廖 翠，鄭格琳，楊永生，肖夢熊

(1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥發(fā)展中心，北京 100700)

近年來，國家高度重視和支持中醫(yī)藥工作，尤其在本輪新冠肺炎疫情防控工作中，中醫(yī)藥全程深度介入，為我國疫情防控取得重大戰(zhàn)略成果貢獻了中醫(yī)藥力量。中醫(yī)藥服務體系建設是中醫(yī)藥工作的核心和基礎，而縣級公立中醫(yī)醫(yī)院是中醫(yī)藥服務體系的重要組成部分，是維護群眾健康的重要陣地，是向縣域居民提供中醫(yī)藥服務的重要載體。2019年的《中共中央 國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中明確強調：“提高縣級中醫(yī)醫(yī)院的覆蓋率，健全中醫(yī)藥服務體系”[1]。近年來我國中醫(yī)醫(yī)院的規(guī)模不斷擴大、服務量不斷上升，但總體看來基層中醫(yī)藥服務仍是短板，不能充分滿足廣大人民群眾對中醫(yī)醫(yī)療服務的需求。福建省三明市是全國醫(yī)改的標桿，在“三醫(yī)聯動”改革、提高醫(yī)院運行效率方面取得顯著成效，為我國醫(yī)改提供了可借鑒的模板。本研究對福建省縣級公立中醫(yī)醫(yī)院運行效率及影響因素進行研究，有很好的參考意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據主要來源于2019年全國中醫(yī)藥統計摘編數據庫，在剔除無效數據的基礎上，共選取了福建省55家縣級公立中醫(yī)醫(yī)院作為研究對象。在本文中以1、2、3、4、……、55代替縣級公立中醫(yī)醫(yī)院名稱。

1.2 研究方法

1.2.1 數據包絡分析法(DEA)

適用于多投入、多產出的效率模型，CCR和BBC模型是DEA的兩種基本模型。CCR-DEA模型即規(guī)模報酬不變模型，通過該模型可以得出醫(yī)院的綜合效率。BBC-DEA 模型即規(guī)模報酬變化模型，該模型是基于可變規(guī)模報酬下的數據包絡模型，是對 CCR-DEA模型的一種調整和修正[2]。該模型將規(guī)模技術效率分為純技術效率和規(guī)模效率，本研究將綜合采用CCR模型和BBC模型對運行效率進行評價研究，在參考相關學者研究的基礎上，結合數據特點，篩選出適合于本次研究的4項投入指標(在崗職工數、萬元以上設備總價值、總支出、實有床位)和3項產出指標(門急診人次數、出院人數、總收入)。

1.2.2 Tobit模型

Tobit模型適用于因變量取值受限的回歸方程研究，有利于精準的測量自變量對于因變量的影響程度[3]。由于本研究所測算的醫(yī)院運行效率值范圍為[0，1]之間，采用最小二乘法(OLS)結果可能產生偏差，故采用受限因變量的面板Tobit模型進行分析。對相關文獻進行歸納發(fā)現分析可知[4]，選取以下7個影響縣級公立中醫(yī)醫(yī)院運行效率的指標作為自變量：衛(wèi)生技術人員、醫(yī)師日均擔負診療人次、病床使用率、平均住院日、財政收入占比、藥品收入占總收入比重(簡稱藥占比)、實有床位；將綜合效率作為因變量，進行Tobit回歸分析，找出影響運行效率的因素。

1.3 統計學方法

本研究采用Excel 2019.0錄入數據，采用SPSS 23.0進行描述統計分析，應用DEAP 2.0進行數據包絡分析，利用Eviews 8.0進行Tobit回歸分析，檢驗標準P=0.05。

2 結果

2.1 投入-產出指標描述

在55家縣級公立中醫(yī)醫(yī)院中，平均實有床位數為200.78張，平均年總收入為77,856.87元，平均出院人數為6159.75人；其中，門急診人次數最高為1,295,305人次，最低則為10,245人次；職工人數最高有1000人，最少僅有21人；萬元以上設備總價值最大為30,831萬元，最低則為38萬元，總支出最大為459,668元，最低則為2315元，這些均表明了不同的縣級公立中醫(yī)醫(yī)院在診療量、總收支、設備技術等方面都存在著明顯的差距，見表1。

表1 2019年福建省縣級公立中醫(yī)醫(yī)院投入-產出指標描述性分析

2.2 縣級公立中醫(yī)醫(yī)院運營效率分析

DEA=1提示醫(yī)院的規(guī)模和技術效率都達到了最佳狀態(tài)，所使用的的人財物資源都得到了充分利用。在參與調查的55家縣級公立中醫(yī)醫(yī)院中，平均總體效率值為0.78，純技術效率均值為0.0872，規(guī)模效率均值為0.899。福建省總體有效(DEA=1)的縣級公立中醫(yī)醫(yī)院有10家(18.18%)。福建省非總體有效(DEA<1)的縣級公立中醫(yī)醫(yī)院有45家(81.82%)；有11家醫(yī)院(24.44%)技術效率為1，綜合技術效率和規(guī)模效率均小于1，提示11家醫(yī)院在技術上的投入產出達到了最佳狀態(tài)；有1家醫(yī)院規(guī)模效率值為1，提示這家醫(yī)院在管理上的投入產出相對較好，而在技術上仍需較大的提高；剩余33家(73.33%)縣級公立中醫(yī)醫(yī)院綜合效率、技術效率和規(guī)模效率均小于1，處于DEA無效狀態(tài)。

