顧 晞，甘 寧

（武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014）

近年來，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的發(fā)病率逐漸上升且趨向年輕化，嚴(yán)重影響患者的正常工作生活[1]。絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者無需手術(shù)，保守療法治療可以取得滿意的療效，是該病的首選方案[2]，研究顯示臨床科室廣泛開展行之有效的保守治療方法，尤其提倡盡早采用正規(guī)嚴(yán)格的多種方法聯(lián)合保守治療以更有效的治療LDH[3-5]。隨著針刀醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，水針刀椎管外治療LDH的報道越來越多，而且療效確切[6]。但是針刀進(jìn)入椎管內(nèi)直接靶點(diǎn)治療LDH，因其容易導(dǎo)致神經(jīng)、血管、硬膜囊損傷等并發(fā)癥，臨床上并不主張。筆者采用特制的水針刀在C臂機(jī)監(jiān)控下經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)，行水針刀椎管內(nèi)病灶靶點(diǎn)治療LDH臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)《積水潭實(shí)用骨科學(xué)》推薦的LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，選擇2020年4月至2022年4月在我院骨傷科確診為單節(jié)段LDH的患者22例納入本次研究。患者年齡為22～65歲，平均年齡（42.28±6.35）歲，其中男性患者10例，女性患者12例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）影像學(xué)檢查顯示為單節(jié)段的單純性腰椎間盤突出或膨出；2）腰腿痛病程1周以上；3）影像學(xué)資料與臨床癥狀及體征相符；4）無言語溝通障礙；5）愿意接受水針刀治療及無藥物過敏者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）腰椎間盤脫出、游離或嚴(yán)重鈣化，腰椎間盤極外側(cè)型突出，椎間盤和神經(jīng)根完全粘連或合并馬尾神經(jīng)綜合征；2）伴有腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、腰椎畸形、腰椎骨折、腰椎感染等其他脊柱疾患；3）凝血功能障礙、嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病或腫瘤；4）嚴(yán)重精神疾病或心理障礙患者；妊娠、哺乳期婦女；5）不簽署知情同意書者。

1.4 治療方法 取棘突旁開8～12 cm作為進(jìn)針點(diǎn)，選取椎間孔內(nèi)口的前下部作為起始點(diǎn)或靶點(diǎn)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備完善，將中空的腰橋墊在患者胸腹部下面，保持屈髖屈膝俯臥位，在C臂機(jī)透視定位責(zé)任椎間盤和靶點(diǎn)的體表正側(cè)位投影點(diǎn)。

局麻見效后，使用椎間孔鏡的穿刺針進(jìn)行靶點(diǎn)穿刺，C臂機(jī)透視查看針尖位置是否到達(dá)椎間孔內(nèi)口的前下部，位置準(zhǔn)確后抽出針芯，置換導(dǎo)絲，然后拔出穿刺針，再沿著導(dǎo)絲置入較粗的水針刀外套管直至靶點(diǎn)位置，抽出導(dǎo)絲，置入水針刀圓針頭內(nèi)芯。水針刀因?yàn)槠つw進(jìn)針點(diǎn)旁開距離大，所以穿刺角度小，C臂機(jī)透視確認(rèn)水針刀圓針頭緊貼椎間盤后緣，繼續(xù)向椎管內(nèi)逐步緩慢進(jìn)針，進(jìn)入椎間盤和神經(jīng)根之間的硬膜囊前間隙。注射器回抽無血且無腦脊液，并作阻力試驗(yàn)以證實(shí)到達(dá)硬膜外腔，注入20 mL生理鹽水進(jìn)行液體松解，同時利用水壓推開硬膜囊。以椎間孔前下緣為支點(diǎn)，使用水針刀向腹側(cè)緩慢加壓椎間盤，固定支點(diǎn)和保持向下的壓力，然后緩慢的向頭側(cè)和尾側(cè)作橫向加壓分離，松解神經(jīng)根的粘連。再次回抽無血無腦脊液后，繼續(xù)注入10 mL生理鹽水進(jìn)行液體松解，同時繼續(xù)沿著椎間盤的后側(cè)向椎管內(nèi)緩慢進(jìn)針，再次使用水針刀向腹側(cè)緩慢加壓椎間盤，固定支點(diǎn)和保持向下的壓力，然后緩慢向頭側(cè)和尾側(cè)移動，運(yùn)針進(jìn)行加壓分離，促進(jìn)椎間盤向腹側(cè)回納。最后緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液10 mL，結(jié)束后繼續(xù)俯臥位休息2 h。

1.5 療效評估 所有患者術(shù)后半年內(nèi)門診或電話隨訪。采用疼痛視覺模擬量尺（visual analogue scale，VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評價患者治療前和治療后1周、1個月、3個月疼痛和功能障礙變化。觀察患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用改良MacNab評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后不同時間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者行椎管內(nèi)水針刀靶點(diǎn)治療后1周、1個月、3個月的疼痛VAS評分和ODI指數(shù)均明顯降低，治療后不同時間點(diǎn)的疼痛VAS評分及ODI指數(shù)與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后1周、1個月、3個月疼痛VAS評分及ODI指數(shù)兩兩比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。末次隨訪MacNab療效評價：優(yōu)9例、良7例、可3例、差3例，總體優(yōu)良率為72.73%；本組所有22例患者在治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件，有3例患者最終選擇手術(shù)治療LDH。

表1 水針刀靶點(diǎn)治療LDH治療前后VAS評分及 ODI指數(shù)比較（±s）

表1 水針刀靶點(diǎn)治療LDH治療前后VAS評分及 ODI指數(shù)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

