潘曉英 王曉燕 唐莉莉 周麗娟 江薇

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管室，上海 200433

心房顫動(dòng)是臨床上較為常見(jiàn)的心律失常，心房會(huì)呈無(wú)序激動(dòng)和無(wú)效收縮的房性節(jié)律，引發(fā)許多小折返導(dǎo)致房律紊亂，普遍存在于所有的器質(zhì)性心臟疾病患者中。房顫?rùn)C(jī)制較為復(fù)雜，包括電生理機(jī)制、維持機(jī)制、離子通道機(jī)制、分子生物學(xué)機(jī)制及分子遺傳學(xué)機(jī)制等，目前還不能完全闡明房顫發(fā)生原因〔1〕。有報(bào)道指出，房顫發(fā)生是肺靜脈異位興奮點(diǎn)發(fā)放的快速電沖動(dòng)所致〔2〕。近年來(lái)冷凍球囊消融術(shù)已成為射頻導(dǎo)管消融治療房顫的主要術(shù)式之一，主要是利用一氧化氮的降溫效應(yīng)，使得心肌組織纖維化，以達(dá)到肺靜脈電隔離的目的〔3〕。但有研究證實(shí)，冷凍球囊消融術(shù)治療持續(xù)性房顫或陣發(fā)性房顫，雖具有較高的成功率，但術(shù)后心血管迷走神經(jīng)反射問(wèn)題仍普遍存在，嚴(yán)重威脅著患者生命安全〔4〕。有報(bào)道指出，血管迷走反射與空腔臟器壓力、血容量不足、心肌缺氧缺血及飲食不當(dāng)?shù)扔忻芮邢嚓P(guān)〔5〕。因此，有效的護(hù)理措施干預(yù)對(duì)預(yù)防房顫患者冷凍消融術(shù)中血管迷走神經(jīng)反射極為重要，為此本研究旨在探討房顫冷凍消融術(shù)聯(lián)合左心耳封堵一站式治療的圍術(shù)期護(hù)理效果，為改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年4月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院100例房顫患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；②經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖確診為心房顫動(dòng)癥狀；③術(shù)中迷走神經(jīng)發(fā)射特征為竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或不伴血壓下降等；④抗心律失常藥物治療無(wú)效且癥狀明顯者；⑤愿意參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重外周血管疾??；②合并有甲狀腺疾病者；③有風(fēng)濕性心臟病或肺炎性心臟病者；④接受二次導(dǎo)管射頻消融術(shù)者；⑤臨床資料不齊全者。隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各50例。對(duì)照組男36例，女14例；年齡60～85歲，平均(75.46±10.72)歲；文化水平：小學(xué)及初中29例，高中及大學(xué)13例，本科及以上8例；費(fèi)用類型：醫(yī)保37例，自費(fèi)13例；病程1～5年，平均病程(3.12±0.59)年。觀察組男35例，女15例；年齡60～86歲，平均(6.46±10.81)歲；文化水平：小學(xué)及初中28例，高中及大學(xué)14例，大學(xué)及以上8例；費(fèi)用類型：醫(yī)保35例，自費(fèi)15例；病程1～6年，平均病程(3.59±0.87)年。兩組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

①導(dǎo)管消融術(shù)：置入冠狀竇電極，并沿鞘管將電極送至肺靜脈，沿著另一端鞘管將三維標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管送至左房，并對(duì)左房、左上、下肺靜脈前庭及右上、下肺靜脈前庭進(jìn)行標(biāo)測(cè)。用鹽水灌注壓力導(dǎo)管行環(huán)右上、下肺靜脈前庭環(huán)靜脈消融術(shù)，溫控43℃、功率30～24 W，消融后用環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極監(jiān)測(cè)右上、下肺靜脈電位消失，靜脈緩慢注射胺碘酮，將房顫轉(zhuǎn)為竇律。②左心耳封堵術(shù)：當(dāng)確定左心房壓≥10 mmHg后，可行左心耳造影并測(cè)量心耳開口直徑和深度，根據(jù)測(cè)量結(jié)果選取合適的尺寸封堵器。將5F豬尾導(dǎo)管輸送至心耳深處，通過(guò)X線透視展開封堵器，必要時(shí)可進(jìn)行回收在釋放操作，以確保封堵器放置恰當(dāng)位置，操作全程應(yīng)充分排氣以避免形成空氣栓塞。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括入為患者詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療方法、效果及注意事項(xiàng)等，根據(jù)患者實(shí)際病情需求實(shí)施心外科常規(guī)護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防措施，輔助患者進(jìn)行各項(xiàng)生化指標(biāo)檢查及手術(shù)準(zhǔn)備工作。觀察組患者在此基礎(chǔ)上實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.3.1術(shù)前護(hù)理 ①病患準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑完善對(duì)患者三大常規(guī)及肝腎功能、血常規(guī)及凝血功能的檢查，術(shù)前3 d指導(dǎo)患者停服抗凝藥物，改為皮下注射低分子肝素，1次/12 h。術(shù)前協(xié)助醫(yī)生向患者及家屬講解手術(shù)開展現(xiàn)狀、受益情況及術(shù)中配合注意事項(xiàng)等，并采取積極的心理放松訓(xùn)練，以提高患者手術(shù)信心。術(shù)前1 d可指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化食物，訓(xùn)練床上兩便技巧，夜間可給予艾司唑侖1 mg以保證良好睡眠。②醫(yī)護(hù)準(zhǔn)備：術(shù)前聯(lián)合心內(nèi)科、心外科、護(hù)理部、麻醉科及影響科進(jìn)行手術(shù)方案探討，模擬演練手術(shù)全過(guò)程，分析圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，制定應(yīng)急預(yù)案，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后快速恢復(fù)。③用物準(zhǔn)備：術(shù)前將導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影套件、穿刺套件、電生理及射頻消融儀等準(zhǔn)備齊全，檢查房間隔穿刺套件、穿刺針、ACT監(jiān)測(cè)儀、消毒物品、搶救物品及藥物等設(shè)施的良好性，以確保手術(shù)過(guò)程的順利。

