王曦

（長沙縣果園鎮(zhèn)衛(wèi)生院，湖南 長沙 410157）

一、引言

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院穩(wěn)定發(fā)展的過程中，內(nèi)部控制是保障衛(wèi)生院可持續(xù)發(fā)展的重要手段，良好的內(nèi)控可以保障衛(wèi)生院的資產(chǎn)安全完整、財務收支的合理合法、各種資料信息的真實準確等等，為衛(wèi)生院戰(zhàn)略經(jīng)營目標的實現(xiàn)奠定扎實的基礎。但是因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在規(guī)模小、設施不完善、科室職責分工不明確等特點，內(nèi)部控制的實施效果不佳，并沒有充分發(fā)揮內(nèi)部控制的作用。因此，根據(jù)衛(wèi)生院的實際情況開展內(nèi)部控制，完善衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度體系，對衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展有著重要的促進作用。

二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度建設的可行性因素分析

（一）有助于提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體服務水平

在居民日常生活中，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是重要的民生保障機構(gòu)，而隨著生活水平的日益提高，居民對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整體服務水平也提出了更高的要求。衛(wèi)生院不得不通過加強內(nèi)部控制制度的建設，在硬件方面保障基礎醫(yī)療服務的科學性、合理性，并在軟件方面加以完善，提高系統(tǒng)軟件管理水平，保障衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生人員服務水平的穩(wěn)步提升，同時也有助于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展。

（二）有助于提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理水平

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推進內(nèi)部控制制度建設可以有效提升衛(wèi)生院的管理水平。內(nèi)部控制制度可以細化各科室崗位職責、工作流程，讓職工更加明確自身的崗位職責，同時在內(nèi)部控制績效考核制度的輔助下，可以實現(xiàn)公平、公正、公開的內(nèi)控效果考核，做到獎懲分明，避免發(fā)生徇私舞弊的行為，也能為衛(wèi)生院挽回不必要的經(jīng)濟損失。另外，開展內(nèi)部控制培訓活動還可以提升衛(wèi)生院職工的內(nèi)控思想認識和實際操作技能，從而彰顯職工的主體地位，進一步提升職工對內(nèi)控工作的熱情，有助于內(nèi)控工作的有效開展。

三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度建設中存在的問題

文章的研究主要以A鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于典型的差額補貼類性質(zhì)的事業(yè)單位，主要業(yè)務活動內(nèi)容是為當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)及周邊居民提供簡單的醫(yī)療服務和預防、保健服務，衛(wèi)生院內(nèi)部開設科室有皮膚科、五官科、內(nèi)兒科、外科、全科診室、婦產(chǎn)科、康復理療科等硬性臨床功能科室，此外還配置了一系列檢驗科、心電圖室、彩超室、放射科、胃鏡室等輔助性科室。目前，隨著新醫(yī)改政策的頒布、出臺和實施，以及新政府會計制度等相關政策的出臺，A鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了更好地適應環(huán)境變化，也在不斷加強內(nèi)部制度改革，推進內(nèi)部控制制度建設進程，但是從目前的實踐情況來看，仍然存在諸多不足，具體表現(xiàn)為以下幾點。

（一）內(nèi)部控制管理體系制定不完善

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在我國公共醫(yī)療服務機構(gòu)中占據(jù)著重要地位，一般而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長要盡可能發(fā)揮自身管理職能，為衛(wèi)生院的發(fā)展貢獻最大力量。但是因為衛(wèi)生院管理者一般都是醫(yī)學專業(yè)出身，缺乏相應的管理經(jīng)驗，所以容易在衛(wèi)生院院長集中制管理下，出現(xiàn)權(quán)力過度集中，影響重大決策的準確性、客觀性等狀況。同時，一些衛(wèi)生院管理者對內(nèi)部控制的重要性認識不足，在經(jīng)營發(fā)展中更加注重提高院內(nèi)的醫(yī)療水平，從而忽視了內(nèi)部控制管理，導致衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度并沒有得到健全和完善，從而使得衛(wèi)生院經(jīng)營管理水平也無法提升。因為對內(nèi)部控制制度建設認識不足，多數(shù)衛(wèi)生院的職工對衛(wèi)生院預算管理制度的執(zhí)行也存在一定的誤區(qū)，并沒有認識到預算管理是實施內(nèi)部控制的有效手段，所以在實際業(yè)務活動中，各科室人員難以主動配合預算管理工作，這會影響預算管理工作的進度和效果。此外，財務部門人員在財務審核的過程中僅過度關注單據(jù)的準確性和完整性，并沒有有效分析各業(yè)務活動支出情況，導致衛(wèi)生院的預算安排極其不合理。

