宋磊 沛縣人民醫(yī)院

引言

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，使醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，醫(yī)院的運(yùn)營風(fēng)險也逐漸成為日常管理的重要問題。在醫(yī)院的運(yùn)營中，無論是項(xiàng)目的決策、財務(wù)管理，還是領(lǐng)導(dǎo)管理、醫(yī)療服務(wù)管理等，任何一項(xiàng)工作失誤所致的風(fēng)險，都會引發(fā)經(jīng)營風(fēng)險。對此，如何在順應(yīng)體制改革的過程中，規(guī)避運(yùn)營風(fēng)險，確保各項(xiàng)服務(wù)獲得患者、醫(yī)護(hù)人員的滿意，成為醫(yī)院管理的研究重點(diǎn)。

一、醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險產(chǎn)生的原因

分析醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險，總結(jié)原因如下：①醫(yī)院缺乏發(fā)展戰(zhàn)略，運(yùn)營過程中，未對自身前景、發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行規(guī)劃，再加上內(nèi)部管理機(jī)制的匱乏和不完善，人員的管理混亂等，降低了員工的工作主動性，工作意識淡薄，狀態(tài)低迷。②服務(wù)結(jié)構(gòu)不當(dāng)，大多數(shù)的醫(yī)務(wù)人員未接受過系統(tǒng)、正規(guī)的培訓(xùn)，服務(wù)模式也和市場環(huán)境不統(tǒng)一。③缺失有效的管理手段和機(jī)制，引發(fā)各種問題。即便個別醫(yī)院制定了完善的內(nèi)部體系，但實(shí)際工作中未落到實(shí)處，致使整體結(jié)構(gòu)崩潰。④溝通不及時，信息傳輸、共享不順暢。日常工作中，普遍存在收費(fèi)不合理、醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任不清晰等情況，影響醫(yī)院的社會形象，妨礙醫(yī)院發(fā)展。

二、醫(yī)院預(yù)算管理和經(jīng)營風(fēng)險管控間的關(guān)系

針對醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險，早在2015年北京市的醫(yī)院管理局，就下發(fā)了相關(guān)通知，制定了風(fēng)險預(yù)警體系，通過多個維度，如收益能力、風(fēng)險防控能力等，評估經(jīng)營風(fēng)險，對于級別不同的風(fēng)險，采取相對應(yīng)的措施，旨在促進(jìn)醫(yī)院轉(zhuǎn)變觀念，重視運(yùn)營管理，確保自身處于良性發(fā)展的環(huán)境內(nèi)。值得注意的是，經(jīng)營風(fēng)險的規(guī)避，并不是短期內(nèi)就可能實(shí)現(xiàn)的，需要結(jié)合短期和長期規(guī)劃，而這些規(guī)劃目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)過程和效果又和預(yù)算管理有關(guān)。這里所指的預(yù)算，是醫(yī)院根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合自身的發(fā)展規(guī)劃和目標(biāo)，對年度的財務(wù)計劃進(jìn)行編制，這對于優(yōu)化醫(yī)院的各種資源，盡早發(fā)現(xiàn)經(jīng)營問題并處理而言具有重要的作用。預(yù)算管理工作的開展，以預(yù)算為基礎(chǔ)，基于預(yù)算轉(zhuǎn)變醫(yī)院的戰(zhàn)略，形成年度預(yù)算，通過對年度預(yù)算的編制、分析、考核等操作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)營計劃、戰(zhàn)略目標(biāo)。

三、全面預(yù)算管理的組織實(shí)施

在醫(yī)院的運(yùn)營中，開展全面預(yù)算管理工作，既是醫(yī)院管理的要求，也受到一定的法律約束。2015年《預(yù)算法》的實(shí)施，不僅對全口徑預(yù)算管理進(jìn)行了相應(yīng)的完善，還將預(yù)算的資金進(jìn)行了刪減，更是規(guī)定了政府的支出和收入，要全部納入預(yù)算中。由此可見，對于醫(yī)院而言，全面預(yù)算管理工作的開展，不只是未來發(fā)展的需要，更是預(yù)算法中要求開展的工作。

（一）目標(biāo)和指標(biāo)體系

在全面預(yù)算管理的開展過程中，目標(biāo)和指標(biāo)體系是基礎(chǔ)。為了推進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，需要立足于自身情況，制定發(fā)展規(guī)劃，并對其進(jìn)行分解。具體來講，由發(fā)展規(guī)劃分解為年度規(guī)劃，由年度規(guī)劃分解為年度人力資源、資本資產(chǎn)等規(guī)劃，所有規(guī)劃形成的目標(biāo)，都要納入年度預(yù)算內(nèi)，通過對年度預(yù)算的執(zhí)行達(dá)到年度目標(biāo)。在預(yù)算管理中，控制體系是保障。在確保預(yù)算編制可行的基礎(chǔ)上，建立健全預(yù)算控制體系，對年度預(yù)算的實(shí)現(xiàn)意義重大。醫(yī)院通過各種舉措，如審批權(quán)限、明確指標(biāo)額度、追加調(diào)整等，有效管控年度預(yù)算的執(zhí)行情況。與此同時，控制體系將相關(guān)內(nèi)容歸入控制范圍，如預(yù)算的執(zhí)行范圍、額度、調(diào)整等，通過采用合適的控制措施，實(shí)現(xiàn)年度預(yù)算的目標(biāo)。

