陶立波，吳 瑤

(1.北京大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與管理學系，北京 100191；2.北京大學醫(yī)學部衛(wèi)生政策與技術(shù)評估中心，北京 100191)

近年來，我國醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作不斷推進，越來越多的新藥通過談判被納入了醫(yī)保報銷范圍，即“國談藥品”。不同地區(qū)間國談藥配備品種并不平衡，有些地區(qū)國談藥落地配備較少，尤其是罕見病藥品和兒童用藥[1]。即使在已制定國談藥落地政策的地區(qū)，很多也僅建立了特藥藥房渠道，公立醫(yī)院的國談藥配備品種數(shù)較低[2-4]。上述因素導(dǎo)致部分國談藥品難以在醫(yī)院處方使用或者患者難以得到醫(yī)保報銷，這一現(xiàn)象引起了社會多方關(guān)注[2，4-6]。

目前，相關(guān)文獻中對于此問題的分析視角，主要聚焦于地方政策配套和醫(yī)院對新藥的認知和接納問題[7-11]。為此，本文基于二次文獻的研究和分析，結(jié)合地方醫(yī)保部門、公立醫(yī)療機構(gòu)和特藥藥房等領(lǐng)域的調(diào)研，從交易成本經(jīng)濟學視角對國談藥落地問題進行了探討，以期為推動國談藥品的順利落地提出參考建議。

1 國談藥落地過程中存在諸多交易成本

交易成本是一個經(jīng)濟學術(shù)語，泛指所有為達成交易而產(chǎn)生的成本，指在一定的社會關(guān)系中，交易各方為安排合同或契約需要克服的成本。根據(jù)成本類型的不同，可進一步分為信息成本、議價成本、決策成本、違約成本、監(jiān)督成本等[12]。

1.1 國談藥落地中的交易成本內(nèi)容

具體到國談藥落地問題，國談藥是國家醫(yī)保部門和醫(yī)藥廠商經(jīng)過談判定價后被納入醫(yī)保報銷目錄的藥品，這是醫(yī)保代表參保人對藥品進行的購買，本質(zhì)上是一種市場交易行為。通過談判，藥品的提供方和購買方的利益訴求得以表達和協(xié)調(diào)，形成了雙方可接受的交易。但這個交易達成后并不能自動獲得落實，在其后續(xù)落地過程中，還要經(jīng)過地方醫(yī)?；I資支付、醫(yī)藥流通配送、處方使用和監(jiān)管等多個環(huán)節(jié)，涉及到地方醫(yī)保、衛(wèi)生部門、流通渠道、醫(yī)療機構(gòu)、定點藥房等多個機構(gòu)和組織。這些機構(gòu)在開展工作的過程中也會產(chǎn)生信息搜集、決策、監(jiān)督等方面的成本，也需要獲得資源投入和成本補償，從經(jīng)濟學視角看即存在多項需要克服的交易成本。具體包括：地方醫(yī)保籌資支付和定點管理等所需付出的成本，藥品流通配送和營銷推廣的成本，醫(yī)療機構(gòu)采購進藥和用藥管理的成本，醫(yī)護人員了解和掌握新藥的學習曲線成本，零售藥店經(jīng)營管理新藥的軟硬件成本等[9，13，14]。國談藥品落地過程中的交易成本因素見圖1。

圖1 國談藥品落地過程中的交易成本因素

1.2 醫(yī)療機構(gòu)克服相關(guān)成本的困難

具體而言，醫(yī)療機構(gòu)是否采購和使用國談藥品，既受到醫(yī)?？傤~控制、“藥占比”及相關(guān)考核指標等政策影響，也需要考慮藥品的安全性、有效性、?？铺攸c、患者人群、管理成本等多種因素[15]。對于政策導(dǎo)致的用藥可及性障礙，國家醫(yī)保局和衛(wèi)健委相繼發(fā)布政策文件，要求不得以醫(yī)?？傤~控制、藥占比等為由影響國談藥的配備和使用，但現(xiàn)實中一些無形的障礙仍未消除。相比于經(jīng)過長時間市場推廣、獲得臨床廣泛認可的常規(guī)藥品，國談藥通常都是創(chuàng)新藥品，缺乏足夠的臨床使用經(jīng)驗，要求新藥快速進入醫(yī)院并獲得醫(yī)生的認可和大量處方，客觀上存在困難。除醫(yī)生認知層面的因素外，對于醫(yī)院管理者來說，國談藥進院、采購、監(jiān)管是增量工作，而藥品本身不是利潤而是成本，是否采購某種國談藥還需要考慮藥品管理上的成本。此外，受到醫(yī)院業(yè)務(wù)重點和學科發(fā)展的影響，醫(yī)院的用藥目錄難以涵蓋所有國談藥，對于一些使用人數(shù)少的藥品，醫(yī)院缺乏采購的動力，而是選擇性地采購、配備部分國談藥。

