王書平，曾宇琦，潘斐斐，孫 雯，閆麗娜，竇雙祥

(1.國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191；2.中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會，北京 100011；3.西安交通大學(xué)，陜西 西安 710049；4.冠新軟件股份有限公司，北京 100191；5.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021；6.天津市社區(qū)協(xié)會，天津 300052)

2016年，由中國政府、世界銀行和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合開展的“健康中國研究”提出了在中國打造以人為本的整合型服務(wù)模式的一攬子建議。整合醫(yī)療則是指服務(wù)提供者之間的整合[1]，其核心是為老百姓提供預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、臨終關(guān)懷等一系列連續(xù)服務(wù)。整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，是由不同層級醫(yī)療服務(wù)的提供者向特定的人群提供或安排整合和連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)的一種組織網(wǎng)絡(luò)[2]。該體系愿意對服務(wù)人群的醫(yī)療結(jié)果和健康狀況擔(dān)負醫(yī)療和經(jīng)濟上的責(zé)任，擁有某種健康保險產(chǎn)品或者與其緊密結(jié)盟[3，4]。建立中國特色優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，是黨的十九大作出的關(guān)于實施健康中國戰(zhàn)略的重要決策部署，是衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。

2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見)》(國辦發(fā)〔2015〕70號)，是統(tǒng)領(lǐng)分級診療全局的綱領(lǐng)性文件。在此基礎(chǔ)上，2016年國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于推進分級診療試點工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕45號)和2018年《關(guān)于進一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號)明確了分級診療特定政策試點及重點問題；同時相繼出臺醫(yī)聯(lián)體和緊密型醫(yī)共體建設(shè)的相關(guān)文件。2018-2020年，從醫(yī)聯(lián)體績效考核、城市醫(yī)聯(lián)體試點和醫(yī)聯(lián)體管理辦法等方面出臺相應(yīng)文件；2019-2020年，國家衛(wèi)健委辦共廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室相繼出臺了縣級緊密型醫(yī)共體試點、建設(shè)評判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)體系等文件。這些政策文件的出臺和實施促進了衛(wèi)生資源有序的流動，從而為區(qū)域衛(wèi)生資源配置提供政策依據(jù)。

天津市是全國直轄市之一，近幾年來天津市不斷推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[5，6]、?？坡?lián)盟[7，8]、緊密型醫(yī)共體[9]等整合型體系建設(shè)。課題組于2021年9月21-25日分別對天津市衛(wèi)生健康委、津南區(qū)的政府層面和醫(yī)共體層面召開座談會，了解天津市醫(yī)共體及醫(yī)聯(lián)體開展措施、效果及問題。同時參觀和調(diào)研津南區(qū)1家牽頭醫(yī)院和2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1個村衛(wèi)生室、數(shù)字健共體展示平臺，了解天津市醫(yī)共體及醫(yī)聯(lián)體開展基本情況，并對機構(gòu)的關(guān)鍵人員開展訪談，深入了解醫(yī)共體及醫(yī)聯(lián)體開展現(xiàn)狀、成效、問題及相應(yīng)建議；收集2018-2020年醫(yī)共體及醫(yī)聯(lián)體實施后數(shù)據(jù)并進行分析，聚焦緊密型、促分工、同質(zhì)化、控費用、保健康5個導(dǎo)向來分析醫(yī)共體及醫(yī)聯(lián)體的效果?？紤]到政策執(zhí)行時間較短，效果指標(biāo)指標(biāo)相對有限，因此采用就醫(yī)格局、服務(wù)能力、資源利用和醫(yī)保效能等主要指標(biāo)，對比分析醫(yī)共體及醫(yī)聯(lián)體實施后資源配置、服務(wù)能力等指標(biāo)變化及患者就診流向變化。

1 天津市醫(yī)共體基本情況

2020年津南區(qū)的常住人口為92.81萬，人均GDP為58,585元，千人口床位數(shù)為4.70張。2015年，天津市建成10個醫(yī)聯(lián)體，通過不同醫(yī)院橫向和縱向整合，為患者提供整合型服務(wù)。2019年，國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》確定了567個縣為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的試點縣。天津市北辰區(qū)、津南區(qū)、靜海區(qū)、薊州區(qū)、寧河區(qū)申報成為國家緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點區(qū)。2021年1月，天津市成為全國首個全面啟動數(shù)字健康建設(shè)的省級行政區(qū)。2021年4月，全市267家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共同組建的緊密型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體-天津市基層數(shù)字健共體全面啟動。