（二）組織體系

在全面預(yù)算管理工作中，預(yù)算管理組織體系是基礎(chǔ)性的保障。醫(yī)院結(jié)合工作現(xiàn)狀，建立由多個部門組成組織體系，比如預(yù)算管理辦公室、黨委會、執(zhí)行部門等。在組織體系中，相應(yīng)的責(zé)任主體依據(jù)自己的工作履行責(zé)任，其中黨委會的權(quán)力最高，負(fù)責(zé)決策和審批預(yù)算方案；辦公室負(fù)責(zé)對日常的事務(wù)進(jìn)行處理；執(zhí)行部門則負(fù)責(zé)落實(shí)年度預(yù)算。為了確保預(yù)算編制的可行性，提高內(nèi)容的嚴(yán)謹(jǐn)性，建立醫(yī)院遵循從上到下的原則，即業(yè)務(wù)部門、管理部門、辦公室、委員會、辦公會、黨委會，經(jīng)過層層審核、討論后，最終上報預(yù)算方案。而且，預(yù)算的編制還要遵循相應(yīng)的流程，也就是三下三上，充分論證預(yù)算編制，確保其和醫(yī)院工作相貼合，促進(jìn)醫(yī)院預(yù)算、發(fā)展目標(biāo)保持一致?？偟膩碇v，年度預(yù)算編制的合理性，說明預(yù)算管理成功了一大半。

（三）報告體系

預(yù)算管理報告體系，一方面，監(jiān)督著整個預(yù)算的執(zhí)行過程，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出整改意見。另一方面，這一體系也是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做出決策的主要依據(jù)，通過三種報告組成組合拳，推動預(yù)算管理的開展和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

第一，標(biāo)準(zhǔn)報告。在預(yù)算執(zhí)行期間，通常會編制標(biāo)準(zhǔn)報告。該報告全面、翔實(shí)的匯報了醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行過程。舉例，年度或季度分析報告，從多個角度反映了預(yù)算的執(zhí)行情況和過程中出現(xiàn)的相關(guān)問題，并提出了針對性的意見。

第二，簡化報告。預(yù)算執(zhí)行過程中，為了滿足各種不同的需求，會編制簡化報告。比如，跟蹤醫(yī)院的收支結(jié)余時，可以臨時開展定向分析，以便明確某項(xiàng)活動給預(yù)算執(zhí)行帶來的影響。大多數(shù)情況下，簡化報告是不定期的，可以隨時根據(jù)實(shí)際的管理情況，對報告進(jìn)行分析。針對性的簡化報告，能夠?yàn)獒t(yī)院決策的制定提供依據(jù)。

第三，專題報告。在醫(yī)院執(zhí)行預(yù)算期間，對于預(yù)算偏差展開調(diào)研形成的報告，被稱為專題報告。舉例，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)某個科室的醫(yī)療器材消耗異?；驒z驗(yàn)試劑使用不當(dāng)?shù)龋归_的專題報告。借助這一報告，能夠針對預(yù)算執(zhí)行的偏差和問題，重點(diǎn)分析成因，提出建議，并督促相應(yīng)部門整改，貫徹落實(shí)年度預(yù)算。

第四，報告體系的匯報。要想發(fā)揮出報告體系的作用，就要建立針對性的匯報機(jī)制，這有助于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部和員工凝聚向心力，統(tǒng)一思想。預(yù)算報告的匯報，要結(jié)合報告內(nèi)容，針對性地開展，比如：可以反映出預(yù)算執(zhí)行情況的報告，要在醫(yī)院的職工代表大會、辦公會上匯報；簡化報告是為領(lǐng)導(dǎo)班子的決策提供依據(jù)的，主要向他們匯報，必要的時候在醫(yī)院的例會上匯報；專題報告向問題部門匯報，按照報告展開分析，制定整改措施。若相應(yīng)部門的整改有難度，則匯報醫(yī)院辦公會來獲得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持。