（二）對資金使用風險認識不足

目前，我國多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療條件一般，醫(yī)療內(nèi)部控制管理體系構(gòu)建也處于初級階段，完備的體系建設尚未實現(xiàn)。即使有少數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生院已經(jīng)擁有了完善的內(nèi)部控制制度，但在實際執(zhí)行過程中，也會受到各種因素的制約，導致內(nèi)控制度的作用無法充分發(fā)揮，衛(wèi)生院內(nèi)控管理水平依舊低下。內(nèi)控制度落實不到位還有一個原因，就是職工對衛(wèi)生院資金使用的風險認識不足。比如在采購大型、貴重醫(yī)療設備或在重大經(jīng)濟事項決策、投資基礎設施建設等方面，如果缺乏有效的內(nèi)控制度把關資金使用流程，對資金使用風險認識不足，就會存在高價采購的設備最終閑置的情況。這既浪費了衛(wèi)生院的資金，也導致衛(wèi)生院的整體經(jīng)營成本增加。

（三）內(nèi)部控制環(huán)境存在缺陷

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制環(huán)境存在缺陷主要從職工思想認識和職工能力兩方面加以分析。第一，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)“重醫(yī)療，輕管理”，沒有深刻認識到內(nèi)部控制制度對自身發(fā)展的重要作用，所以多數(shù)經(jīng)費都會用在采購基礎設施和設備方面，對管理人才培訓的投入較少，這就使得多數(shù)職工缺乏內(nèi)部控制的理念，衛(wèi)生院也缺乏明晰的內(nèi)部控制管理制度；第二，衛(wèi)生院缺乏管理學人才，現(xiàn)有管理人員、財務人員、各科室人員的綜合管理能力較低，對內(nèi)控知識的掌握程度低，也無法抓住國家政策重點，難以從專業(yè)角度對衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度建設提供有效的建議和指導［1］。

（四）內(nèi)控信息化技術(shù)弱

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制信息化技術(shù)弱一般體現(xiàn)在兩方面。一方面是衛(wèi)生院職工受傳統(tǒng)思想的約束，不太容易接受內(nèi)部控制理念。衛(wèi)生院具備內(nèi)部控制意識的人員局限于部分領導層，基層職工并沒有對內(nèi)部控制的重要性有相應的了解，也缺乏主動參與的積極性，沒有形成信息反饋意識，導致各科室間、各部門間信息溝通不暢。另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因為經(jīng)費問題，應用的HIL、LIS等系統(tǒng)軟件功能較為單一，無法準確、快速地匹配業(yè)務系統(tǒng)和財務系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息，系統(tǒng)編碼標準也不盡相同，數(shù)據(jù)之間的傳遞多數(shù)還是依靠人工手動完成，既無法保證數(shù)據(jù)信息的真實性和完整性，也增加了院內(nèi)職工的工作量，加大了用人成本支出［2］。

（五）內(nèi)控監(jiān)督管理力度不足

衛(wèi)生院若缺乏科學合理的內(nèi)部控制監(jiān)督管理機制和監(jiān)督評價機制，會使得各科室內(nèi)控工作的執(zhí)行標準存在差異，不利于衛(wèi)生院開展內(nèi)部控制管理。同時，衛(wèi)生院重視資金收支情況監(jiān)管，忽視內(nèi)部控制運行結(jié)果監(jiān)管，會使管理者無法及時準確地掌握衛(wèi)生院內(nèi)部控制的實際運行情況，也就無法及時發(fā)現(xiàn)其中的不足并加以完善。長此以往，衛(wèi)生院內(nèi)部控制實施效果就會與預期存在較大差異，甚至內(nèi)部控制管理人員難以發(fā)揮其職能，使內(nèi)部控制制度形同虛設。部分衛(wèi)生院雖然制定了監(jiān)督管理評價機制，但是其獨立性和權(quán)威性無法保障，對于衛(wèi)生院實際業(yè)務活動過程中發(fā)現(xiàn)的問題，會礙于個人情面或者私交等因素，無法公正地行使監(jiān)督管理權(quán)，使監(jiān)管人員的工作受限，也出現(xiàn)了職位形同虛設的現(xiàn)象。