1.3 定點藥房克服相關(guān)成本的困難

為了推動國談藥的落地，醫(yī)保管理部門也在積極推進“雙通道”政策，即推動國談藥在定點藥房的配送和使用，從而在醫(yī)院用藥和報銷途徑之外為國談藥的落地推廣再拓寬一條渠道。不過，雖然各地均響應(yīng)國家醫(yī)保的政策指引而積極探索建立“雙通道”機制，但受到就醫(yī)和用藥習慣的影響，患者接觸和使用國談藥品的主要途徑仍然是醫(yī)療機構(gòu)[10]，患者也需要獲得醫(yī)院的處方才能去定點藥店購買和使用藥品，由此限制了國談藥在定點藥店的推廣。同時需要看到的是，定點藥房對于國談藥的落地推廣也需要考慮其自身經(jīng)營管理的需要，對于預(yù)期處方量少、存儲和配送成本高、或難以與生產(chǎn)廠商達成商業(yè)協(xié)議的國談藥品，定點藥房的經(jīng)營積極性也會受限。

因此，在國談藥品的落地過程中，如果各中間環(huán)節(jié)所發(fā)生的成本難以獲得足夠補償，即交易成本未能獲得有效克服，相關(guān)各方的工作積極性就會受到抑制，國談藥品的落地推廣就會遭受阻滯甚至經(jīng)歷長期的障礙，從而形成國談藥落地困難問題。

2 國談藥落地過程中供需雙方克服交易成本的能力受限

如前所述，新藥的談判準入本質(zhì)上是一種藥品采購行為，其中供方是醫(yī)藥廠商，需方是醫(yī)保(代表患者)，供需雙方經(jīng)過談判達成交易，取得雙贏的結(jié)果，因此談判藥的供需雙方希望能推動其盡快落地，從而使藥品交易能最終達成，患者能真正獲益。為了克服藥品落地推廣中的交易成本，供需雙方都付出努力，力圖促進國談藥落地。

2.1 供方(醫(yī)藥廠商)的能力受限

從供方來說，醫(yī)藥廠商當然希望自家產(chǎn)品在進入醫(yī)保目錄后能迅速地推廣和上量，且廠商也有一定意愿投入資源去克服交易成本、打通中間環(huán)節(jié)。在現(xiàn)實中，對于地方醫(yī)保機構(gòu)，廠商會積極和地方醫(yī)保機構(gòu)溝通，努力促進其出臺配套政策、更新信息系統(tǒng)；對于醫(yī)院，廠商會努力和醫(yī)療機構(gòu)交流，促進其采購進藥，開展市場營銷活動，推廣國談藥；對于定點藥店，廠商會積極和藥店協(xié)商商業(yè)模式，共同推廣其產(chǎn)品。顯然，廠商的意愿是明確的。但由于在談判準入階段廠商的議價能力較弱，其新藥價格被擠壓，最終定價靠近廠商成本端，由此導(dǎo)致廠商的利潤空間有限，因而缺乏足夠的能力和動力投入大量資源去克服中間交易成本，甚至會消極等待醫(yī)保方去推動。因此，國談藥落地過程中供方克服交易成本的能力受限。

2.2 需方(醫(yī)保部門)的能力受限

從需方來說，醫(yī)保方也很希望推動國談藥落地，盡快惠及患者。在談判準入過程中，由于國家醫(yī)保局的議價能力較強，事實上能獲得交易利益中較大的部分。但這些交易中獲取的利益是無形的，國家醫(yī)保局難以找到大量有形的資源去克服國談藥的交易成本。國家醫(yī)保局的主要措施是推出政策文件，以政策來引導(dǎo)、鼓勵，以及用有限范圍內(nèi)的考核激勵等機制去推動國談藥的落地[10，16]。這些政策推動大多是間接和軟性的，難以直接補償中間環(huán)節(jié)的成本訴求，因此其推動國談藥落地的效果也會受限。

由此可以理解，雖然新藥談判的供需雙方都有意愿去推動國談藥落地，但供方的利潤空間有限，而需方缺乏直接的資源投入而只能使用間接的政策推動，最終產(chǎn)生的推動效果是有限的。

3 基于交易成本視角的國談藥落地機制探討

在不同的情境下，不同國談藥品在不同醫(yī)療機構(gòu)和定點藥房的配備情況(包括是否配備、配備數(shù)量等)必然會不盡相同，在不同地區(qū)也會有不同程度的報銷水平。事實上，希冀國談藥全面配備、到處可得是不切實際的?；谶@樣的現(xiàn)實情況，對于國談藥的落地工作，應(yīng)該有理性的預(yù)期和適宜的制度設(shè)計。