2 主要做法

2.1 堅持政府主導(dǎo)，搭建縣域緊密型醫(yī)共體和?？漆t(yī)聯(lián)體

天津市在堅持醫(yī)共體內(nèi)各單位法人身份不變、干部任免權(quán)限不變、資金撥付方式不變、機構(gòu)功能定位不變的基礎(chǔ)上，形成以信息網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)為紐帶，強化信息緊密聯(lián)通；以?？坪献鳛樽ナ郑瑥娀瘜？凭o密結(jié)合；以藥品目錄統(tǒng)一為手段，強化藥品上下緊密銜接；以能力提升為核心，強化人員緊密聯(lián)系(見圖1)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每個區(qū)牽頭醫(yī)院與天津市9大類專科醫(yī)院建立?？漆t(yī)聯(lián)體，依托這樣的專科醫(yī)聯(lián)體，通過內(nèi)部的對口幫扶、綠色通道等措施，促使分級診療制度和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)不斷加強。同時為更好推進專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，建立與其相適應(yīng)得績效評價機制，市衛(wèi)生健康委先后制定下發(fā)一系列文件，對區(qū)域醫(yī)聯(lián)體進行監(jiān)測和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并改正。

圖1 天津市醫(yī)共體框架圖

2.2 實施鎮(zhèn)村一體化和鎮(zhèn)村融合新機制

天津市委、市政府高度重視基層醫(yī)療衛(wèi)生健康工作，以基層為重點，統(tǒng)籌推動全市醫(yī)療衛(wèi)生城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。2019年，市衛(wèi)生健康委等6部門聯(lián)合印發(fā)《天津市推進鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理實施方案》，在各區(qū)衛(wèi)生健康委統(tǒng)一規(guī)劃和組織實施下，以鎮(zhèn)街為范圍，對衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的機構(gòu)、人員、藥品、財務(wù)、業(yè)務(wù)、績效實行“六統(tǒng)一”管理，對藥品全部零利率銷售。同時轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室全部實現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，讓轄區(qū)居民享受更加便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。調(diào)查顯示，全市有1500余名鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鎮(zhèn)村一體化管理，已經(jīng)納入的鄉(xiāng)村醫(yī)生平均收入每月可達6000元左右，有效提升村級崗位的吸引力。

2.3 創(chuàng)新開展基層數(shù)字健共體建設(shè)和打造4個平臺

市衛(wèi)生健康委研究制定一系列政策文件，為天津市推進基層數(shù)字健共體建設(shè)提供了政策依據(jù)。同時組建基層數(shù)字健共體建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，建立“周例會”工作制度，推動各項工作任務(wù)落實。針對各區(qū)基層衛(wèi)生機構(gòu)的工作特點及個性化問題，制定“一區(qū)一策”建設(shè)方案，深入推進試點區(qū)健共體項目運轉(zhuǎn)落地。

一是打造“云管理”平臺，完成與市級健共體數(shù)據(jù)管理平臺和運營平臺的互聯(lián)互通，實現(xiàn)區(qū)域數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、匯總、監(jiān)管和展示功能，進一步完善了基本醫(yī)療系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享共用。二是打造“云服務(wù)”平臺，借助云巡診車和云巡診包等智能設(shè)備，上門提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康風(fēng)險篩查、慢病隨訪、用藥指導(dǎo)等服務(wù)內(nèi)容，提升家庭醫(yī)院服務(wù)半徑。三是打造“云藥房”平臺，建設(shè)全市統(tǒng)一“云藥房”平臺，通過強化處方點評和監(jiān)管、處方外流、現(xiàn)代物流配送藥品等方式，滿足社區(qū)慢病患者多樣化用藥需求。四是打造“云檢驗”平臺，通過部署云巡診車、云巡診包，可進行血壓、血尿等常規(guī)檢測等現(xiàn)場體檢，檢查結(jié)果同步上傳到基本公共衛(wèi)生平臺，初步統(tǒng)一基層檢測能力。

3 成效及經(jīng)驗

3.1 明確緊密型醫(yī)共體機構(gòu)功能定位，落實雙向轉(zhuǎn)診分級診療制度

進一步明確牽頭醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，實現(xiàn)牽頭醫(yī)院為基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)留號源和床位，確保轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先得到診治?；鶎俞t(yī)生根據(jù)患者病情需要及時將患者轉(zhuǎn)診至牽頭醫(yī)院，并提供專業(yè)轉(zhuǎn)診建議，避免盲目就醫(yī)。同時牽頭醫(yī)院及時將慢性病出院患者信息反饋給基層單位，由基層機構(gòu)完成下轉(zhuǎn)患者的追蹤隨訪，提供體格檢查、健康教育、行為干預(yù)等康復(fù)指導(dǎo)，或者將慢性病患者信息和管理方案繼續(xù)下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室和社區(qū)站，由村衛(wèi)生室和社區(qū)站對患者進行健康管理和健康檢測，實現(xiàn)患者全病程管理。截至2021年9月25日，津南區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)累計上轉(zhuǎn)患者4536人次，下轉(zhuǎn)患者356人次。津南區(qū)牽頭醫(yī)院三四級手術(shù)占比呈現(xiàn)出上升趨勢，由2018年的31.49%上升至2020年的33.44%，說明牽頭醫(yī)院的服務(wù)能力在增加。區(qū)域內(nèi)的萬人口全科醫(yī)生數(shù)由2018年的2.92人增加至2020年的3.19人。2019年至今，天津市5個區(qū)醫(yī)共體內(nèi)上轉(zhuǎn)病人2.2萬人次、下轉(zhuǎn)病人2.1萬人次、會診影像3.1萬人次、檢驗中心出具醫(yī)學(xué)檢驗報告5.5萬例。見表1。

