唐雪雪，蔣 平

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230000）

當(dāng)下，由于環(huán)境污染、快節(jié)奏的生活、育齡的推后等因素導(dǎo)致男性不育患病率有著逐年上升的趨勢(shì)。據(jù)WHO 的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，75%的男性不育是由特發(fā)性精液異常引起，特發(fā)性的弱精子癥占其中40%[1]。弱精子癥指2 次及以上精液分析中，精子前向運(yùn)動(dòng)（progressive motility,PR）百分率低于32%，其中40%的病例無法明確其病因及發(fā)病機(jī)制，稱特發(fā)性弱精子癥。由其引起的不育問題已成為影響家庭夫妻雙方婚姻和諧及社會(huì)和諧安康等不可忽視的問題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法明確特發(fā)性弱精子癥的病因和發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為其可能與免疫、感染、環(huán)境等因素有關(guān)，在臨床治療中多以經(jīng)驗(yàn)性治療為主，療效一般[2]。

古代醫(yī)家對(duì)弱精子癥沒有特定的概念，主要將其歸屬于“不育”、“無子”、“精冷”、“精寒”等籠統(tǒng)范疇論治，認(rèn)為該病為虛證,病位在腎,主要病機(jī)為腎精不足、腎之陰陽失衡，治療以補(bǔ)腎填精為主，較為籠統(tǒng)片面。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)識(shí)到精子、精液生理病理，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)更加準(zhǔn)確，提出“腎-天癸-沖任二脈-精室”軸是男性生殖調(diào)節(jié)的核心，精室為藏精之處。認(rèn)為其病位在精室與腎，累及肝脾，主要病機(jī)是“腎精虧虛兼夾病邪”。雖提出了病邪影響腎及精室功能的發(fā)病機(jī)制，但治療上仍以腎為主，具有一定局限性。而且隨著人們生活方式改變，環(huán)境污染日益嚴(yán)重（尤其是環(huán)境生殖毒素），使?jié)嵝爸虏∫蛩氐挠绊懹油癸@。本文結(jié)合濁邪特點(diǎn)及精室特性，從“濁”辨證論治特發(fā)性弱精子癥，為治療該病提供一種契合現(xiàn)代社會(huì)病因病機(jī)的新的診療思路。

1 中醫(yī)對(duì)“濁”的認(rèn)識(shí)

何謂“濁”?《老子》云：“混兮其若濁?！逼溆鳌皾帷睘椤安磺濉薄皽啙帷敝猓赜弥两??！秲?nèi)經(jīng)》首次提出了“濁”的生理及病理的概念。生理上是指營養(yǎng)臟腑的精微物質(zhì)及機(jī)體正常的代謝產(chǎn)物，如《素問·經(jīng)脈別論》“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”、《素問·五臟別論》“受五藏濁氣，名曰傳化之府”等；病理上與清相對(duì)，是指病邪或病理產(chǎn)物的穢濁之性，如《素問·氣厥論篇》“鼻淵者，濁涕下不止也”、《靈樞·血絡(luò)論》“陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁”等?！皾嵝啊笔滓娪凇督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》：“清邪居上，濁邪居下”，認(rèn)為濁邪與清邪相對(duì)，為地之濕邪。后世醫(yī)家多將濕邪與濁邪一概而論，但濁邪有別于濕邪，相對(duì)而言，濕邪質(zhì)輕，較清稀、潔凈、彌散全身；濁邪則質(zhì)重、稠厚、污穢、更易滯著于身體某處難以化解。濕邪不常化濁，而濁邪必含濕[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家將其作了進(jìn)一步擴(kuò)充，李佃貴認(rèn)為濁邪包括天之濁邪，地之濁邪，人之濁邪，又可分為外感濁邪與內(nèi)生濁邪[4]。

濁邪的起因根據(jù)病邪來源可分為內(nèi)源性、外源性兩個(gè)方面。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出濁邪可分內(nèi)外。外者指穢濁之氣，由疫癘穢邪從口鼻吸受。內(nèi)者指體內(nèi)非正常產(chǎn)生的代謝或病理產(chǎn)物，因七情所傷、體虛勞倦、飲食不節(jié)導(dǎo)致脾失健運(yùn)，清濁相干，濁氣內(nèi)生。隨著時(shí)代發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其進(jìn)行了補(bǔ)充，認(rèn)為外濁指外界不時(shí)之氣或穢濁之物，從皮毛、口鼻侵襲，如霧濁、水濁、穢濁等。內(nèi)濁由于臟腑氣機(jī)失調(diào)、功能紊亂，體內(nèi)精氣血津液代謝異常的產(chǎn)物。如痰濁、濕濁、脂濁、瘀濁、血濁、氣濁、毒濁等[5]。

