiàn)其體質(zhì)也在發(fā)生變化，由濕熱質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)殛幪撡|(zhì)。異維A 酸可抑制皮脂分泌，引起皮膚干燥。中醫(yī)認(rèn)為邪熱郁于體內(nèi)，灼傷津液，致使陰液耗傷或氣血瘀滯，脈絡(luò)不通，肌膚失于濡養(yǎng)，而致皮膚干燥、瘙癢。患者平素熬夜、思慮過度，日久致脾腎兩虛，脾胃為后天之本，脾之功能失調(diào)，則無以滋養(yǎng)先天，腎陰不足，肝陰失于濡養(yǎng)，又情志不暢，郁久化熱，火熱灼傷陰液，目為肝之竅，則見雙目干澀；心陰不足，心陽偏亢，擾動心神，故見失眠。方中予知母、黃柏滋陰并清下焦之火；生地黃、麥冬滋養(yǎng)肺腎、養(yǎng)神、生血散血，以助金水相生；酸棗仁入心、肝經(jīng)，可養(yǎng)陰生津安神，兼有潤腸之用，配伍柴胡、白芍、牡丹皮，散收并舉，以柔肝養(yǎng)陰，疏肝涼血，奏肝體陰而用陽之效；梔子清三焦火熱、兼可涼血；肝郁日久易傷脾胃，又脾胃本虛，脾失健運(yùn)，水谷食入不化，故見食欲不振，加白術(shù)、茯苓補(bǔ)脾氣、利水濕，以培土制木，同時白術(shù)性溫，使全方不致苦寒太過，敗傷脾胃。炙甘草補(bǔ)中氣、調(diào)和諸藥，共奏養(yǎng)后天以補(bǔ)先天；痤瘡后遺留色沉，多因余毒未清，淤血阻滯，故六診加連翹、川芎、當(dāng)歸以增補(bǔ)血活血，清熱解毒之功。全方以滋陰清熱、疏肝健脾、涼血散結(jié)之品，調(diào)和陰陽，陰陽調(diào)和五臟皆安，則疾病無以生。

2 討論

痤瘡的發(fā)病機(jī)制尚未明確，其主要與雄激素含量過高、皮脂分泌旺盛、皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌定植、炎癥反應(yīng)、代謝綜合征有關(guān)。青春期后痤瘡發(fā)病因素較青春期尋常痤瘡更為復(fù)雜，西式飲食、精神生活壓力、化妝品影響等因素在其發(fā)病及加重病因中占比增加，且家族中有陽性病史者更易發(fā)生[4]。治療以抗菌、調(diào)節(jié)激素水平、抑制皮脂分泌為主，維A 酸類藥物作為中國痤瘡治療指南（2019修訂版）[5]提供的重度痤瘡首選藥物，在抑制皮脂腺活性、縮小皮脂腺組織、改善毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、抑制痤瘡丙酸桿菌的生長繁殖、抗炎的同時，可有效預(yù)防和改善痤瘡炎癥后色素沉著和痤瘡瘢痕。

祖國醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中記載“汗出見濕，乃生痤疿”，《外科啟玄》認(rèn)為本病主要因“濕熱”引起，《外科正宗》言“血熱郁滯不散”所致，總因內(nèi)生濕聚、外邪郁表、血熱郁滯[6]，治以祛濕解表、涼血化瘀為主?；疳?，又稱“燔針，燒針”，早期主要用于治療寒邪所致的寒痹等證，《靈樞》曰：“刺燔針則取痹也”“焠刺者，刺寒急也”，至隋唐時期，孫思邈在《備急千金要方》中正式命名“火針”，并言“癰有膿便可破之…膿深難見，肉厚而生者用火針”突破常規(guī)，首次將火針應(yīng)用于外科癰疽、瘰疬等證，具有活血散結(jié)通絡(luò)、斂瘡排膿、引邪外出等作用。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷研究，將其用于痤瘡的治療，發(fā)現(xiàn)其可直接殺滅痤瘡丙酸桿菌，抑制痤瘡炎癥反應(yīng)，促進(jìn)皮下膠原蛋白再生，加快組織修復(fù)，減少色素沉著及痤瘡疤痕的生成，聯(lián)合異維A 酸治療中重度痤瘡的治療可明顯提高療效，減少副作用的發(fā)生率[7-8]。顛倒散作為痤瘡?fù)庵谓?jīng)典方，具有涼血活血，解毒殺蟲作用?！夺t(yī)宗金鑒》言：“肺風(fēng)粉刺肺經(jīng)熱，面鼻疙嗒赤腫疼，破出粉汁或結(jié)屑，枇杷顛倒散倒自收功”，提出顛倒散主治肺風(fēng)粉刺，酒渣鼻。方中大黃苦寒，清熱解毒，涼血化瘀，硫磺辛溫，又可殺蟲止癢。患者初診時面部皮脂分泌較多，皮損以炎性丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰為主，故在此方基礎(chǔ)上加入黃芩、金銀花，苦寒，清熱解毒、消腫散結(jié)，白芨苦澀，又可斂瘡、消腫、生肌?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃、黃芩、金銀花可有效抑制痤瘡丙酸桿菌、金黃色葡萄球菌，而起到抗炎作用[9]。白芨具有廣譜抗菌作用，同時，可美白、抗氧化、促進(jìn)創(chuàng)生修復(fù)[10]。全方合用，聯(lián)合火針，以增清熱燥濕解毒、消腫散結(jié)生肌之功。