表1 津南區(qū)緊密型醫(yī)共體實施前后服務(wù)能力變化

3.2 統(tǒng)一藥品目錄和開展檢驗結(jié)果互認，方便老百姓就醫(yī)和減輕就醫(yī)負擔(dān)

為慢性病患者提供12周長期處方服務(wù)，重點做好高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病簽約和非簽約居民用藥保障，基層單位配備了常用慢性病藥品45個品種、196個品規(guī)目錄。由區(qū)級緊密型醫(yī)共體牽頭醫(yī)院根據(jù)區(qū)域患者疾病特征梳理出該院門急診常用藥品范圍，完成與醫(yī)共體機構(gòu)以及基層醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄對接，確保區(qū)域醫(yī)共體內(nèi)常用藥品總體供應(yīng)充足。目前，醫(yī)共體內(nèi)臨床檢驗結(jié)果互認項目有7項，包括白細胞、血小板等3項常規(guī)檢查項目和膽固醇、甘油三脂等4項生化檢查項目，極大方便了患者就醫(yī)和有效避免了患者重復(fù)檢查檢驗，減輕患者負擔(dān)。表2可以看出，津南區(qū)緊密型醫(yī)共體實施后，無論是牽頭醫(yī)院還是基層機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)性收入占比呈現(xiàn)增長趨勢。每門急診人次數(shù)平均收費無論是牽頭醫(yī)院還是基層呈現(xiàn)出增長趨勢，同時由于藥品目錄打通，基層每門急診費用中藥占比呈現(xiàn)出上升趨勢，由2018年的76.6%增加至2020年的85.7%。

表2 津南區(qū)緊密型醫(yī)共體實施前后牽頭醫(yī)院和基層均次費用及結(jié)構(gòu)變化

3.3 提升基層服務(wù)能力，創(chuàng)新基層服務(wù)模式

目前，“云服務(wù)”平臺在全市有53家基層機構(gòu)開通特需服務(wù)，以“線上申請、線下服務(wù)”的模式，為行動不便人群以及其他有居家護理需求的特殊人群，提供靜脈采血、導(dǎo)尿、留置/更換鼻飼管護理等58項特需上門服務(wù)，已開展700余單?！霸扑幏俊逼脚_已經(jīng)有117家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已經(jīng)在健共體內(nèi)實現(xiàn)處方內(nèi)部流轉(zhuǎn)、處方智能審核、醫(yī)保結(jié)算、藥品統(tǒng)一供應(yīng)等，共開具云藥房處方26萬余單，其中免費送藥到家服務(wù)1.3萬余人次[10]。通過線下用藥服務(wù)窗口和線上物流配送，為居民提供院內(nèi)取藥和送藥到家的多樣化服務(wù)。通過藥學(xué)服務(wù)團隊，為居民提供針對性的藥學(xué)信息服務(wù)，用藥指導(dǎo)/回訪、個性化用藥及其個人檔案等服務(wù)。

4 思考及建議

4.1 天津市緊密型醫(yī)共體的組織框架及運行機制需要進一步明確

調(diào)研發(fā)現(xiàn)以下問題，一是天津市緊密型醫(yī)共體的組織框架還不夠清晰，目前仍處在由區(qū)衛(wèi)生局召集開會議的階段，因此下一步需要完善緊密型醫(yī)共體的組織架構(gòu)，尤其是進一步明確衛(wèi)生健康委、醫(yī)共體黨委會、牽頭醫(yī)院等機構(gòu)的職責(zé)分工，從而實現(xiàn)業(yè)務(wù)管理層級的清晰。二是天津市醫(yī)共體改革過程中配套的體制機制還不夠深入，目前天津市“四個不變”是松散型醫(yī)聯(lián)體的提法，而緊密型醫(yī)共體至少需要明確出醫(yī)共體成員單位中層干部任免權(quán)是由醫(yī)共體領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)[11]。三是基層服務(wù)能力由輸血轉(zhuǎn)為造血需要體制機制配合。而現(xiàn)實中很多政策限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)項目開展，同時由于績效工資限制，目前天津市基層醫(yī)療機構(gòu)績效總額已經(jīng)達到封頂，如何通過政策來突破，提高基層服務(wù)績效[12]。四是醫(yī)共體成立的核心是提高人群健康水平，成立醫(yī)共體后的效果指標(biāo)需要繼續(xù)補充完善，重點要突出反映病人流向和老百姓和醫(yī)務(wù)人員的滿意度的變化指標(biāo)[13]。

