張小強，杜小正△，王海東，王若州，張小娜，張亞紅

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州 730050；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅蘭州 730000）

頸椎病是一種以頸部僵硬疼痛為主要臨床癥狀的慢性退變性疾病，而椎動脈型頸椎?。╟ervical spondylosis of vertebral artery type,CSA）是椎動脈和頸部交感神經(jīng)叢被刺激后，出現(xiàn)的以椎-基底動脈供血不足為主的疾病[1-3]。近年來，CSA 的發(fā)病率越來越高，約占所有頸椎病的10%-15%，僅次于神經(jīng)根型頸椎病，且呈逐年上升的趨勢[4]。其臨床治療方法有保守治療與手術(shù)治療，前者多使用血管擴張劑等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物以及針灸推拿等中醫(yī)手段，療效尚可，然周期長，易反復(fù)；后者風(fēng)險大、費用高，且患者接受程度較低。針刀作為一種逐漸成熟的新技術(shù)，在治療CSA方面起效快、周期短[5]。然在以經(jīng)絡(luò)理論等四大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論為主的針刀醫(yī)學(xué)體系下，針刀治療CSA 的方法雖層出不窮，名稱亦多種多樣，但各家未對其針刀治療該病的方法提供一個系統(tǒng)的理論依據(jù)。因此，筆者通過查閱國內(nèi)外針刀權(quán)威人士的相關(guān)文獻，試從經(jīng)絡(luò)理論、慢性軟組織損傷理論和弓弦力學(xué)系統(tǒng)解剖理論概述針刀治療CSA 的應(yīng)用，并加以分析，以期為今后的臨床治療提供更多的參考依據(jù)。

1 基于經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下的針刀松解術(shù)

1.1 經(jīng)絡(luò)為綱，解剖為輔—“川”字針刀松解術(shù)

督脈為陽脈之海，統(tǒng)一身之陽氣，而太陽主筋所生病，“氣為血之帥”，針刺督脈、膀胱經(jīng)可激發(fā)陽氣，運化營血[6-7]?；诖?，“川”字針刀松解術(shù)將經(jīng)絡(luò)理論知識與針刀醫(yī)學(xué)知識相結(jié)合，因此以督脈與膀胱經(jīng)在頸項部的循行為主，并以西醫(yī)解剖學(xué)為輔進行選點。其中第一豎線于C2、C4、C6、C7 棘突頂點處定位，第二、三豎線起點以C2棘突頂點為中點，分別于左右兩旁椎小關(guān)節(jié)處定位，其余以C4、C6、C7 兩側(cè)頸夾肌定點。三條豎線所行部位既是項韌帶與項部肌群的起止點、附著點，亦是督脈和膀胱經(jīng)頸項部循行所過?！半蜓ㄋ?，主治所在”，針刀松解既可以發(fā)揮類似針刺疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血的作用[8]，還可以發(fā)揮類似手術(shù)刀解除局部軟組織粘連、攣縮、瘢痕的作用，降低頸項部的張力，為頸段力學(xué)平衡的恢復(fù)提供助力[9-10]。在常規(guī)消毒后，操作時刀口線需與頸椎縱軸平行，避開頸部重要血管、神經(jīng)，每點縱行剝離三刀，橫行搖擺三刀。李敏[11]運用“川”字針刀松解術(shù)治療CSA，結(jié)果顯示其療效優(yōu)于常規(guī)電針治療。由此可見，“川”之針刀松解術(shù)以經(jīng)絡(luò)理論為大綱，同時又巧妙結(jié)合系統(tǒng)解剖學(xué)，在治療椎動脈型頸椎病時循舊法而又不拘于舊法，創(chuàng)新而又不離宗，這在一定程度上可為臨床工作者治療該病提供新的突破點與創(chuàng)新點。

1.2 以痛為腧，以線為綱—太陽經(jīng)筋松解術(shù)

經(jīng)筋是維持人體運動功能的筋肉系統(tǒng)，包括淺筋膜、肌肉、肌腱、韌帶等組織[12-13]。當肌肉、韌帶受到勞損時，其應(yīng)力點在肌肉的起止點，即骨的附著點，《靈樞》稱“盡筋”處，也作筋結(jié)點，臨床表現(xiàn)主要為某一端的壓痛，久則累及另一端，將兩點相連，則成為一條痛點連線，而這一連線，既是病痛傳變的潛在擴延線，也是肌肉的運動力線[14]。

