甘泉 劉林 龔卉 代艷 張嵐

襄陽市中醫(yī)醫(yī)院 441000

類風濕關(guān)節(jié)炎一種自身免疫性疾病，主要病理變化為滑膜炎、血管翳的形成破壞了關(guān)節(jié)，致使關(guān)節(jié)發(fā)生功能性障礙，甚至是功能喪失〔1-3〕。目前，對于類風濕關(guān)節(jié)炎的治療尚無特效藥，臨床上使用的藥物以緩解患者的癥狀為主。有文獻指出，長期的功能康復(fù)訓(xùn)練能夠改善受損的關(guān)節(jié)，但這與患者自身管理行為有較大關(guān)系〔4〕。自我效能管理是指人們對自身是否有能力采取某一特定行為的期望，或者是對自我行為能力的評價，主要是為了調(diào)控人們的認知行為〔5〕。相關(guān)研究已經(jīng)證明，自我效能管理能夠促進患者自身健康行為的形成〔6〕。目前，自我效能管理在類風濕關(guān)節(jié)炎患者中研究較少。故本研究旨在探討自我效能管理對類風濕關(guān)節(jié)炎患者的影響，以期為此類患者癥狀緩解及提高生活質(zhì)量提供更有力的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年2月襄陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的類風濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。納入標準：①符合類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷標準〔7〕；②年齡18～70歲；③意識清晰；④患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風濕病者；②哺乳期或妊娠期婦女；③合并惡性腫瘤者；④精神障礙者；⑤合并嚴重的心、肝、脾、肺、腎等系統(tǒng)疾病者。根據(jù)以上標準，本研究共納入100例患者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)管理：①開展健康教育知識講座，發(fā)放科室制定的類風濕關(guān)節(jié)炎健康手冊，并為患者講解類風濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識，告知患者要進行適當?shù)纳眢w鍛煉、膳食搭配均衡、按時用藥等；②為患者講解保護關(guān)節(jié)的方法，例如保暖，晨起用溫水浸泡關(guān)節(jié)或適當活動能夠緩解晨僵等；③告知患者要保持樂觀的心態(tài)，并介紹不良情緒的調(diào)節(jié)方法，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的自信心；④當癥狀有所緩解時，告知患者應(yīng)結(jié)合自己身體情況進行規(guī)律的功能鍛煉。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予自我效能管理：(1)成立自我效能管理小組，1名主任醫(yī)師負責疾病診斷及相關(guān)知識指導(dǎo)；1名護士長擔任小組組長，負責自我效能管理計劃的制定及協(xié)調(diào)；1名心理醫(yī)師負責患者的心理干預(yù)；5名護士負責自我效能管理計劃的實施和開展。(2)自我效能管理計劃：自我效能的信息來源主要有以下四個方面：親歷的掌握性經(jīng)驗、替代經(jīng)驗、言語說服、生理和情緒狀態(tài)。以自我效能管理的四個信心來源為依據(jù)進行干預(yù)：首先與患者進行面對面交流以了解患者對類風濕關(guān)節(jié)炎的認知及生活行為方式(親歷的掌握性經(jīng)驗)，根據(jù)患者自身情況設(shè)計目標設(shè)置策略，即將總體目標分解成若干個容易實現(xiàn)并可逐步提高的小目標，并與患者一起制定各階段的預(yù)期目標，定期對目標的完成情況進行評價，同時對完成預(yù)期目標的患者進行鼓勵；其次，鼓勵患者說出自己內(nèi)心的想法及擔憂，對患者進行心理疏導(dǎo)和安慰，并指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)不良情緒的方法，以增加患者治療自信心(生理和情緒狀態(tài))；再次向患者介紹一些堅持功能鍛煉并成功患者的經(jīng)驗，增強患者功能鍛煉的積極性(替代經(jīng)驗)；最后請在堅持功能鍛煉中獲益的患者進行現(xiàn)身說法(言語說服)。(3)護理方案：①手部鍛煉：兩手對搓至熱后，用手掌按摩手腕、掌指、近端、遠端的關(guān)節(jié)，按摩手指關(guān)節(jié)時要從指根到指尖方向進行；按摩腕關(guān)節(jié)時緩慢地向正反兩個方向旋轉(zhuǎn)；將手掌放于平面，五指盡可能地張開，維持5 s后緩慢恢復(fù)至正常狀態(tài)。②上肢及肩部鍛煉：對上肢各關(guān)節(jié)及周圍軟組織進行按摩。雙臂垂直于身體兩側(cè)，并從側(cè)面呈弧形舉過頭頂，然后復(fù)位；伸直手臂，掌心向上，彎曲手肘以使指尖觸碰至肩部，然后復(fù)位；手掌和前臂上下?lián)]動以轉(zhuǎn)動肩關(guān)節(jié)。③下肢鍛煉：平臥，將下肢緩慢抬起，雙膝盡可能貼近胸部；端坐，腳趾夾住一張紙傳遞至對側(cè)的手中。每兩周進行一次電話隨訪，了解患者完成情況，并適當給予語言鼓勵。