在非總體有效縣級公立中醫(yī)醫(yī)院中，效率評價得分最低的醫(yī)院是0.419，即與總體有效醫(yī)院相比，該醫(yī)院只發(fā)揮了41.9%的水平。從規(guī)模報酬來看，有11家醫(yī)院規(guī)模報酬不變，16家醫(yī)院規(guī)模報酬遞增，而28家(50.91%)醫(yī)院規(guī)模報酬遞減反映了醫(yī)院在規(guī)模上的過多投入，并未帶來醫(yī)院效益的增加，提示醫(yī)院存在著舉債建設盲目擴大規(guī)模、醫(yī)療資源未得到有效利用、管理水平低效等問題，見表2。

表2 2019年福建省55家縣級公立中醫(yī)醫(yī)院DEA效率評價得分情況

2.3 效率的影響因素分析

Tobit回歸結果顯示，醫(yī)師日均擔負診療人次、病床使用率、藥占比均是福建省縣級公立中醫(yī)醫(yī)院運行效率的影響因素(P<0.05)；衛(wèi)生技術人員、財政收入占比、實有床位數則與福建省縣級公立中醫(yī)醫(yī)院運行效率不相關(P>0.05)。其中醫(yī)師日均擔負診療人次、病床使用率與醫(yī)院運行效率呈正相關，藥品收入占總收入比例與醫(yī)院運行效率呈負相關，見表3。

表3 2019年福建省55家縣級公立中醫(yī)醫(yī)院運營效率影響因素的Tobit回歸分析結果

3 討論

3.1 福建省縣級公立中醫(yī)醫(yī)院總體運行效率較低，且醫(yī)院間差異較大

福建省縣級公立中醫(yī)醫(yī)院總體效率均值為0.78，達到DEA有效的縣級公立中醫(yī)醫(yī)院僅有10家，80%以上的醫(yī)院未達到最佳運營狀態(tài)，提示福建省縣級公立中醫(yī)醫(yī)院運行效率較低；Tobit回歸模型顯示，醫(yī)院運行效率與病床使用率呈正相關，因此福建省縣級公立中醫(yī)醫(yī)院較低的運行效率現狀一定程度造成了有限的病床浪費。其中3家醫(yī)院運行效率在0.5以下，與總體有效醫(yī)院相比，醫(yī)院之間因發(fā)展不平衡，差異較大，我國其他省份也有類似醫(yī)院之間發(fā)展不均衡的研究[6]。

3.2 福建省縣級公立中醫(yī)醫(yī)院整體規(guī)模不合理，技術效率發(fā)展不充分

結果顯示，福建省縣級公立中醫(yī)醫(yī)院的規(guī)模效率和純技術效率均值分別為0.899和0.872，規(guī)模效率和純技術效率未達到總體有效的醫(yī)院分別占83.64%和65.45%，醫(yī)院運行效率的提升受技術發(fā)展不足影響較大；其中有28家醫(yī)院規(guī)模報酬呈遞減狀態(tài)，提示在當前投入規(guī)模下醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率低，醫(yī)院規(guī)模的擴張并未能帶動醫(yī)院整體效率的提高。究其原因可能是近年來部分醫(yī)院為追求自身利益和競爭力的提高，一味追求規(guī)模的擴張，而忽視了技術和人的發(fā)展；醫(yī)院的發(fā)展主要靠醫(yī)師來支撐，由Tobit回歸模型顯示醫(yī)師日均擔負診療人次與醫(yī)院運行效率呈正相關，即醫(yī)師日均擔負的診療量越多，醫(yī)院的運行效率就越高，而醫(yī)師培訓是一個長期過程，醫(yī)院規(guī)模擴張未能與醫(yī)師培訓和技術提高同步，一定程度上抑制了醫(yī)院運行效率的提升。

