郭保亮 黃錫誼 陳家成 潘佳玲 胡秋根 楊少民

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是一種形態(tài)異質(zhì)性腫瘤，具有可變的結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)模式和多種不同的組織學(xué)亞型，是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，全球范圍內(nèi)，男性HCC 的發(fā)病率在癌癥中排名第五，女性排第九，男性HCC 的死亡率第二，女性第六，中國(guó)每年新增或致死的肝癌病例超過(guò)50%［1］。目前HCC 的治療手段多樣，其中肝切除和肝移植是當(dāng)前最常用的治療方式，但不同患者的預(yù)后各不相同［2］。微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）與肝癌切除術(shù)后的預(yù)后有關(guān)，被認(rèn)為是HCC 手術(shù)后早期復(fù)發(fā)的重要風(fēng)險(xiǎn)因子，但如何在術(shù)前進(jìn)行有效的預(yù)測(cè)仍具有一定的難度［3］。以往的研究主要集中在評(píng)價(jià)不同的影像特征和圖像組的表現(xiàn)上，在預(yù)測(cè)MVI 方面，相關(guān)血清指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)之間的差異尚未得到較好的解釋。本文將探討檢驗(yàn)指標(biāo)及影像特征預(yù)測(cè)肝臟微血管侵犯的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月至2021年12月在南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院行肝臟切除術(shù)的119 例肝癌患者作為研究對(duì)象。其中男108 例，女11 例，年齡30～82 歲，平均年齡（55.62±7.34）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》解讀中HCC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②經(jīng)影像學(xué)和手術(shù)病理結(jié)果所證實(shí)；③術(shù)前1 個(gè)月內(nèi)完成影像學(xué)檢查；④所有患者及家屬均知情且同意本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不齊全者；②影像圖像質(zhì)量影像觀察病灶者；③以往接受過(guò)手術(shù)、化放療、靶向治療等相關(guān)治療；④存在精神問(wèn)題，無(wú)法配合檢查者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

收集患者一般資料，包括性別、年齡，相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)，包括谷草轉(zhuǎn)氨酶（alanineaminotransferase，AST）、計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophils to lymphocytes ratio，NLR）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT），相關(guān)影像指標(biāo)，包括腫瘤累及的肝段、病灶的數(shù)量、形態(tài)、馬賽克征、壞死、出血、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted images，DWI）表現(xiàn)、動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化、瘤內(nèi)動(dòng)脈、冠狀強(qiáng)化、肝膽期（hepatobiliary phase，HBP）瘤周低信號(hào)、表觀擴(kuò)散系數(shù)（Apparent diffusion coefficient，ADC），以及腫瘤直徑。

1.2.1 分組方法

根據(jù)手術(shù)病理檢查結(jié)果的MVI 況將其分為MVI 陽(yáng)性組（49 例）和MVI 陰性組（70 例）。

1.2.2 檢查方法

1.2.2.1 掃描方法 掃描采用德國(guó)西門子MAGNETOM Skyra 3.0T 磁共振儀，使用腹部相控陣線圈，利用腹帶減少呼吸偽影的影響，掃描范圍從膈頂?shù)诫p腎下極。先行MRI 平掃，掃描序列為T1WI 3D VIBE（TR=4.28，TE=1.78）與T2WI TIRM（TR=4 000 ms，TE=104 ms），掃描參數(shù)：層厚4 mm，層間距1 mm，視野350 mm×350 mm，矩陣320×256。MRI 平掃完成后，采用單次激發(fā)平面回波成像技術(shù)行DWI 序列（TR=5 700 ms，TE=70 ms），掃描參數(shù)：層厚4 mm，層間距1 mm，視野350 mm×350 mm，矩陣320×256，擴(kuò)散敏感系數(shù)為0、800 s/mm2。最后行MRI 增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑經(jīng)肘靜脈團(tuán)注0.2 mmol/kg。

1.2.2.2 圖像后處理 掃描后DWI 數(shù)據(jù)傳至Syngo.via 10 工作站，由2 名高年資影像科醫(yī)師采用盲法閱片，意見(jiàn)不一時(shí)商討達(dá)成一致。測(cè)量時(shí)盡量避開(kāi)出血、壞死、囊變區(qū)，在ADC 圖像勾畫病灶實(shí)質(zhì)部分的感興趣區(qū)，面積≥50 mm2，測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值，取3 次均值。

1.2.3 相關(guān)血清指標(biāo)檢測(cè)