從宏觀角度來看，濁是指一類具有混濁不清、黏膩重濁、難以化解、多有裹挾、變化多端等特點(diǎn)的物質(zhì)。濁邪可分為內(nèi)源性、外源性兩個(gè)方面。它既是體內(nèi)的病理產(chǎn)物，又可以單獨(dú)作為致病因素?！皾帷睘殛幮?，性粘滯、重著，容易挾帶他邪，留于血脈，阻滯脈絡(luò)，使臟腑氣機(jī)失調(diào)，耗傷氣血，進(jìn)一步導(dǎo)致臟腑功能損傷，使疾病纏綿難愈，一般病程較久。

2 特發(fā)性弱精子癥與“濁”

特發(fā)性弱精子癥在中醫(yī)上沒有特定的病名，包含在“不育”、“精冷”等病范疇?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為腎主生殖之精，腎氣旺盛，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子，在以往治療上以補(bǔ)腎填精為主。但特發(fā)性弱精子癥主要表現(xiàn)為精子活力弱，活率低，射精量及精子數(shù)量正常，腎精多充足。而且隨著環(huán)境污染加劇，人們工作方式及生活習(xí)慣改變，單純從腎精虧虛論治具有一定局限性，不符合現(xiàn)代社會(huì)下特發(fā)性弱精子癥的病因病機(jī)。濁邪對(duì)特發(fā)性弱精子癥的影響可以從以病邪來源內(nèi)外兩個(gè)方面闡述。

2.1 外濁

外濁是外界非時(shí)之氣或穢濁之物，包括霧濁、水濁、穢濁等，從皮毛、口鼻侵襲?；蚓镁臃x濁之地，或吸入霧濁、水濁，或長(zhǎng)期接觸毒物等，濁毒內(nèi)侵，損傷腎及精室功能，引發(fā)精子活力下降。研究表明，環(huán)境內(nèi)分泌干擾物（environmen‐tal endocrine disruptors,EEDs）可通過各種途徑進(jìn)入機(jī)體，對(duì)人和動(dòng)物的下丘腦-垂體-性腺軸產(chǎn)生影響，并產(chǎn)生生殖、神經(jīng)、免疫等毒性，其中對(duì)生殖的影響最大，特別是對(duì)男性生殖系統(tǒng)的影響尤為突出[6]。EEDs 引起生殖障礙的原因有：①引起精子質(zhì)量、數(shù)量下降。②誘導(dǎo)精母細(xì)胞凋亡，對(duì)睪丸間質(zhì)細(xì)胞、支持細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，并損害精子的發(fā)生[7]。以及接觸穢濁之物導(dǎo)致附屬性腺感染，常見病原體有大腸埃希菌、沙眼衣原體、解脲支原體等。白細(xì)胞是精液中活性氧的主要來源，活性氧達(dá)到病理水平時(shí)，對(duì)精子產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，影響精子活力和DNA 完整性。感染也會(huì)損害附屬性腺分泌功能，進(jìn)而影響精子活力[8]。

