張紅偉 呂俊麗

聊城市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 252000

腦卒中是由于腦部缺陷或出血導(dǎo)致的腦損傷，致死率、致殘率都非常高〔1〕。患者發(fā)生腦卒中后，會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成非常大的傷害，導(dǎo)致各項(xiàng)功能出現(xiàn)障礙，如失語(yǔ)、口眼歪斜、思維能力、偏癱等，這些癥狀經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的恢復(fù)依然無(wú)法從根本上消除，且會(huì)對(duì)患者的身體健康造成不利影響，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，從而加重患者的不良情緒，影響患者的康復(fù)信心及康復(fù)鍛煉依從性〔2-3〕。自我調(diào)節(jié)模式更加重視患者自我行為控制，重點(diǎn)提升患者的護(hù)理技能，促使患者積極參與到疾病康復(fù)治療中〔4〕。運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練是利用患者自身的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、體感、運(yùn)動(dòng)感等感知身邊的事物，進(jìn)行自主性干預(yù)，在沒(méi)有外部刺激的基礎(chǔ)條件下可以讓患者感知事件來(lái)完成內(nèi)部檢驗(yàn)，從而減輕患者的不良情緒，增強(qiáng)患者的治療信心〔5〕。本研究擬探討自我調(diào)節(jié)模式聯(lián)合運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練在腦卒中恢復(fù)期住院患者中的應(yīng)用效果，旨在減輕患者的不良情緒，提高患者的康復(fù)鍛煉效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年8月至2020年8月聊城市第四人民醫(yī)院腦卒中恢復(fù)期住院患者96例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，其在治療后全部出現(xiàn)了焦慮、抑郁、疼痛等癥狀；②具有良好自我表達(dá)能力；③具備一定知識(shí)水平；④經(jīng)醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)測(cè)評(píng)存在焦慮、抑郁情緒患者，焦慮、抑郁評(píng)分≥8分；⑤經(jīng)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估存在疼痛感；⑥患者知悉整個(gè)過(guò)程，自愿參與到實(shí)驗(yàn)中；⑦臨床資料完整，能接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙或表達(dá)不清楚者；②焦慮、抑郁情況危重，不主動(dòng)配合干預(yù)措施者；③其他器官性病變或者病情危重者；④病情極為不穩(wěn)定，極易出現(xiàn)反復(fù)或者嚴(yán)重惡化者；⑤入院不足1 w，干預(yù)措施沒(méi)有落實(shí)完成就自動(dòng)退出者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對(duì)照組各48例。本研究所有入組對(duì)象均經(jīng)過(guò)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者在性別、年齡、病程、并發(fā)癥、文化程度等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采取健康教育干預(yù)方法：①入院當(dāng)日讓患者了解檢查項(xiàng)目，并認(rèn)識(shí)到其重要性，明確注意事項(xiàng)，使其能夠積極、主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員展開(kāi)檢查。②進(jìn)行飲食指導(dǎo)，以易消化的飲食為主。同時(shí)讓家屬在制作食物時(shí)以少油、少鹽、高蛋白為標(biāo)準(zhǔn)。③發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，包含腦卒中健康知識(shí)、恢復(fù)期康復(fù)知識(shí)、日常護(hù)理措施等。觀察組以對(duì)照組為基礎(chǔ)，實(shí)施自我調(diào)節(jié)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練方法，具體措施如下。