3.3 福建省縣級公立中醫(yī)醫(yī)院運行效率與藥占比呈負相關是對取消藥品加成制度的現實支撐

根據Tobit回歸模型結果顯示，福建省縣級公立中醫(yī)醫(yī)院的運行效率與藥占比呈負相關，本研究得出的結果與林凱[7]、王存慧[8]和瞿婷婷[9]等得出的研究結果相一致，即藥品收入占比越大，醫(yī)院綜合運行效率越低，也就不利于醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。實際上該結果也是“三明醫(yī)改”成果的重要復刻。回顧三明醫(yī)改經驗，首先是進行藥改，其次全面取消“藥品加成”制度，保證藥品的出廠價與到患者手中的價格是一樣的，即不會使得藥占比在醫(yī)院收入結構中占比過大；另一方面藥占比過大，對醫(yī)院雖有一定的趨利作用，但對醫(yī)院效率的提升并不樂觀。主要原因有以下兩點：①藥占比增加會促使醫(yī)院減少對相關醫(yī)療要素的投入，相比檢查、化驗、手術等醫(yī)療業(yè)務，藥品銷售帶來的收入更加可觀，當醫(yī)院無法從醫(yī)療服務中獲得合理的回報時，醫(yī)院就會縮減相關醫(yī)療要素的投入，在一定程度上抑制了醫(yī)院運行效率的提高；②過高的藥占比不利于醫(yī)院醫(yī)療產出的提高，實際上藥品和醫(yī)療對常見病、多發(fā)病的治療效果是類似的，過高的藥占比則會導致醫(yī)院提供的醫(yī)療服務出現“收不抵支”的狀態(tài)，從而抑制了醫(yī)院的醫(yī)療技術性產出，也使得醫(yī)院低效運行[10]。

4 建議

4.1 充分發(fā)揮政府的宏觀調控，整體提升縣級公立中醫(yī)醫(yī)院運行效率

2016年中共中央、國務院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中指出，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志[11]，將人民的健康問題上升為國家戰(zhàn)略；同時還提出要發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病中的主導作用、在重大疾病中的協同作用、在康復中的核心作用，這為中醫(yī)藥的發(fā)展指明了方向。縣級公立中醫(yī)醫(yī)院作為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重要組成部分，整體提升縣級公立中醫(yī)醫(yī)院的運行效率，尤其要加強政府引導以及宏觀調控作用[12]，一是要充分考慮不同區(qū)縣經濟發(fā)展實際、人口及醫(yī)院功能定位等因素進行精準施策，從人、財、物三方面給予縣級中醫(yī)醫(yī)院資源扶持，加大政府投入力度，進一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置；二是建議福建省從各縣域做起，學習三明醫(yī)改成功經驗，以提升福建省整體縣級中醫(yī)醫(yī)院運行效率為目標，因地制宜的探索實施三明經驗，形成可復制的“三明模板”，形成具有福建特色的醫(yī)改成果，從而在全國深入推廣，使得醫(yī)改成果惠及更多群眾，提升人民群眾的幸福感、安全感和獲得感。

4.2 注重醫(yī)院內涵建設，加強技術水平的提升

2021年國務院辦公廳《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》指出，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素[13]。因此對于福建省縣級公立中醫(yī)醫(yī)院規(guī)模設置不合理以及技術水平低下的現狀，更要注重醫(yī)院質量建設，作為醫(yī)院管理部門，首先要瞄準醫(yī)院功能定位，在保持現有投入水平的同時，努力加強醫(yī)院內部管理，提升醫(yī)療服務質量、改善醫(yī)療服務環(huán)境，創(chuàng)新醫(yī)院運行機制[14]，實現運行效率最佳狀態(tài)。對于規(guī)模效益遞減的醫(yī)院，一是要創(chuàng)新醫(yī)院內部管理的“系統性”服務模式，借助智能輔助管理平臺，調整升級輔助性管理流程，有效促進內部管理的高效化和精細化；二是在技術上，醫(yī)院應以基本醫(yī)療服務為基礎，結合當地人口結構和基礎病種，開拓醫(yī)療衛(wèi)生服務項目，提升常見病、多發(fā)病的診療水平和診療質量[15]，同時可鼓勵有條件的縣級公立中醫(yī)醫(yī)院與科研機構合作；三是要加強醫(yī)院人才隊伍的建設，重視醫(yī)務人員的技術付出，醫(yī)院的薪酬制度要體現其勞務價值，并給予適當的激勵。

4.3 有效降低藥占比，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率

福建省80%以上的縣級公立中醫(yī)醫(yī)院都處于運行效率不佳的狀態(tài)，即說明80%以上醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源未得到有效利用；由于藥占比與醫(yī)院運行效率呈負相關，因此可通過降低藥占比方式提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率。一是作為政策制定者，可支持縣級公立中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建醫(yī)療聯合體，健全分級診療體系，以不同層級類別縣級公立中醫(yī)醫(yī)院的功能定位為導向，有效促進醫(yī)聯體內醫(yī)療技術、設備、人才等優(yōu)質資源的流通以及合理布局，同時可以有效分流醫(yī)院病患，使各級縣級中醫(yī)醫(yī)院“藥占比”同步降低；二是作為醫(yī)院管理者，可通過引導和激勵縣級公立中醫(yī)醫(yī)院提升服務收入占比，讓醫(yī)院以需求為導向，合理創(chuàng)新醫(yī)療服務，增加服務含金量，為患者提供更多差異化或者個性化的醫(yī)療服務，滿足多層次市場需求，既能為醫(yī)院創(chuàng)收，也能體現醫(yī)務工作者的勞務價值，從而調動其工作積極性，也更好的降低藥品收入占比，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率。