3.1 加強政策宣傳，降低信息成本

對于醫(yī)保談判準入的新藥，管理部門應(yīng)該加強宣傳和引導(dǎo)，將現(xiàn)實的情況通過宣傳渠道讓民眾了解和接受，讓社會各界理解在現(xiàn)實情況下只有部分醫(yī)院和部分藥店有部分國談藥配備，那種全面配備的理想是難以達成的，由此建立對國談藥落地的合理預(yù)期。同時，既然只有部分醫(yī)院和藥店有部分品種的配備，那么就應(yīng)該建立通暢的信息渠道，降低信息搜尋成本，讓有需求的患者能夠便捷地查詢到所需藥品的配備機構(gòu)，從而能夠便捷地獲得國談藥。這方面醫(yī)保部門已經(jīng)做了很多工作，并在醫(yī)保服務(wù)平臺軟件上提供了查詢端口，但患者通常習慣于去醫(yī)院通過就診獲取信息，而醫(yī)院對本院沒有配備的國談藥缺乏宣傳動力[16，17]，因此國談藥配備查詢的信息渠道建設(shè)還需要加強。

3.2 完善談判政策設(shè)計，增強克服交易成本的能力

由于當前藥品談判準入的制度安排和后續(xù)交易成本問題之間存在密切聯(lián)系，則在相關(guān)政策層面還可以有一些拓展性的思考。一方面，新藥上市和進入醫(yī)保談判的速度需要反思。當前，醫(yī)保部門建立了目錄動態(tài)調(diào)整機制，使新藥上市后短時間內(nèi)就能獲得談判的機會。這對醫(yī)藥廠商和患者當然是有積極意義的。但從另一個角度想，缺乏足夠臨床研究和了解的新藥，在經(jīng)過醫(yī)保談判降價、快速進入醫(yī)保目錄后，在有限的利潤空間下如何進行學術(shù)推廣，如何克服醫(yī)療人員的陌生感和學習曲線，如何讓新藥獲得足夠的報銷給付等可能會成為難題。因此需要反思：新藥追求快速上市、快速醫(yī)保談判準入，卻面臨后續(xù)交易成本過高且缺乏可投入資源的窘境，導(dǎo)致落地困難和患者焦慮，是否是適宜的策略？如果讓新藥在自費和商保市場上先行銷售，培養(yǎng)市場認知，降低交易成本，再進行醫(yī)保談判準入，是否能獲得更優(yōu)的落地推廣效果？這其中的利弊得失值得政策制定者和醫(yī)藥廠商思考。另一方面，醫(yī)保談判中的定價強度也值得思考。新藥談判準入中，國家醫(yī)保局的議價能力相對較強，即使是一對一的談判，由于廠商承受的壓力更大且是被動報價方，因此定價結(jié)果容易趨于需求曲線成本端，顯著壓縮廠商利潤空間[18]。壓低定價，將大部分交易剩余留在醫(yī)保和患者方，對于需方是好消息。但廠商利潤大幅壓縮后，其投入資源克服后續(xù)交易成本的能力和意愿就減弱了，推進談判藥落地的責任更多地落到了醫(yī)保部門頭上，而患者獲取藥品也增加了相當?shù)睦щy，由此形成了一個“管理陷阱”。既然如此，那么在談判中適當控制定價強度，給供方留出恰當?shù)睦麧櫩臻g，使其有動力、有能力去克服后續(xù)交易成本，也是值得政策制定者思考的。

4 總結(jié)與討論

本文通過對國談藥落地過程中的交易成本因素及供需雙方克服交易成本的努力的分析，剖析了我國醫(yī)保國談藥落地障礙問題的成因，提示了國談藥的落地障礙不僅僅是地方配套政策和醫(yī)療機構(gòu)對新藥的認知問題，更深層次理解是其間存在大量交易成本，而供需雙方克服交易成本的能力受限所致。

基于這樣的分析，本文對推進國談藥落地問題提出了一些政策思考。一方面是需要引導(dǎo)社會各界對國談藥落地的合理期望，然后應(yīng)該盡可能建立通暢便捷的信息查詢通道，降低患者對國談藥的信息搜尋成本。進一步的，本文也提出了新藥上市和進入醫(yī)保談判的速度有待商榷、談判準入中定價強度值得反思等政策建議，以幫助決策者更好的理解該問題的成因，能夠更好地制定政策，緩解并預(yù)防該問題的出現(xiàn)。

最后需要指出的是，本文主要是定性分析和推理，對國談藥落地障礙問題的分析和理解主要使用了思維實驗的方法，更深入的，還需要對現(xiàn)實中各種談判藥落地過程中各不相同的真實路徑進行實證觀察，以驗證本文的推理思路是否正確、所提出的政策建議是否合理，從而能更好地為政策制定提供科學支持，需要未來的研究繼續(xù)推進。