1.2.1自我調(diào)節(jié)模式 ①了解患者對(duì)于健康知識(shí)的掌握程度，并把宣傳手冊(cè)發(fā)放到每一例患者手中，管床護(hù)士逐條進(jìn)行講解，20 min/次為宜，每周做1次護(hù)理過(guò)程的自我調(diào)節(jié)，與患者、家屬進(jìn)行交流，探討自我調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)講解成功案例增強(qiáng)患者與家屬治療的信心。②給患者、家屬講解必要的康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)知識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練的重要性，并調(diào)動(dòng)患者訓(xùn)練的積極性，使其有較高的自我調(diào)節(jié)責(zé)任心和毅力。③患者參與到護(hù)理計(jì)劃制定階段，同時(shí)與患者簽訂護(hù)理契約，讓患者保持良好的飲食習(xí)慣，并改變不良生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒等，使其能夠積極、主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行日常康復(fù)訓(xùn)練。④對(duì)于患者在治療、康復(fù)階段存在的疑問(wèn)及時(shí)解答，使患者保持積極向上的心態(tài)參與到治療中，并具備一定的自我調(diào)節(jié)自覺(jué)性。對(duì)于表現(xiàn)良好的患者給予必要的肯定，并鼓勵(lì)患者更加？投入到康復(fù)中，使其有較高的信心。⑤將恢復(fù)較好的患者作為案例講解給其他患者，也可以讓恢復(fù)較好的患者進(jìn)入到其他病房傳授經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)患者之間的交流，可以增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。⑥患者詳細(xì)記錄自己的訓(xùn)練情況、飲食、運(yùn)動(dòng)等，然后實(shí)現(xiàn)自我調(diào)節(jié)護(hù)理反饋，認(rèn)識(shí)到患者連續(xù)自我調(diào)節(jié)所產(chǎn)生的積極作用。同時(shí)患者還應(yīng)該保持自我調(diào)節(jié)不放松，不斷地和醫(yī)護(hù)人員保持溝通，使自身具備較高的自我調(diào)節(jié)積極性。兩組經(jīng)過(guò)持續(xù)干預(yù)直到出院為止。

1.2.2運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練方案 ①組建想象訓(xùn)練干預(yù)小組：研究人員結(jié)合當(dāng)前神經(jīng)內(nèi)科患者特點(diǎn)，邀請(qǐng)2名神經(jīng)內(nèi)科、2名精神心理學(xué)、2名護(hù)理學(xué)專家組建訓(xùn)練干預(yù)小組。小組負(fù)責(zé)制定出引導(dǎo)想象訓(xùn)練的引導(dǎo)語(yǔ)。②引導(dǎo)想象訓(xùn)練引導(dǎo)語(yǔ)設(shè)計(jì)：患者從坐位調(diào)整為臥位。患者想象場(chǎng)景時(shí)保持身體全面性，根據(jù)地域特點(diǎn)把有些景物進(jìn)行必要的微調(diào)(如將“棕櫚樹(shù)”換為“椰子樹(shù)”)，以實(shí)現(xiàn)景物色彩描述的提升，增加自身運(yùn)動(dòng)畫(huà)面想象。③錄制音頻：按照引導(dǎo)語(yǔ)選取與之契合的背景音樂(lè)《Spring》及《海浪的聲音》，錄制語(yǔ)音文件，然后按照試聽(tīng)、預(yù)實(shí)驗(yàn)效果調(diào)整引導(dǎo)語(yǔ)后再次錄制音頻。為了使得畫(huà)面感更強(qiáng)，可以結(jié)合音頻內(nèi)容選擇合適的圖片制作場(chǎng)景畫(huà)面幻燈片，包括大海、沙灘、椰子樹(shù)、海鳥(niǎo)飛翔等圖片景象。④干預(yù)方法：干預(yù)小組人員將引導(dǎo)想象視頻、場(chǎng)景、問(wèn)卷、醫(yī)療知識(shí)等編輯發(fā)布到微信公眾號(hào)，患者直接通過(guò)二維碼進(jìn)入到頁(yè)面了解相關(guān)內(nèi)容。病情穩(wěn)定后，給患者提供電腦或手機(jī)，讓患者以臥位的體位佩戴耳機(jī)，干預(yù)前3 d主要是將場(chǎng)景畫(huà)面展示出來(lái)，讓患者有較高的畫(huà)面記憶感，然后閉上眼睛聽(tīng)音頻，引導(dǎo)語(yǔ)的促進(jìn)之下開(kāi)展想象訓(xùn)練，音量40 dB左右(以舒適度為標(biāo)準(zhǔn)，可以適當(dāng)調(diào)節(jié))。第4天開(kāi)始就要投入到引導(dǎo)現(xiàn)象訓(xùn)練中，內(nèi)容見(jiàn)表2。研究人員每日進(jìn)行病床指導(dǎo)，并且保證患者按照要求參與到訓(xùn)練中?；颊咧委熃Y(jié)束出院時(shí)，把音頻發(fā)送到患者手機(jī)中，讓患者與家屬掌握操作方法，并持續(xù)傾聽(tīng)，然后在公眾號(hào)打卡，研究人員定期隨訪患者，記錄傾聽(tīng)時(shí)間、頻率等數(shù)據(jù)信息，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