（四）考評體系

無論是預(yù)算的編制，還是預(yù)算的執(zhí)行和過程控制，都和預(yù)算考評有著直接的關(guān)系。若缺乏相應(yīng)的考評，不僅會影響管理效果，還會妨礙醫(yī)院的發(fā)展。因此，必須建立預(yù)算考評體系。自預(yù)算管理工作開展以來，各行業(yè)的管理者都對預(yù)算考核有了正確的理解，并將其納入了績效考核中。然而在具體的執(zhí)行中卻發(fā)現(xiàn)，預(yù)算執(zhí)行的效果和負(fù)責(zé)人有著密切的關(guān)系，若負(fù)責(zé)人不重視這一工作或者不作為，效果就會不理想。反之，則會獲得良好的執(zhí)行效果。受這一現(xiàn)象的影響，醫(yī)院及時進(jìn)行了調(diào)整，將預(yù)算的執(zhí)行引入了考核管理中，以干部考核為主，從而提高中層干部在預(yù)算管理方面的意識和水平。近幾年，預(yù)算考評取得了顯著的成效，不僅提高了預(yù)算管理的意識，預(yù)算的執(zhí)行、追加等工作也變得越來越成熟。

四、全面預(yù)算管理的成效和評價

（一）案例分析

X醫(yī)院歷史悠久，至今已有150多年。占地面積500畝，編制床位5800多張。至2015年，醫(yī)院門診量達(dá)471.3萬人次，出院量18.6萬人次，手術(shù)量10萬人次，各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)都位居前列?，F(xiàn)階段，醫(yī)院有40多個臨床科室、12個醫(yī)技科室、10個研究所、20多個?？七M(jìn)入國家重點(diǎn)的建設(shè)項(xiàng)目。年內(nèi)展開100多項(xiàng)新技術(shù)，多項(xiàng)在國內(nèi)領(lǐng)先。

分析X醫(yī)院的預(yù)算管理歷程，主要包括這樣幾個階段：①第一階段，時間在1998年以前。主要是為財政撥款服務(wù)，無法有效監(jiān)管整個預(yù)算，而且預(yù)算的增長比例也未結(jié)合政策、環(huán)境等因素。②第二階段，時間處于1998—2010年。在財務(wù)系統(tǒng)中引入預(yù)算管理，對醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)費(fèi)進(jìn)行管理，對支出管理起到了一定的作用。但是，預(yù)算約束性差，監(jiān)管滯后，無法及時糾正預(yù)算執(zhí)行的問題和偏差。③第三階段，時間是2010年后。此時，醫(yī)院開始強(qiáng)化對預(yù)算管理的認(rèn)識，建設(shè)了預(yù)算制度，重建了預(yù)算組織構(gòu)架。幾年的時間，醫(yī)院完善了預(yù)算信息的監(jiān)管和反饋，并和業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行了充分的融合，不僅發(fā)揮出了預(yù)算的職能，還為各項(xiàng)工作的開展提供了依據(jù)。

（二）成效

第一，穩(wěn)定了醫(yī)院的收入。預(yù)算編制的原則是，確保收入和支出均衡。近年來，X醫(yī)院將預(yù)算管理作為一種手段，如期地實(shí)現(xiàn)了收入預(yù)算的目標(biāo)。特別是在醫(yī)療衛(wèi)生改革的過程中，仍然完成了醫(yī)療收入的目標(biāo)，收入來源穩(wěn)定，為醫(yī)院的經(jīng)營、發(fā)展提供了足夠的現(xiàn)金。比如，在2015年，收入預(yù)算執(zhí)行率為96.32%，2016年為103.26%，2017年為101.07%，2018年為100.73%。

第二，提升了資產(chǎn)效率。全面預(yù)算管理的開展，對醫(yī)院的人力、物力和財力，進(jìn)行了科學(xué)、合理的調(diào)整，從某種程度上限制了資產(chǎn)的不合理增長。分析2015—2018年的設(shè)備購置預(yù)算控制，發(fā)現(xiàn)X醫(yī)院的資產(chǎn)使用率逐年提升，而且資產(chǎn)的周轉(zhuǎn)速度也越來越快。在2015年，資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率為144%，2016年為162.45%，2017年為167.96%，2018年為180.47%。

第三，抑制了業(yè)務(wù)的支出增長。X醫(yī)院從2015年開始，加大了對支出預(yù)算的管理，尤其是支出追加方面的預(yù)算。此背景下，既抑制了業(yè)務(wù)的支出增長幅度，又提高了醫(yī)院的預(yù)算管理效率。從數(shù)據(jù)上看，2015年的業(yè)務(wù)支出增長率為15.94%，2016年為8.4%，2017年為5.92%，2018年為4.26%。結(jié)論：自從2016年的業(yè)務(wù)支出實(shí)現(xiàn)個位數(shù)后，增長幅度逐年下降，尤其是2018年，增長幅度比醫(yī)療收入的增長幅度還要低。