現(xiàn)代醫(yī)家多主張青春期后痤瘡與肝腎功能失調(diào)關(guān)系密切，鄭穎芳[11]，王敏[12]分別對450 例和220 例痤瘡患者進(jìn)行皮損發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)青春期后痤瘡皮損好發(fā)于左面頰、頦部，《素問·熱論》提出以面部分候五臟，左頰候肝，頦部候腎。閔仲生[13]教授治療青春期后痤瘡主以滋補(bǔ)肝腎，輔以清熱解毒，化瘀散結(jié)，療效顯著。榮老師認(rèn)為青春期后痤瘡的發(fā)生離不開肝脾腎三臟的共同作用?，F(xiàn)代成年女性承受著諸多方面的壓力，日久肝氣郁滯，氣為血之帥，氣機(jī)不暢則瘀血內(nèi)停，血為氣之母，淤血不去，新血不生，則氣無以化生,淤久化熱而耗傷陰液，致氣陰兩虛。五行之中，肝屬木，脾屬土，腎屬水，肝氣郁滯則木旺乘土，加之飲食不節(jié)，脾土運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，凝聚成痰、郁火煉津而生痰，同時久病傷氣挾瘀，痰瘀互結(jié)而致病。水為木之母，腎陰滋養(yǎng)肝陰，肝體陰而用陽，腎陰不足，無以滋養(yǎng)肝陰，則肝氣無以抑制，肝火得以妄動，肝火過旺，子盜母氣，進(jìn)一步耗傷腎陰，所謂肝腎同源，故補(bǔ)肝陰的同時當(dāng)補(bǔ)腎陰以滋肝陰?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。肝脾腎虛為本病之本，痰瘀熱結(jié)為發(fā)病之標(biāo)。因此，治療上以滋腎陰，健脾氣，疏肝氣，臨證佐以清熱化痰，活血散結(jié)之品。日常生活調(diào)攝有時，合理的心理疏導(dǎo)，輔以合理護(hù)膚方式，可顧護(hù)脾胃、調(diào)暢情志、改善皮損狀態(tài)，助藥效發(fā)揮，增強(qiáng)療效。

目前痤瘡治療方法較多，中西醫(yī)結(jié)合在臨床應(yīng)用中取得較好的療效，但具體使用方法及治療效果因人而異，口服異維A 酸雖然存在一定的副作用，但在治療重度痤瘡方面依然作為一線治療手段，臨床應(yīng)用時注意與患者構(gòu)建良好的溝通，尋找合適的皮膚護(hù)理方案，聯(lián)合火針、變方顛倒散外治，可一定程度縮短療程，減少副作用發(fā)生率。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)理論，辯證論治，追本溯源，調(diào)理患者體質(zhì)，有助于改善維A 酸類藥物治療后的副作用，促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)，同時降低復(fù)發(fā)的概率。該患者8 年期間多次尋求中醫(yī)、西醫(yī)的治療，癥狀雖有所改善，但均未能完全控制皮損發(fā)生且易復(fù)發(fā)，究其原因可能如下：①療法較為單一，未參考痤瘡的診療指南規(guī)范化治療；②西醫(yī)治病，缺乏整體觀，個體化、精準(zhǔn)治療方案；③忽視受損皮膚屏障的修復(fù)；④治療過程中未能充分考慮患者心理情志影響，依從性不足；⑤平素飲食、起居不規(guī)律，情志不暢，護(hù)膚方式不當(dāng)。榮老師在考慮上述可能的基礎(chǔ)上，與患者充分溝通，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合理論，急則治其標(biāo)予異維A 酸、火針及變方顛倒散外敷快速控制痤瘡皮損的發(fā)展，后予中藥湯劑口服，準(zhǔn)確把握病機(jī)，個體化施治，調(diào)整陰陽；并給予患者心理疏導(dǎo)，建立醫(yī)患信任，提高患者依從性；同時提供患者專業(yè)化皮膚護(hù)理方案，日常生活作息規(guī)律調(diào)攝，精準(zhǔn)把控整體，促進(jìn)疾病向愈。