表2 運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練內(nèi)容

1.3 效果評(píng)定

①焦慮、抑郁：采用 HADS〔6〕對(duì)兩組患者的總體狀態(tài)進(jìn)行合理的評(píng)估與分析。量表包括焦慮(HADS-A)和抑郁(HADS-D)兩個(gè)亞量表，共14個(gè)條目，其中焦慮量表7個(gè)條目，抑郁量表7個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分，總評(píng)分7～28分，分值越高提示焦慮、抑郁情緒越明顯。②運(yùn)動(dòng)功能：采用Berg平衡量表(BBS)〔7〕評(píng)分、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA-LE)〔8〕及日常生活能力量表(ADL)〔9〕評(píng)估兩組患者在經(jīng)過(guò)干預(yù)之后的運(yùn)動(dòng)功能。BBS量表共14個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為0～4分，總評(píng)分0～56分，分值越高提示患者的平衡能力越強(qiáng)。FMA-LE包括上肢功能和下肢功能兩部分，總評(píng)分0～100分，分值越高提示運(yùn)動(dòng)能力水平越高。ADL包括軀體癥狀和日常生活能力兩部分，共14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～4分，總評(píng)分14～56分，分值越高提示患者的日常生活能力越強(qiáng)。③自護(hù)能力：采用自護(hù)能力測(cè)評(píng)量表(ESCA)〔10〕評(píng)估兩組的自我護(hù)理能力方面，量表包括自我護(hù)理技能、疾病健康知識(shí)、健康責(zé)任感、自我管理能力4大維度，總評(píng)分0～172分，評(píng)分高則代表自我護(hù)理能力強(qiáng)。④生活質(zhì)量：采用綜合生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI)〔11〕評(píng)價(jià)兩組患者的生活質(zhì)量改善情況，評(píng)分包括軀體癥狀、物質(zhì)生活、心理健康、社交活動(dòng)能力4大維度，評(píng)分高則說(shuō)明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 隨訪及評(píng)價(jià)方法

對(duì)兩組患者隨訪3個(gè)月，兩組患者各失訪1例，分別于入院時(shí)及隨訪結(jié)束時(shí)由同一責(zé)任護(hù)士以問(wèn)卷調(diào)查的方式向兩組患者發(fā)放HADS量表、BBS量表、FMA-LE量表、ADL量表、ESCA量表、GQOLI問(wèn)卷。問(wèn)卷填寫(xiě)前由責(zé)任護(hù)士向患者講解本次調(diào)查的目的及相關(guān)問(wèn)卷填寫(xiě)時(shí)注意事項(xiàng)。本次共發(fā)出問(wèn)卷94份，有效回收問(wèn)卷94份，有效回收率100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組HADS總評(píng)分、HADS-A評(píng)分、HADS-D評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，觀察組HADS總評(píng)分、HADS-A評(píng)分、HADS-D評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前BBS評(píng)分、FMA-LE評(píng)分、ADL評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組BBS評(píng)分、FMA-LE評(píng)分、ADL評(píng)分較對(duì)照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力總評(píng)分比較