四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度建設改進措施

（一）完善內(nèi)部控制管理體系

首先，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制管理體系的建設過程中，衛(wèi)生院管理者要對衛(wèi)生院的內(nèi)部控制管理制度給予高度重視，利用完善的制度體系引導和約束職工，規(guī)范職工日常工作行為，最大限度地利用衛(wèi)生院現(xiàn)有資源，實現(xiàn)資源的合理配置，逐步實現(xiàn)衛(wèi)生院的戰(zhàn)略發(fā)展目標。其次，衛(wèi)生院要注重決策層架構(gòu)的完整性，避免院長一言堂導致的錯誤決策。再次，還要細化各科室、各部門責任，使決策者、管理者、基層職工之間形成良好的制約和平衡關系。要建立完善的獎懲制度，把衛(wèi)生院職工內(nèi)部控制管理水平與個人績效相關聯(lián)，發(fā)揮極大的約束作用［3］。最后，制定完善的預算管理制度體系，輔助衛(wèi)生院實現(xiàn)內(nèi)部控制目標。預算管理工作要貫徹于衛(wèi)生院業(yè)務活動的全過程，具體環(huán)節(jié)有預算編制、預算執(zhí)行、預算調(diào)整、預算分析、預算反饋、預算考核、預算評價，預算管理整體要形成一個完整的閉環(huán)管理，才能保障其預算效果和內(nèi)部控制力度的實施情況。預算管理過程中也要注重預算制度體系的完整性和預算調(diào)整流程的申請、審批等的合理性，保障衛(wèi)生院職工在執(zhí)行預算管理過程中能夠有章可循，以便有理有據(jù)、規(guī)范執(zhí)行。

（二）增強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務管控

要想增強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務管控，第一，要合理設置衛(wèi)生院財務相關人員的崗位，制定完善的財務申請、審批流程，并嚴格管控所有票據(jù)，避免因為操作流程有誤導致的資金風險。第二，財務人員在處理業(yè)務活動數(shù)據(jù)時，要保障數(shù)據(jù)信息的真實性、完整性，并定期審查會計數(shù)據(jù)信息，及早發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。第三，加強對衛(wèi)生院經(jīng)費使用情況的把控。衛(wèi)生院可以設置獨立的采購部門，并細化崗位職責，在采購不同的物資時，要分類管理、分類評價、分類審核，確保其采購申請的合理性，提高資金的有效使用率。第四，加強對衛(wèi)生院固定資產(chǎn)的采購、使用、報廢、申請、審批等環(huán)節(jié)的資金把控。采購中，院方要注意招標制度是否嚴謹，避免招投標漏洞，損害衛(wèi)生院利益。采購付款環(huán)節(jié)也要公開、透明，財務人員要對其一一詳細記錄，避免在收付款環(huán)節(jié)因不透明造成投機取巧現(xiàn)象，對衛(wèi)生院的資金安全產(chǎn)生威脅。財務部門還要定期審核收付款，確保賬實一致。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的固定資產(chǎn)使用管理是其財務管理中的重要組成部分，對于衛(wèi)生院而言，固定資產(chǎn)使用頻率較高，類別也多，每個設施設備的價值也不同，所以在管理過程中存在一定的難度。對此，衛(wèi)生院可以采用固定資產(chǎn)條碼管理，在信息化數(shù)據(jù)庫中錄入詳細的資產(chǎn)信息，在固定資產(chǎn)使用性質(zhì)等因素發(fā)生改變時盡快更新系統(tǒng)記錄。