當人體頸項部遭受外力損傷或外邪侵襲時，經(jīng)筋可以起到一定的緩沖和保護作用，防止骨的病變；若邪氣盛或機體勞損嚴重，則會出現(xiàn)“筋傷”與“骨病”并存的現(xiàn)象[15-16]?！鹅`樞·經(jīng)筋》言足太陽經(jīng)筋“上夾脊上項。其支者，別入結(jié)于舌本。其直者，結(jié)于枕骨”，手太陽經(jīng)筋“循頸出走太陽之前，結(jié)于耳后完骨”[17]，與足太陽經(jīng)筋合并分布于后項部[18]，因而太陽經(jīng)筋的循行路線與椎動脈型頸椎病的病變部位密切相關(guān)。當太陽經(jīng)筋受損，頸項部經(jīng)筋結(jié)聚處便會因經(jīng)氣不利、氣血不達出現(xiàn)筋結(jié)，進而影響頭頸部等人體上部經(jīng)氣的傳達，故不通則痛或髓海失養(yǎng)而出現(xiàn)眩暈[19]。所以椎動脈型頸椎病雖為筋骨同病，但常以筋病為主，因而治宜以痛為腧之解結(jié)的方法，正如《靈樞.刺節(jié)真邪》篇言:“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也”[20]；顯然，解決大經(jīng)不通的關(guān)鍵是解除橫絡(luò)的卡壓，通過針刀刺激筋結(jié)點，可暢通局部經(jīng)氣，使罹病經(jīng)筋趨于恢復(fù)正常，重塑“健康”狀態(tài)[21]。蔣理云、陳萍等基于經(jīng)筋理論針刀治療椎動脈型頸椎病療效顯著，皆優(yōu)于常規(guī)針刺[22-23]。

綜上，作為針刀醫(yī)學(xué)四大基礎(chǔ)理論之一的經(jīng)絡(luò)理論，其在針刀治療CSA 的臨床中發(fā)揮著建設(shè)性的作用。首先，CSA 屬中醫(yī)“眩暈病”、“項筋急”的范疇，頭暈頭痛、頸部僵硬不適等癥的出現(xiàn)是內(nèi)外合因的結(jié)果，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角考慮，其核心病理機制是椎-基底動脈供血不足。針刀其形與古代某些“九針”針具暗合，具有“針”與“刀”的雙重效果，既可疏經(jīng)通脈，調(diào)筋止痛，又可銳性切割在一定程度上解除椎基底動脈的機械性壓迫，從而改善臨床癥狀。其次，經(jīng)筋乃經(jīng)脈的外周連屬部分，經(jīng)脈伏行分肉（經(jīng)筋）之間以提供氣血的濡養(yǎng)，項筋急屬經(jīng)筋病，經(jīng)筋為病當以解筋結(jié)為主，通過針刀解結(jié)，可疏筋調(diào)筋使筋舒展，筋骨合和，則氣血以流，此與針刀治療的整體松解與經(jīng)絡(luò)的整體調(diào)節(jié)具有相似性和可比性，可從根本上治療CSA。

2 基于慢性軟組織損傷理論下的針刀松解術(shù)

在正常情況下，軟組織處于一個生理平衡的狀態(tài)，當軟組織在一定程度損傷后，其出現(xiàn)的纖維性改變和適應(yīng)性改變，相應(yīng)地就會影響人體的正常生理功能，成為致病因素[24]。慢性軟組織損傷理論認為，急、慢性軟組織損傷可導(dǎo)致頸部肌纖維、韌帶、血管產(chǎn)生無菌性炎癥，形成局部軟組織的粘連或瘢痕，使頸部動態(tài)平衡失調(diào)，從而反射性地引起肌肉痙攣，造成血流動力學(xué)的改變，進一步影響椎動脈的供血[25-26]。軟組織損傷在頸椎病發(fā)病過程中至關(guān)重要，而椎枕肌是椎動脈型頸椎病軟組織損傷的好發(fā)部位，當椎枕肌，即頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌長期處于緊張狀態(tài)時，容易造成這四塊小肌肉的積累性損傷，產(chǎn)生無菌性炎癥，進而引起肌肉的痙攣、硬化等，最終導(dǎo)致頸部動態(tài)失衡[27]。對于椎枕肌的勞損，可通過針刀松解枕骨下項線、寰椎橫突、C2棘突等部位的壓痛點，以恢復(fù)由粘連、瘢痕、攣縮、堵塞等病理因素造成的頸部的動力性平衡[28-29]。

基于此，修忠標教授在治療CSA 中運用“T”字型針刀松解術(shù)松解椎枕肌。于項韌帶、頭后大直肌、頭后小直肌及頭上斜肌的止點，即以枕外粗隆為中點，分別于上項線兩側(cè)各旁開2.5 cm 處為2 個點，再向外各旁開2.5 cm 處為2 個點處松解下項線部位的軟組織粘連[26]；于頭后小直肌、頭后大直肌及頭下斜肌的起點處松解寰椎后結(jié)節(jié)，樞椎棘突部位的軟組織粘連，通過臨床觀察，結(jié)果顯示治療組（“T”字型針刀松解術(shù)）有效率為93.33%，其療效優(yōu)于針刺對照組[29]。也有研究者[30]通過頸部鉤針及后枕部針刀頸部軟組織平衡法治療96 例頸型眩暈患者，療效顯著，總有效率為93.75%?？傊?，慢性軟組織損傷并非一個點的損傷，而是以點成線、以線成面、以面成體形成的的網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架，通過針刀解除造成頸部軟組織損傷的病理因素，可恢復(fù)其正常應(yīng)力，進而維持頸部動力性平衡。