干預(yù)后觀察組自護(hù)能力總評(píng)分及相關(guān)維度(包括自我概念、疾病健康知識(shí)、健康責(zé)任感、自我管理能力)較對(duì)照組顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力總評(píng)分比較(分

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組GQOLI評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，觀察組GQOLI評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分(包括軀體癥狀、物質(zhì)生活、心理健康、社交活動(dòng)能力)較對(duì)照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 自我調(diào)節(jié)模式聯(lián)合運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練可減輕腦卒中患者不良情緒

腦卒中患者常合并多種功能障礙，如語(yǔ)言障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，而不良情緒會(huì)導(dǎo)致患者康復(fù)訓(xùn)練積極性下降，影響患者康復(fù)訓(xùn)練效果〔12-13〕。自我調(diào)節(jié)通過(guò)調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，激發(fā)患者的內(nèi)在潛能，提高患者應(yīng)對(duì)疾病的信心〔14〕。本研究結(jié)果表明，自我調(diào)節(jié)模式能有效減輕腦卒中患者不良情緒。這是由于自我調(diào)節(jié)模式通過(guò)加強(qiáng)患者對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知，糾正了患者錯(cuò)誤的疾病認(rèn)知觀念，有利于患者形成積極的思維，從而減輕患者的不良情緒〔15〕。運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練通過(guò)自然的想象場(chǎng)景可以讓患者更加的放松，也有比較豐富的感知體現(xiàn)，讓患者通過(guò)想象、聽(tīng)音頻等方式帶入到“舒適”的環(huán)境中，消除焦慮、抑郁等負(fù)面的情緒。在自我調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練能起到協(xié)同作用，有效消除不良情緒〔16〕。

3.2 自我調(diào)節(jié)模式聯(lián)合運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練可提高患者自護(hù)能力

研究指出，提高腦卒中患者自護(hù)能力水平將有助于提高患者疾病管理能力及積極性，有利于患者機(jī)體功能改善〔17〕。本研究結(jié)果表明，自我調(diào)節(jié)模式聯(lián)合運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練能有效提高患者的自我護(hù)理能力。這是由于自我調(diào)節(jié)模式可減輕患者不良情緒，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，有助于患者疾病技能掌握，糾正不良的飲食及行為習(xí)慣，從而提高患者的自護(hù)能力〔18〕。另外，運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練能夠讓患者從想象中獲取真實(shí)的瞬間感知體驗(yàn)，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)疾病的信心，從而提高患者的自我護(hù)理技能〔19〕。

3.3 自我調(diào)節(jié)模式聯(lián)合運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練可改善患者運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量

腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙是影響其生活質(zhì)量的重要因素，而康復(fù)功能鍛煉能有效改善患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，但康復(fù)功能鍛時(shí)間長(zhǎng)，鍛煉效果受患者依從性影響〔20〕。研究指出，充分調(diào)動(dòng)腦卒中患者康復(fù)鍛煉的積極性將有助于提高患者功能鍛煉效果、改善患者預(yù)后〔21〕。本研究結(jié)果表明，自我調(diào)節(jié)模式聯(lián)合運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練能有效改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的生活質(zhì)量。這是由于通過(guò)自我調(diào)節(jié)方式的應(yīng)用讓患者有較高的自我調(diào)節(jié)積極性，提高了患者康復(fù)鍛煉的積極性，從而有效改善了患者運(yùn)動(dòng)功能障礙〔22〕。而運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練能減輕患者的不良情緒，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，從而提高患者參與康復(fù)鍛煉的積極性，有效改善了患者運(yùn)動(dòng)障礙，促進(jìn)了患者康復(fù)〔23〕。

自我調(diào)節(jié)模式聯(lián)合運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練能有效減輕腦卒中恢復(fù)期住院患者焦慮抑郁情緒，提高患者的自我效能及自護(hù)能力，有利于患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突