1.3 觀察指標

1.3.1功能鍛煉依從性 干預(yù)前和干預(yù)后3個月，采用功能鍛煉依從性量表對患者功能鍛煉依從性進行評估。量表包括與鍛煉效果相關(guān)的依從性(5個條目)、身體參與鍛煉的依從性(7個條目)、鍛煉過程中尋求建議的依從性(2個條目)。1分表示未依從，2分表示偶爾依從，3分表示基本依從，4分表示完全依從。量表總分為14～56分，分數(shù)越高，說明功能鍛煉依從性越好〔8〕。

1.3.2癥狀改善情況 比較干預(yù)前和干預(yù)后3個月兩組臨床癥狀體征改善情況，包括關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、雙手平均握力、晨僵時間。

1.3.3應(yīng)對方式 干預(yù)前和干預(yù)后3個月采用中文版醫(yī)學應(yīng)對問卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)評估患者應(yīng)對方式〔9〕。問卷由面對(8個條目)、回避(7個條目)和屈服(5個條目)3個分量表組成，共20個條目，采用Likert 4級評分法，分值越高，說明患者越傾向于哪種應(yīng)對方式。

1.3.4生活質(zhì)量 干預(yù)前和干預(yù)后3個月采用健康調(diào)查簡表(36-Item Short Form Health Survey，SF-36)評估患者的生活質(zhì)量〔4〕。量表包括心理功能、認知功能、軀體功能、社會功能及總體健康，各維度評分均采用百分制，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者功能鍛煉依從性比較

干預(yù)前，兩組患者功能鍛煉依從性量表各維度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者功能鍛煉依從性量表各維度評分均明顯增加，其中觀察組功能鍛煉依從性量表各維度評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者功能鍛煉依從性比較分)

2.2 兩組患者癥狀改善情況比較

干預(yù)前，兩組患者關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、雙手平均握力、晨僵時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、晨僵時間較干預(yù)前均明顯降低(P<0.05)，雙手平均握力較干預(yù)前明顯增加(均P<0.05)，且觀察組各項指標明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者癥狀改善情況比較

2.3 兩組應(yīng)對方式比較

干預(yù)前，兩組面對、回避、屈服各量表評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；與干預(yù)前相比，兩組干預(yù)后面對應(yīng)對評分明顯升高(P<0.05)，回避和屈服應(yīng)對評分明顯降低(均P<0.05)，并且與對照組相比，觀察組面對應(yīng)對評分明顯較高(P<0.05)、回避和屈服應(yīng)對評分明顯較低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組MCMQ評分比較分)

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度得分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量各維度得分均明顯高于同組干預(yù)前(均P<0.05)，且觀察組各維度得分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