3 基于“人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)解剖理論”下的針刀松解術(shù)

人體弓弦力學(xué)解剖理論由張?zhí)烀窠淌谔岢觯摾碚撜J為人體骨骼為弓，肌肉、韌帶、筋膜等軟組織為弦，在副骨、神經(jīng)血管等組織結(jié)構(gòu)的輔助下，完成人體力學(xué)的傳導(dǎo)與平衡，軟組織在骨骼的附著點為弓弦結(jié)合部，這是應(yīng)力集中的部位，也是最容易受傷的部位[24]。人是一個有機整體，頭頸部作為其組成部分之一，共同維持著“人”的力學(xué)平衡。從頸項部的解剖結(jié)構(gòu)來看，椎動脈行經(jīng)的枕下三角區(qū)是頸部活動應(yīng)力最集中的部位，長時間伏案等活動會造成枕下三角肌群，即頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌出現(xiàn)粘連、攣縮，加之椎動脈在此繞寰椎側(cè)塊進入顱腔處彎曲較大，椎動脈長期受壓，從而出現(xiàn)椎-基底動脈供血不足的表現(xiàn)；同時，病變肌群對頸椎和枕骨部的異常牽拉可打破頸段脊柱的生物力學(xué)平衡，人體在代償過程中以粘連、攣縮的形式以點成線、以線成面形成頸部的立體網(wǎng)絡(luò)狀病理結(jié)構(gòu)。

基于此，甘肅省名中醫(yī)王海東教授提出松解枕下三角肌群的起止點（頸七刀療法）以治療CSA。于頭后大直肌與頭上斜肌共同的的止點，即枕外隆凸左右旁開2cm、向下2.5cm±0.5cm 處松解；于頭后大直肌與頭下斜肌共同的起點，即C2棘突外側(cè)骨緣處松解[31]，此四點為枕下三角主要肌群，針刀松解可緩解該處肌群因受力異常引起的痙攣、短縮，糾正異常肌群對頸椎和枕骨部異常牽拉，同時可解除因枕下軟組織攣縮變性所造成的神經(jīng)、血管不良機械刺激，重建頸段脊柱力學(xué)平衡。于C3-4棘突間及左右旁開2cm±0.5cm 處縱切剝離棘間韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣和內(nèi)側(cè)緣，可進一步改善枕下三角肌群異常應(yīng)力產(chǎn)生的不良狀況，更好地恢復(fù)頸椎的正常序列和力學(xué)平衡，解除椎動脈的壓迫與刺激，從而緩解頭暈等不適癥狀[32-33]。王歲珠[33]等通過頸七刀松解術(shù)治療CSA 患者有效率達95.2%，療效顯著。由此觀之，以人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)解剖理論為大法，選用小針刀治療CSA 時，施術(shù)者應(yīng)持有“人”的整體觀念，也應(yīng)將操作部位納入“人”這個有機整體，從而將弓弦力學(xué)理論與系統(tǒng)解剖理論更好地結(jié)合，根據(jù)CSA 的發(fā)病機制與頸項部的解剖構(gòu)造，尋找頸部活動應(yīng)力最集中的部位，即枕下三角肌群，以此選點治療，針刀松解可恢復(fù)頸段脊柱的力學(xué)平衡，從而為臨床治療該病提供新方法和新思路。

4 結(jié)語

綜上所述，目前針刀治療CSA 方法眾多，療效肯定，指導(dǎo)理論也日趨完善。但就當前臨床研究而言，針刀治療該病的理論指導(dǎo)仍以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之人體弓弦力學(xué)解剖理論、慢性軟組織損傷理論為主，其多為對病變部位局部治療之理論描述，并未對針刀解筋結(jié)以疏經(jīng)通脈、暢達周身氣血的相關(guān)理論進行深挖掘、深剖析。而從該病的發(fā)病及臨床表現(xiàn)而言，其屬于祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)筋病的范疇，經(jīng)筋之病，以解筋結(jié)為治療原則，與針刀松解原理不謀而合，且針刀醫(yī)學(xué)屬于中西醫(yī)結(jié)合的一種療法。因此，為了針刀醫(yī)學(xué)的長遠發(fā)展，同時也為了針刀療法在臨床上取得更好的療效，筆者認為今后應(yīng)秉持“整體觀念”，多探索針刀治療CSA 與經(jīng)筋理論的相關(guān)性，在經(jīng)筋理論整體觀念和以痛為腧原則的指導(dǎo)下定點以治療該病，進而達到整體調(diào)理、辨證論治之效，從而為今后的臨床研究提供更廣闊的思路與方法。