第四，提高了藥品費(fèi)用的管理效果。作為醫(yī)院的一大支出，藥品費(fèi)用的預(yù)算管理情況，直接影響了整體的管理成效。一方面，X醫(yī)院根據(jù)運(yùn)營目標(biāo)，在2017年編制預(yù)算方案時，比去年的預(yù)算降低了4000萬元，以滿足醫(yī)院的減虧需求。由于預(yù)算成本降低，藥品費(fèi)用的預(yù)算執(zhí)行難度隨之加大，若該目標(biāo)無法實(shí)現(xiàn)，將嚴(yán)重影響整體預(yù)算的開展。因此，在X醫(yī)院下達(dá)預(yù)算后，藥學(xué)部門通過各種措施，比如減少采購成本、監(jiān)控藥品的使用等，如期實(shí)現(xiàn)了預(yù)算的目標(biāo)。另一方面，X醫(yī)院也在2018年，對藥品的預(yù)算管理進(jìn)行了加強(qiáng)，藥品預(yù)算在去年的基礎(chǔ)上，又降低了1000萬元，綜合2017、2018年的藥品費(fèi)用，共計減少5000萬元，轉(zhuǎn)變了以往的藥品支出情況?？梢姡行У墓芾磲t(yī)院的藥品費(fèi)用，有助于改善醫(yī)院的運(yùn)營環(huán)境。

第五，醫(yī)院的運(yùn)營扭虧為盈。對于醫(yī)院而言，傳染病科室收入低、成本高，所以這一部門的運(yùn)營處于虧損狀態(tài)，帶來了運(yùn)營風(fēng)險。為了推動醫(yī)院發(fā)展，X醫(yī)院制定了5年運(yùn)營規(guī)劃，逐年減少虧損，用5年的時間達(dá)到收支均衡的目標(biāo)。在全體員工的努力下，以預(yù)算管理為抓手，績效考核為核心，實(shí)現(xiàn)了收入預(yù)算的目標(biāo)。在抑制業(yè)務(wù)支出增長的基礎(chǔ)上，終于在2018年扭轉(zhuǎn)了虧損的局面，實(shí)現(xiàn)了收支均衡，且有結(jié)余的運(yùn)營目標(biāo)。

（三）評價

X醫(yī)院的預(yù)算管理工作，到目前為止已經(jīng)開展了20余年，預(yù)算管理更加科學(xué)化、精細(xì)化。但不可否認(rèn)的是，盡管如此也存在一些難題和問題，需要進(jìn)一步的完善和優(yōu)化。比如，深化預(yù)算考核管理體系。雖然在預(yù)算考核過程中，已經(jīng)使用了平衡記分卡，但是由于考核體系、指標(biāo)不完善，帶來了一些問題。要求醫(yī)院在預(yù)算管理期間，建立規(guī)范化的預(yù)算評價體系和重要業(yè)績的考核體系，將結(jié)果和績效掛鉤，和成本控制目標(biāo)結(jié)合，調(diào)動全體員工的主動性，群策群力，提升服務(wù)質(zhì)量。又或者，細(xì)化成本、預(yù)算數(shù)據(jù)的融合。現(xiàn)階段，預(yù)算管理尚存在可以細(xì)化的空間，對于預(yù)算的編制和控制，仍是歸口管理科室，并未明確核算單元，無法為預(yù)算編制、考核工作的開展提供支撐。要求醫(yī)院建立成熟、完善的核算體系，對每個核算單元的經(jīng)費(fèi)進(jìn)行測算，和成本數(shù)據(jù)結(jié)合，明確管理目標(biāo)，定位預(yù)算偏差的地方，調(diào)整不合理的結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化配置資源的目標(biāo)。除此之外，還要優(yōu)化預(yù)算信息化功能。從當(dāng)前來看，醫(yī)院的預(yù)算管理系統(tǒng)具備很多的功能，如編制、查詢、預(yù)警等，但現(xiàn)有功能尚無法滿足精細(xì)化管理的需求。要想促進(jìn)業(yè)財一體化，就要借助信息化技術(shù)，對相關(guān)的模塊進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)無紙化辦公，減少預(yù)算管理人員的工作量，提高工作效率。智能化系統(tǒng)的應(yīng)用，有助于業(yè)務(wù)、預(yù)算管理系統(tǒng)深度融合，實(shí)現(xiàn)預(yù)算控制前置，解決信息滯后、不透明等問題。

結(jié)語

綜上所述，預(yù)算管理在優(yōu)化醫(yī)院的管理流程，提高全體員工的凝聚力，減少經(jīng)營風(fēng)險等方面，發(fā)揮著重要的作用。文章通過上述介紹，為醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建提供了參考性的依據(jù)，但是由于醫(yī)院的特殊性，加之資料的不完整，可能會存在不足之處，希望相關(guān)人員加大研究和探索力度，努力探索出一條全新的道路，為醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險的管控，預(yù)算管理水平的提升助力。