3 討論

類風濕關(guān)節(jié)炎患者除基本藥物治療外，還需要功能鍛煉以維持和增強患者的肌肉功能，這對緩解患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量的提高有關(guān)鍵性意義〔10〕。功能鍛煉是指通過肢體的運動以防治某些疾病，加速身體功能的快速恢復(fù)〔11〕。但是，大多數(shù)類風濕關(guān)節(jié)炎患者的功能鍛煉遠遠低于專家所推薦的標準，不能達到預(yù)期的效果〔12-13〕。因此，如何能使患者堅持功能鍛煉是目前所面臨的一大難點。對于常規(guī)管理干預(yù)，由于沒有考慮患者之間的差異性，具體的干預(yù)措施缺乏針對性和有效性，因此對部分患者效果不佳。而自我效能管理所強調(diào)的是人的主觀能動性，充分考慮患者的主觀感受，并通過一系列的措施實現(xiàn)患者與社會的交互作用，以使患者能夠更好的融入社會，進而改善因疾病所帶來的不良情緒；同時，自我效能管理也可以幫助患者主動積極的克服困難，有利于樹立患者的治療自信心，加強患者達成某種行為的自信心，進而使患者的行動力增強〔14〕。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者功能鍛煉依從性評分均有所增加，其中觀察組評分明顯高于對照組，提示常規(guī)管理和自我效能管理均能提高患者功能鍛煉的依從性，而自我效能管理對提高功能鍛煉依從性的效果更佳。分析原因如下：自我效能的形成與所接受的直接經(jīng)驗、替代經(jīng)驗、言語說服及生理和心理有關(guān)，其中直接經(jīng)驗對自我效能影響最大，為此在自我效能管理方案中設(shè)置了目標策略以對患者進行激勵，使患者相信通過自己積極的訓(xùn)練能夠改變自己現(xiàn)有的狀態(tài)；此外類風濕關(guān)節(jié)炎會顯著影響患者的正常生活，誘發(fā)患者產(chǎn)生不良情緒，對自我效能管理有一定的影響，而在本研究中對患者的心理也進行了疏導(dǎo)，增加了患者治療自信心，從而提高了患者的依從性；榜樣力量對自我效能也至關(guān)重要，讓堅持康復(fù)功能鍛煉并有所成效的患者進行現(xiàn)身說法，使患者看到直觀的效果，認為只要自己堅持進行功能鍛煉也一定可以達到預(yù)期的效果，從而提高了功能鍛煉依從性〔15-16〕。此外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者臨床癥狀較對照組均有所改善，提示自我效能管理能夠改善患者臨床癥狀，這可能與自我效能管理能夠提高患者功能鍛煉依從性有關(guān)。應(yīng)對方式是指個體在受到到壓力刺激時的態(tài)度及面對壓力的方式，不同的應(yīng)對方式對患者預(yù)后影響差別極大，面對應(yīng)對可提高患者對疾病治療的依從性，從而緩解壓力應(yīng)激反應(yīng)；而回避和屈服應(yīng)對則與之相反，不僅對病情無幫助，甚至是會加重病情進展〔17〕。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組面對應(yīng)對評分明顯高于對照組，回避和屈服評分明顯低于對照組，提示自我效能管理使患者更傾向于面對的積極影響方式。此外，本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量各維度評分明顯高于對照組提示自我效能管理可提高患者生活質(zhì)量。分析原因：自我效能管理能夠提高患者功能鍛煉依從性，從而能夠改善其臨床癥狀，而癥狀的減輕使患者生理和心理均得到一定程度的滿足，這對提高其生活質(zhì)量有重要意義〔18〕。

綜上所述，自我效能管理可提高類風濕關(guān)節(jié)炎患者的功能鍛煉依從性，緩解臨床癥狀，可增加患者積極面對疾病的方式，從而達到提高生活質(zhì)量的目的。本研究的局限在于，干預(yù)僅持續(xù)了3個月，沒有觀測自我效能管理對患者長期的效果，因此仍需進一步深入研究以得到確切結(jié)論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突