采取患者空腹靜脈血3 mL，離心機(jī)以3 000 r/min 速度離心處理5 min，取上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑盒以免疫放射法檢測(cè)AST，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)AKP、白蛋白、PT、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，單因素分析中，符合正態(tài)分布以（）表示，行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸分析預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌MVI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；受試者工作特征曲線（ROC）分析檢驗(yàn)指標(biāo)及影像特征預(yù)測(cè)MVI的診斷價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者NLR、PT、腫瘤累及的肝段、影像學(xué)形態(tài)、馬賽克征、壞死、出血、DWI 表現(xiàn)、動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化、瘤內(nèi)動(dòng)脈、冠狀強(qiáng)化、HBP 瘤周低信號(hào)、腫瘤直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各相關(guān)指標(biāo)比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of relevant indicators between the two groups of patients［n（%），（±s）］

表1 兩組患者各相關(guān)指標(biāo)比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of relevant indicators between the two groups of patients［n（%），（±s）］

項(xiàng)目性別MVI 陽(yáng)性組（n=48）MVI 陰性組（n=71）t/χ2值0.365 P 值0.545男女年齡AST NLR PT腫瘤累及的肝段45（93.7）3（6.3）56.50±11.55 52.68±49.01 3.45±4.41 11.92±0.80 63（88.7）8（11.3）58.07±10.82 39.76±23.89 2.15±1.00 12.67±2.87 0.755 1.913-2.034 1.762 4.201 0.451 0.058 0.042 0.008 0.040 0 1 22（45.8）26（54.2）46（64.7）25（35.3）病灶的數(shù)量3.714 0.053 0 1 24（50.0）24（50.0）48（67.6）23（32.4）形態(tài)規(guī)則不規(guī)則馬賽克征6.455 0.011 17（35.4）31（64.6）42（59.1）29（40.9）15.713＜0.001有無(wú)36（75.0）12（25.0）27（38.1）44（61.9）壞死17.248＜0.001有無(wú)31（64.5）17（35.5）18（25.4）53（74.6）出血11.746＜0.001有無(wú)22（45.8）26（54.2）12（17.0）59（83.0）DWI 表現(xiàn)均勻高信號(hào)靶環(huán)樣高信號(hào)動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化4.399 0.035 27（56.2）21（43.8）53（74.7）18（25.3）8.404 0.003有無(wú)37（77.0）11（23.0）36（50.8）35（49.29）瘤內(nèi)動(dòng)脈6.853 0.008有無(wú)29（60.4）19（39.6）26（36.6）45（63.4）冠狀強(qiáng)化8.083 0.004有無(wú)31（64.5）17（35.5）27（38.0）44（62.0）HBP 瘤周低信號(hào)11.946＜0.001有無(wú)ADC腫瘤直徑（mm）28（58.3）20（41.7）1022.31±266.72 64.31±31.06 19（26.7）52（73.3）1028.54±234.25 35.10±20.75 0.134 6.154 0.893＜0.001

2.2 危險(xiǎn)特征預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌MVI 的Logistic 回歸分析

以MVI 陽(yáng)性為因變量，賦予腫瘤累計(jì)的肝段（0=無(wú)，1=有）、形態(tài)規(guī)則（0=是，1=否）、馬賽克征（0=無(wú)，1=有）、壞死（0=無(wú)，1=有）、出血（0=無(wú)，1=有）、DWI 表現(xiàn)均為高信號(hào)（0=是，1=否）、瘤內(nèi)動(dòng)脈（0=無(wú)，1=有）、冠狀強(qiáng)化（0=無(wú)，1=有）、HBP 瘤周低信號(hào)（0=無(wú)，1=有），NLP、PT、腫瘤直徑原值錄入。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，NLR 水平升高、PT 低、有腫瘤累計(jì)的肝段、HBP 瘤周低信號(hào)、腫瘤直徑長(zhǎng)是影像預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌MVI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P值均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌MVI 的Logistic 回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of influence prediction of liver MVI

2.3 檢驗(yàn)指標(biāo)及影像特征預(yù)測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌MVI 的診斷效能

繪制ROC 曲線圖結(jié)果顯示，檢驗(yàn)指標(biāo)及影像指標(biāo)中的HBP 瘤周低信號(hào)預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌MVI 在截?cái)嘀禐?.50 時(shí)，敏感度為0.583，特異度為0.729，曲線下面積為0.809，對(duì)肝細(xì)胞癌MVI 診斷效能最大。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 ROC 曲線分析Figure 1 ROC curve

表3 檢驗(yàn)指標(biāo)及影像預(yù)測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌MVI 的診斷效能Table 3 Diagnostic efficacy of test indicators and image prediction in predicting liver MVI