4.2 醫(yī)共體中牽頭醫(yī)院在醫(yī)防融合中的作用需要進一步強化

調(diào)研訪談發(fā)現(xiàn)以下問題，一是津南區(qū)牽頭醫(yī)院院長大多側(cè)重于醫(yī)療，而對公共衛(wèi)生工作了解相對較少，帶來牽頭醫(yī)院對公共衛(wèi)生工作重視不夠。二是調(diào)研發(fā)現(xiàn)天津市各區(qū)的疾控和婦幼機構(gòu)并沒有加入醫(yī)共體，這兩個機構(gòu)的主要職責(zé)還是和醫(yī)共體成立之前模式相同，主要是督導(dǎo)和指導(dǎo)基層開展公共衛(wèi)生和區(qū)級醫(yī)院履行公共衛(wèi)生職責(zé)。因此，醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)防融合還需要進一步加強。區(qū)級醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)體系中間環(huán)節(jié)，功能定位清楚，這就要求區(qū)級醫(yī)院既要做好醫(yī)療工作，也要做好醫(yī)共體延伸服務(wù)，做好公共衛(wèi)生工作。在指導(dǎo)基層做好健康管理工作的同時，也要提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。在醫(yī)共體推進過程中需要提升牽頭醫(yī)院醫(yī)療水平，也必須把區(qū)域內(nèi)公共衛(wèi)生、慢病管理、疫情防控納入牽頭醫(yī)院的日常工作中[14]。三是進一步明確牽頭醫(yī)院的功能定位，明確區(qū)域牽頭醫(yī)院的功能定位與省級和地市級醫(yī)院差異[15，16]。四是牽頭醫(yī)院需要增強區(qū)鎮(zhèn)鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對以健康為中心理念的認知，進一步推動醫(yī)防融合相關(guān)工作的開展。

4.3 城市城區(qū)的緊密型醫(yī)共體的特色需要進一步明確

城市城區(qū)醫(yī)共體與縣域醫(yī)共體有很大不同?？h醫(yī)院是縣域內(nèi)最大型、最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，由縣級衛(wèi)健、財政、醫(yī)保、人社等部門統(tǒng)一管理，資源統(tǒng)一調(diào)配。然而，城市城區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)院不僅有區(qū)級醫(yī)院，還可能有服務(wù)能力更強的市級與省級醫(yī)院，與老百姓居住地距離都比較近。雖然在醫(yī)共體建設(shè)框架下已實現(xiàn)集團內(nèi)部人財物統(tǒng)一，但是由于衛(wèi)健、財政、醫(yī)保、人社等均存在多層級領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)象，在資源調(diào)配及行政、業(yè)務(wù)管理等方面難度較縣域醫(yī)共體明顯增加。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)天津市津南區(qū)醫(yī)共體向上主要通過與市級醫(yī)院建立?？坡?lián)盟，而沒有與市級醫(yī)院建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，因此需要天津市進一步積極探索醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)共體緊密結(jié)合，形成城市城區(qū)醫(yī)共體建設(shè)模式。需要進一步探索大城市的城區(qū)、城市郊區(qū)、縣級3種模式醫(yī)共體的組織框架、模式、運行機制。因此建議未來需要結(jié)合天津?qū)嵺`，探索出不同模式的醫(yī)共體，并形成建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn)。

4.4 創(chuàng)新的數(shù)字醫(yī)共體嵌入式發(fā)展運行機制有待于進一步明確

目前，天津市的基層數(shù)字健共體進入全面實施和運營期，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”這種就醫(yī)服務(wù)新方式仍需要持續(xù)發(fā)展完善，這種模式有可能會帶來健共體簽約的V醫(yī)總院在和基層搶飯碗，因此需要明確相應(yīng)的職責(zé)范圍。此外，醫(yī)共體成立云檢驗平臺，這些檢驗和配送中心是否與牽頭醫(yī)院檢驗、影像中心形成利益沖突？同時，需要進一步研究解決V醫(yī)總院嵌入式運營和監(jiān)管健共體的有效運行機制，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，避免利益沖突，做好完善信息安全風(fēng)險防范與管理措施，避免利益機制導(dǎo)致的不可持續(xù)[17]。