（三）優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境

第一，為了增強衛(wèi)生院管理人員和其他基層職工的內(nèi)部控制意識，衛(wèi)生院人力資源科室要定期組織職工參與內(nèi)部控制知識講座，邀請專業(yè)內(nèi)控人員為其解讀相關內(nèi)容，確保管理層深刻認識到內(nèi)控建設的重要性，同時把內(nèi)部控制制度建設提高到衛(wèi)生院戰(zhàn)略發(fā)展層次上，引導全體職工積極履行各自的內(nèi)控職責。第二，加強衛(wèi)生院復合型人才的培養(yǎng)，可以與優(yōu)秀的醫(yī)療機構(gòu)溝通交流，定期選派人員開展交流學習，提高衛(wèi)生院職工管理能力和專業(yè)技能水平。最后，衛(wèi)生院也要定期開展內(nèi)部控制專業(yè)知識培訓活動，倡導全體職工參與、學習先進的內(nèi)控制度、政策、理念等，拓展人員知識儲備，提高各方面學習能力，為衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度建設創(chuàng)造良好的內(nèi)部環(huán)境［4］。

（四）提高信息化建設水平

數(shù)據(jù)信息傳遞的準確性、全面性、及時性是衛(wèi)生院管理者制定準確決策的基礎保障，所以衛(wèi)生院可以引入先進的信息化系統(tǒng)軟件，用以輔助日常業(yè)務、財務管理活動，具體操作可以從以下兩點著手。第一，衛(wèi)生院可以建立順暢的信息溝通渠道，加強職工的信息溝通、反饋意識，如郵件渠道、面對面交談會議、科室內(nèi)部談論會等。同時，采取績效考核、獎懲措施等保障信息溝通順暢，對因信息溝通不及時造成的風險要追究相關人員責任。第二，加大信息化軟件等技術(shù)資金投入，建立衛(wèi)生院信息一體化平臺，實現(xiàn)各科室數(shù)據(jù)信息的準確傳輸、實時共享。在建設信息化系統(tǒng)的過程中，衛(wèi)生院還要注意引入本行業(yè)先進的、合適的、匹配度高的軟件，并邀請專業(yè)IT人員梳理衛(wèi)生院實際業(yè)務流程，進一步優(yōu)化軟件系統(tǒng)功能，從而為管理者提供準確的決策依據(jù)。

（五）加大內(nèi)控監(jiān)督管理力度

衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度的有效落實還需要監(jiān)督管理機制和監(jiān)督評價機制進一步發(fā)揮基礎保障作用，所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要加大內(nèi)控監(jiān)督管理和評價力度。第一，衛(wèi)生院職工要加強內(nèi)控監(jiān)督管理意識，提高參與內(nèi)控的積極性，把內(nèi)控監(jiān)督管理范圍擴大至衛(wèi)生院所有科室的日常業(yè)務活動，監(jiān)督管理制度的執(zhí)行可以及時反饋衛(wèi)生院內(nèi)部控制實施過程中的不足之處，并有針對性地制定改善措施，保障衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度的有效落實。第二，內(nèi)部控制監(jiān)督管理既可以由本衛(wèi)生院人員定期或不定期開展，也可以邀請外部專業(yè)的內(nèi)部控制機構(gòu)人員輔助，保障監(jiān)督的公正性、公開性。同時，監(jiān)督不能僅僅在業(yè)務活動后期實行效果監(jiān)督，還要涉及業(yè)務活動前期和執(zhí)行過程，實現(xiàn)全方位、全過程的監(jiān)管。第三，借鑒優(yōu)秀醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理評價機制，有序開展日常監(jiān)督管理工作，結(jié)合市場趨勢和自身發(fā)展方向，進一步細化監(jiān)督管理制度［5］。

五、結(jié)語

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為實現(xiàn)持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展，就需要落實內(nèi)部控制管理制度體系，可以從衛(wèi)生院管理層著手，重視內(nèi)部控制制度建設，培養(yǎng)全體職工的內(nèi)控全局觀，也可以提高內(nèi)控效率為發(fā)展目標開展日常業(yè)務活動。此外，還有可用其他改進措施，如完善內(nèi)部控制管理體系、增強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務管控、優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境、提高信息化建設水平、加大內(nèi)控監(jiān)督管理力度等，提高衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度實施的有效性，進而實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展。