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)HCC 的患病率和死亡率仍處于上升趨勢(shì)。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2018年，全球每10 萬(wàn)人中肝癌發(fā)病率約為9.3，相應(yīng)的死亡率為8.5［5］。病變部位雖可手術(shù)切除，但5年內(nèi)復(fù)發(fā)的幾率高達(dá)70%［6］。HCC 術(shù)后早期復(fù)發(fā)是影響預(yù)后較差的主要原因，減少HCC 的復(fù)發(fā)率是改善HCC 的總體臨床效果的關(guān)鍵。MVI 是HCC 根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，相關(guān)研究顯示，存在MVI 的HCC 患者比無(wú)MVI 患者的復(fù)發(fā)率高4.4 倍［7］。手術(shù)病理檢查是判斷MVI 的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查屬于有創(chuàng)操作，對(duì)患者傷害較大。因此，術(shù)前有效的檢驗(yàn)指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)MVI 情況，延長(zhǎng)患者生存期，降低復(fù)發(fā)率和提高生存質(zhì)量具有重要意義。

研究結(jié)果顯示，NLR、PT、影像學(xué)形態(tài)、馬賽克征、壞死、出血、DWI 表現(xiàn)、動(dòng)脈期瘤周強(qiáng)化、瘤內(nèi)動(dòng)脈、冠狀強(qiáng)化、HBP 瘤周低信號(hào)、腫瘤直徑與肝細(xì)胞癌MVI 陽(yáng)性相關(guān)。Logistic 回歸分析顯示，NLR 水平升高、PT 低、有腫瘤累計(jì)的肝段、腫瘤直徑長(zhǎng)是影響預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌MVI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NLR 是常見(jiàn)的炎性指標(biāo)，NLR 的增高通常是由于存在感染或嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，反映人體的炎癥和免疫系統(tǒng)的總體狀況，該指標(biāo)可作為MVI 的預(yù)測(cè)因子［8］。衛(wèi)澤源等［9］發(fā)現(xiàn)，HCC 手術(shù)前NLR 升高與MVI 發(fā)生有密切關(guān)系，而微血管侵犯則是肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的重要標(biāo)志，與本研究結(jié)果相符。PT 水平是反映肝功能損害的重要指標(biāo)，PT 持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，說(shuō)明肝功能越差，肝細(xì)胞損傷越重，提示肝內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加［10］。PT 時(shí)間縮短可用于評(píng)價(jià)患者的血栓栓塞和心血管事件的危險(xiǎn)，本研究MVI 陽(yáng)性組PT 時(shí)間縮短，與提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)［11］。當(dāng)HCC 患者存在MVI 時(shí)，機(jī)體多處于高凝狀態(tài)，檢測(cè)PT 對(duì)HCC 患者術(shù)前MVI 的診斷具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。病理檢查是MVI 的金標(biāo)準(zhǔn)，其標(biāo)本取得是在肝段切除術(shù)后或肝移植術(shù)后，超過(guò)3 個(gè)肝臟部分的肝實(shí)質(zhì)切除是影響圍術(shù)期復(fù)發(fā)率和死亡率的重要因素，但該方法相對(duì)落后［12］。腫瘤直徑對(duì)腫瘤預(yù)后有重要影響，腫瘤的直徑越大，說(shuō)明其進(jìn)展的時(shí)間越長(zhǎng)，而且臨床上的腫瘤分期在相同時(shí)間內(nèi)發(fā)展較快，病情越難控制，預(yù)后越差［13］。本研究MVI 陽(yáng)性組腫瘤直徑大于MVI 陰性組，提示腫瘤直徑與MVI 密切相關(guān)，與劉連鳳等［14］研究相符。原因考慮為，隨著腫瘤的直徑增大，周圍的肝臟組織和微血管的數(shù)目增多，腫瘤細(xì)胞侵襲能力越強(qiáng)，MVI 的發(fā)生幾率也隨之增大［15］。ROC 曲線圖顯示，HBP 瘤周低信號(hào)預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌MVI 在截?cái)嘀禐?.50 時(shí)，敏感度為0.583，特異度為0.729，曲線下面積為0.809，對(duì)肝細(xì)胞癌MVI 診斷效能最大。

綜上，可通過(guò)檢驗(yàn)NLR、PT 水平、腫瘤累計(jì)的肝段、腫瘤直徑大小來(lái)判斷肝細(xì)胞癌患者是否存在MVI，其中HBP 瘤周低信號(hào)預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌MVI的診斷效能最大。