2.2 內(nèi)濁

內(nèi)濁是人體內(nèi)氣血津液代謝異常且停聚較久的產(chǎn)物，如痰濁、濕濁、脂濁、瘀濁、血濁、氣濁、毒濁等。清朝名醫(yī)陳士鐸在其《石室秘錄》中闡述“男子不能生子有六病，精寒，氣衰，痰多，相火盛，精少，氣郁”，痰濁、氣濁是導(dǎo)致男性不育的病因之一。王琦教授指出了“腎精虧虛兼夾病邪”是現(xiàn)代不育癥發(fā)生的核心病因病機(jī)，其中的病邪包括“濕熱瘀毒蟲”，可歸屬于“濁”的范疇[9]。濕、痰、瘀、毒皆可致濁，濁也可裹挾濕、痰、瘀、毒，臨床上常兼夾出現(xiàn)。特發(fā)性弱精子癥為慢性病，病程長(zhǎng)，病因不明，根據(jù)“怪病多瘀”“久病多瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，且現(xiàn)代人們多久坐，少運(yùn)動(dòng)，易致血瘀，而形成瘀濁。精索靜脈曲張是引起男性不育癥最為常見的原因之一。精索靜脈曲張屬中醫(yī)學(xué)“筋瘤”范疇，病機(jī)為瘀血阻滯、結(jié)聚陰器、睪丸失養(yǎng)、生精障礙[10]。以上實(shí)邪均可壅滯精管，損傷精室功能，精子失養(yǎng)，故活動(dòng)力弱。或恣食甘肥厚味，導(dǎo)致脾失健運(yùn)；或恣情縱欲、欲念不遂傷及腎及精室；或情志不遂，憂思郁怒傷及肝脾，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失調(diào)、功能紊亂，影響精氣血津液代謝，產(chǎn)生濕濁、痰濁、瘀濁等侵及精絡(luò)，困擾精室，耗氣傷津，精子失養(yǎng)，活力下降[11]。

3 從“濁”論治特發(fā)性弱精子癥

特發(fā)性弱精子癥病位在腎及精室，精室為藏精之處，為腎所屬，司施泄之職，其性宜通不宜滯，貴在流通[12]。濁邪為陰邪，性粘滯、重濁，易裹挾有形重濁之邪侵犯精室，腐敗精室所藏之精，導(dǎo)致精子失養(yǎng)，為特發(fā)性弱精子癥的發(fā)病病機(jī)。故臨床治療特發(fā)性弱精子癥，應(yīng)該結(jié)合濁邪特點(diǎn)及精室特性。

古代醫(yī)家針對(duì)濁邪特點(diǎn)，提出諸多化濁之法。如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出用“蘭”治脾癉，除其陳氣。陳氣指多余的食物釀成的陳腐之氣，即“濁氣”。蘭草，指的是芳香之品，用以醒脾氣，滌甘肥。吳鞠通繼承葉氏觀點(diǎn)，提出芳香化濁法。林佩琴在《類證治裁》中記載了運(yùn)脾降濁法、辛熱泄?jié)岱?、理肝泄?jié)岱ā赝ㄐ節(jié)岱ǖ?。程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟·赤白濁》篇中指出:“濁之因有二種，一由腎虛敗精流注，一由濕熱滲入膀胱……補(bǔ)腎，菟絲子丸主之。導(dǎo)濕，萆薢分清飲主之”。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)濁邪認(rèn)識(shí)更加深刻，曹克剛認(rèn)為“孰能濁以靜之徐清？孰能安以久動(dòng)之徐生?”在應(yīng)用芳香藥物時(shí)，運(yùn)用熟地、當(dāng)歸等性靜氣平之補(bǔ)益藥對(duì)濁邪也可取得較好療效[13]。賈海忠教授[14]總結(jié)《內(nèi)經(jīng)》提出三法治療濁盛：通利二便、化濁為清、溫補(bǔ)五臟。故根據(jù)濁邪特點(diǎn)及精室特性，在治療上：①分別予以補(bǔ)腎、健脾、疏肝等，恢復(fù)臟腑氣機(jī)，使精氣血津液代謝正常，扼除濁邪生成之源；②根據(jù)濁邪及其裹挾的病邪，予以利濕化濁、逐瘀化濁、化痰解濁等法，使壅滯之邪氣消散，順精室宜通不宜滯之性，疏通精道，恢復(fù)精室功能，綜上契合精室既藏又泄之職，使精有所養(yǎng)。