1.3.2術(shù)中護(hù)理 將患者送入導(dǎo)管室后，協(xié)助患者去枕平臥于操作臺(tái)，并給予心電監(jiān)測(cè)、氧氣吸入、介入器材、急救藥品及急救器械等。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者心電、血壓、呼吸及血氧飽和度，以防止患者血壓、血氧驟降發(fā)生意外。當(dāng)出現(xiàn)血壓驟降、心律下降、面色蒼白等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)ST段抬高、低血壓及頻發(fā)室性早搏癥狀時(shí)，則表示空氣栓子已進(jìn)入冠狀循環(huán)。

1.3.3術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后病情監(jiān)護(hù)：術(shù)后入住心內(nèi)監(jiān)護(hù)室48～72 h，并給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，尤其是心跳節(jié)律、速率、血壓變化及患者主訴。術(shù)后拔管后，囑咐患者平躺6 h，肢體制動(dòng)24 h，避免早期活動(dòng)，密切觀察穿刺處敷料情況，定期觸摸雙側(cè)足背動(dòng)脈，以掌握肢端血供情況。術(shù)后當(dāng)天可口服抗凝藥物治療2個(gè)月，預(yù)防“一站式”術(shù)后早期血栓形成，并向患者及家屬詳細(xì)介紹繼續(xù)抗凝治療的目的、重要性及注意事項(xiàng)。②并發(fā)癥預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：全面了解患者術(shù)中情況，重視其主觀感受，嚴(yán)密觀察病情變化，傾聽其主訴，觀察其生命體征。當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶氣急、面色蒼白、血壓下降、脈壓差減少及心率先慢后快等異常情況，應(yīng)立即警惕心包填塞情況發(fā)生。另外，當(dāng)栓塞事件、迷走神經(jīng)反射事件、出血事件及封堵器脫落及移位、感染等也屬于常見(jiàn)并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格把控各項(xiàng)細(xì)節(jié)，做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理工作。

1.3.4出院指導(dǎo)及隨訪干預(yù) 待患者病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)入心內(nèi)科普通病房，護(hù)理人員可逐步實(shí)施出院健康指導(dǎo)，制定隨訪干預(yù)計(jì)劃。囑咐患者術(shù)后2月進(jìn)行食道超聲復(fù)查，以判斷封堵傘有無(wú)移位、脫落、滲漏及血栓形成，定期復(fù)查INR。囑患者遵醫(yī)用藥，不可隨意停藥，服藥期間觀察藥物療效及不良反應(yīng)情況，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)自我監(jiān)測(cè)心律及生命體征變化，如不適癥狀發(fā)生，應(yīng)立即到專科門診復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用生活質(zhì)量評(píng)定量表(SF-36)〔6〕對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分比較，該量表共計(jì)6個(gè)維度，每一維度滿分為100分，得分越高則表明生活質(zhì)量越高。②觀察并比較兩組患者圍術(shù)期發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射情況，包括術(shù)前穿刺、術(shù)中、術(shù)后24 h及總發(fā)生率，總發(fā)現(xiàn)率=(術(shù)前穿刺+術(shù)中+術(shù)后24 h)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③觀察并比較兩組患者臨床結(jié)局情況，包括去除心電圖監(jiān)護(hù)時(shí)間、早期下床活動(dòng)時(shí)間及出院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組生活質(zhì)量評(píng)分情況比較

觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分情況比較(分，

2.2 兩組患者圍術(shù)期血管迷走神經(jīng)反射情況比較

觀察組患者圍術(shù)期血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期血管迷走神經(jīng)反射情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者臨床結(jié)局情況比較

觀察組患者去除心電圖時(shí)間、早期下床活動(dòng)時(shí)間及出院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較

3 討論

對(duì)癥狀性房顫患者而言，導(dǎo)管消融術(shù)可有效維持竇性心律，減少心律失常負(fù)荷，以緩解房顫癥狀。有研究隨訪發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融術(shù)本身不具有降低卒中和系統(tǒng)性血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，而需要長(zhǎng)期口服抗凝藥物。左心耳封堵術(shù)成為一項(xiàng)替代抗凝治療手段，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于房顫相關(guān)的卒中疾病中。臨床研究證實(shí)，房顫大多是由局灶性起源機(jī)制觸發(fā)，尤其常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病變的患者〔7〕。房顫的局灶觸發(fā)灶可作用于心房的任何部位，但主要與肺靜脈和左房有關(guān)，肺靜脈和臨近心房組織主要分布在心臟自主神經(jīng)周圍，在房顫啟動(dòng)中發(fā)揮重要作用〔8〕。左心耳封堵聯(lián)合導(dǎo)管消融術(shù)屬于一項(xiàng)介入新技術(shù)，現(xiàn)已逐漸被越來(lái)越多的禁忌或不愿長(zhǎng)期口服抗凝治療藥物的神經(jīng)外科患者所接受。多項(xiàng)研究證實(shí)，導(dǎo)管射頻消融術(shù)具有較高的安全性和有效性。近期也有研究證實(shí)，房顫導(dǎo)管消融術(shù)聯(lián)合左心耳封堵一站式治療可通過(guò)單次手術(shù)起到緩解房顫癥狀及預(yù)防腦卒中的作用。

自主神經(jīng)系統(tǒng)激活會(huì)使得細(xì)胞內(nèi)鈣超載，縮短動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間，導(dǎo)致肺靜脈和心房周圍組織早期去極化，引發(fā)房顫的發(fā)生。有研究顯示，血管迷走神經(jīng)反射臨床表現(xiàn)為胸悶氣短、惡心嘔吐、心率降低及四肢乏力等，其主要因素可能與患者術(shù)前穿刺時(shí)處于過(guò)度緊張焦慮情緒有關(guān)〔9〕。也有研究認(rèn)為，導(dǎo)管的機(jī)械及射頻能量的刺激廣泛分布于右心房的副交感神經(jīng)纖維末梢有關(guān)，使其誘導(dǎo)迷走神經(jīng)反射〔10〕。迷走神經(jīng)反射發(fā)生多數(shù)屬于良性過(guò)程，雖發(fā)展迅速、癥狀較重，但及時(shí)采取有效的處置措施，可迅速緩解癥狀且預(yù)后較好。有研究表明，患者會(huì)因?qū)κ中g(shù)過(guò)程不了解、缺乏有效認(rèn)知及對(duì)手術(shù)費(fèi)用等問(wèn)題的擔(dān)憂，會(huì)誘發(fā)其焦慮、緊張及恐懼等負(fù)性心理，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差、心率加快，加重心肌缺血缺氧，引起前列腺素釋放，刺激心肺感受器增加迷走神經(jīng)反射誘發(fā)概率〔11〕。因此在護(hù)理工作中建立從生理、心理及精神層面上的評(píng)估機(jī)制，以患者思維和行為模式為主導(dǎo)，采用個(gè)性化健康宣教方式，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，緩解患者因疾病不確定感所致的負(fù)性情緒；同時(shí)詳細(xì)告知患者圍術(shù)期藥物治療方法、作用、意義及不良反應(yīng)等，以提高其治療依從性〔12〕。

有研究證實(shí)，術(shù)前禁食會(huì)導(dǎo)致患者過(guò)度緊張出汗等癥狀，導(dǎo)致血容量不足，引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌血管升壓素，使得血管平滑肌收縮，引發(fā)迷走神經(jīng)反射發(fā)生〔13〕。因此，術(shù)前進(jìn)食時(shí)間不宜超過(guò)4 h，禁水時(shí)間不宜超過(guò)2 h，術(shù)前可給予流質(zhì)或半流質(zhì)含糖食物〔14〕。另有研究報(bào)道，術(shù)后立即拔管是引發(fā)迷走神經(jīng)反射的危險(xiǎn)因素，如牽拉、壓迫或疼痛等會(huì)刺激患者下丘腦和中樞神經(jīng)，導(dǎo)致自主神經(jīng)張力加大，血壓快速下降心率減慢，誘發(fā)迷走神經(jīng)反射〔15〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，觀察組患者圍術(shù)期血管迷走神經(jīng)反射發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，觀察組患者去除心電圖時(shí)間、早期下床活動(dòng)時(shí)間及出院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，此結(jié)果與既往文獻(xiàn)一致〔16〕。表明對(duì)房顫冷凍消融術(shù)中實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)，可有效改善患者生活質(zhì)量，降低圍術(shù)期迷走神經(jīng)反射發(fā)生率，縮短其住院時(shí)間。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突