根據(jù)特發(fā)性弱精子癥的病因病機(jī)，該病可主要分為①外受毒濁、脾腎不足型：外濁內(nèi)侵，損傷脾腎功能，引發(fā)精子活力下降。治法：補(bǔ)腎健脾化濁。劉紹明[15]等認(rèn)為無癥狀性弱精子癥的基本病機(jī)是脾腎虧虛夾瘀毒，補(bǔ)益脾腎、活血祛瘀利濕解毒是其基本治法，創(chuàng)制了二仙補(bǔ)腎益精解毒方，挑選72只弱精子癥大鼠模型隨機(jī)等分為低中高劑量給藥組、左卡尼汀對(duì)照組、模型對(duì)照組和正常對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照，4 周后檢測(cè)到低、中、高劑量給藥組和左卡尼汀對(duì)照組B級(jí)精子百分率有改善的趨勢(shì)；MDA含量均降低，SOD含量及GSH含量均增高；中劑量給藥組及左卡尼汀對(duì)照組大鼠睪丸生精小管內(nèi)可見大量各級(jí)生精細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)二仙補(bǔ)腎益精解毒方可以明顯提高精子活動(dòng)力，可以增加生殖細(xì)胞對(duì)ROS 的抗性。盧宗林等[16]在明代岳甫嘉“先治后補(bǔ)”“育精重脾腎”思想指導(dǎo)下，從“濁邪”論治精子DNA 損傷男性不育，選擇120 例男性不育患者，分別予“化濁育精顆?！薄⒆罂嵬】诜?。治療3 個(gè)月后，治療組患者精子DFI 均值（19.5±2.2）低于對(duì)照組患者（24.2±4.3），其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者對(duì)精子DFI 療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)現(xiàn)“化濁育精顆?！睂?duì)減輕精子DNA 損傷較左卡尼汀具有更好的療效。②脾虛肝郁，內(nèi)生瘀滯型：情志失調(diào)，憂思郁怒傷及肝脾，肝失疏泄、脾失健運(yùn)，產(chǎn)生瘀濁、濕濁等侵及精絡(luò)，引發(fā)精子活力下降。治法：疏肝健脾、利濕化濁、逐瘀化濁。陳朋飛等[17]選擇72 例男性不育患者，隨機(jī)分為對(duì)照組予枸櫞酸氯米芬膠囊，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合舒精解瘀活血湯，觀察組治療后1個(gè)月精漿鋅、精漿彈性蛋白酶及果糖水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）；精漿α-精苷酶水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后6、12 個(gè)月配偶懷孕率高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明舒精解瘀活血湯用于男性不育患者中能改善精漿生化指標(biāo)，提高配偶懷孕率。劉煜[18]選取IVF-ET/ICSI失敗后的男性不育癥（腎虛肝郁型）患者78 例，試驗(yàn)組給予柴黃贊育方（熟地黃15g、柴胡12g、山藥10g、貫葉金絲桃6g、炒白術(shù)15g、枸杞子10g、炒麥芽10g、積雪草20g），對(duì)照組給予左卡尼汀口服液。試驗(yàn)組柴黃贊育方治療12周后可提高患者精子濃度、PR 級(jí)精子和PR+NP級(jí)精子，降低患者中醫(yī)癥狀積分，效果優(yōu)于對(duì)照組左卡尼汀口服液的效果。③痰瘀互結(jié)，毒損入絡(luò)：痰瘀壅滯精絡(luò)，損傷腎的功能，引發(fā)精子活力下降。治法：補(bǔ)腎生精、化痰祛瘀、疏通精道。賈海驊等[19]針對(duì)以肥胖、糖尿病為代表的代謝類疾病而伴發(fā)的不育，提出“痰瘀互結(jié)，毒損入絡(luò)”治療男性不育的思路，認(rèn)為以代謝類疾病為基礎(chǔ)病而又累患不育者，因發(fā)病是漸進(jìn)而慢長(zhǎng)的,往往會(huì)影響患者睪丸曲細(xì)精管等組織的功能狀態(tài)，從而導(dǎo)致不育的發(fā)生。程軍[20]對(duì)臨床入選的144 例精液不液化致不育患者，予中藥祛瘀化痰湯中藥治療，發(fā)現(xiàn)精液不液化總有效率為90.3%，中藥祛瘀化痰湯能改善精液不液化，提高生育能力。

4 總結(jié)

廣義而言，濁是指一類具有混濁不清、黏膩重濁、難以化解、多有裹挾、變化多端等特點(diǎn)的物質(zhì)。濁邪或由外直接損傷腎及精室功能，或由內(nèi)產(chǎn)生，裹挾他邪，侵及精絡(luò)，困擾精室，耗氣傷血，精失所養(yǎng)而導(dǎo)致精子活力下降，為特發(fā)性弱精子癥的發(fā)病病機(jī)。在臨床治療上分別予以補(bǔ)腎、健脾、疏肝等法，恢復(fù)臟腑氣機(jī)，以杜絕濁邪生成之源；并根據(jù)濁邪及其裹挾的病邪，予以利濕化濁、逐瘀化濁、化痰解濁等法，疏通精道。綜上契合精室既藏又泄之職，使精有所養(yǎng)，故療效顯著。