觀察時間 n 疼痛VAS評分/分 ODI指數(shù)/%治療前 22 5.09±0.29 41.27±2.02治療后 1周 22 2.64±0.41* 16.27±2.45*治療后 1個月 22 2.18±0.41* 14.55±2.92*治療后 3個月 22 2.16±0.43* 14.44±2.92*F 46.77 114.49 P ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥治療方法眾多，只有10%～15%的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療[8]。各種保守療法治療LDH均有一定療效，但同時具有起效慢、治療周期長、治療不能中斷的弊端。小針刀作為一種中西醫(yī)結(jié)合特色療法，具有創(chuàng)傷小、見效快的特點(diǎn)，臨床上很多學(xué)者將之運(yùn)用到LDH的治療中，希望可以解決傳統(tǒng)保守療法的弊端。

早期針刀治療借鑒了針灸治療LDH的取穴和配套理療，其治療效果與傳統(tǒng)針灸療法差異不大。姚軍等[9]和陳永亮[10]等學(xué)者運(yùn)用針刀松解椎間孔外口和局部壓痛點(diǎn)認(rèn)為可以有效緩解旁中央型LDH癥狀，其理論依據(jù)是通過松解椎間孔外口使神經(jīng)根在椎間孔的活動范圍擴(kuò)大，亦松解了椎管內(nèi)的神經(jīng)根。但臨床實(shí)際情況并不支持該理論，在椎間孔鏡手術(shù)過程中完成椎間孔擴(kuò)大成形后，椎間孔內(nèi)外口均已徹底松解，而當(dāng)鏡頭進(jìn)一步置入椎管內(nèi)，可在鏡下看到神經(jīng)根仍然卡壓粘連嚴(yán)重，詢問患者的癥狀完全沒有緩解。同時很多LDH患者因?yàn)檠低俗?，合并患有腰椎關(guān)節(jié)突源性腰疼、腰三橫突綜合征、棘上和棘間韌帶勞損等腰椎其他疾患，對于椎管外局部壓痛點(diǎn)的針刀治療僅僅是治療了其他疾患，并沒有針對性的治療LDH本身。因此近年來部分學(xué)者主張采用針刀經(jīng)椎板間入路椎管內(nèi)松解黃韌帶的方法治療LDH[11-12]，即：針刀從棘旁1 cm側(cè)隱窩處穿刺進(jìn)針，經(jīng)椎板窗沿小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣滑入，有突破落空感停止，做切割擺動動作。其理論依據(jù)是針刀進(jìn)入椎管背側(cè)松解黃韌帶鄰近組織來減壓。同樣該理論與臨床實(shí)際情況并不相符，腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根位于椎管腹側(cè)，松解椎管背側(cè)的黃韌帶對于神經(jīng)根的卡壓無明顯緩解；在局麻下經(jīng)椎板間入路腰椎全內(nèi)鏡手術(shù)過程中，當(dāng)完全清除干凈椎板間的黃韌帶后，在鏡下仍然可以看到神經(jīng)根被腹側(cè)的椎間盤卡壓嚴(yán)重，此時詢問患者的癥狀沒有任何緩解。

因此針刀治療必須精準(zhǔn)作用于病灶靶點(diǎn)，才能有效發(fā)揮松解粘連、舒痙減壓的作用，通過改善局部血供，消除無菌性炎癥，促進(jìn)神經(jīng)根修復(fù)，從而達(dá)到減輕疼痛，獲得滿意的臨床療效。但是病灶靶點(diǎn)被周圍重要的內(nèi)臟器官、神經(jīng)血管骨骼組織等圍繞，針刀想到達(dá)病灶靶點(diǎn)容易導(dǎo)致內(nèi)臟、神經(jīng)、血管、硬膜囊損傷等并發(fā)癥。筆者在腰椎椎間孔鏡手術(shù)的病灶靶點(diǎn)穿刺過程中獲得啟發(fā)，將局麻下行靶點(diǎn)穿刺的工具進(jìn)行了改造，設(shè)計出了經(jīng)椎間孔入路進(jìn)入椎管腹側(cè)的水針刀工具。其靶點(diǎn)穿刺方法與椎間孔鏡的靶點(diǎn)穿刺完全一致，在C臂機(jī)監(jiān)控下保障了水針刀穿刺進(jìn)針的安全性和最終靶點(diǎn)位置的準(zhǔn)確性；同時到達(dá)最終靶點(diǎn)后，因?yàn)榫o貼神經(jīng)根周圍操作，必須通過導(dǎo)絲置換較粗大的圓針頭來進(jìn)行病灶的局部松解，避免使用傳統(tǒng)針刀的尖銳針頭以免劃傷神經(jīng)根。而且治療過程中，需要不斷注入生理鹽水，用水壓輕柔的推開神經(jīng)根硬膜囊，來實(shí)現(xiàn)液體松解粘連和沖洗炎性產(chǎn)物的目的。然后使用水針刀圓針頭向腹側(cè)加壓椎間盤并緩慢的向頭尾側(cè)擺動碾壓突出的椎間盤，再緩慢的將水針刀逐步向內(nèi)側(cè)推進(jìn)幾毫米，再次注入生理鹽水推開神經(jīng)根硬膜囊進(jìn)行液體松解，并再次運(yùn)用水針刀對突出的椎間盤進(jìn)行松解和減壓操作。最后注射消炎止痛液，來實(shí)現(xiàn)靶點(diǎn)的精準(zhǔn)藥物治療。運(yùn)用水針刀圓針頭在病灶靶點(diǎn)緩慢松解減壓治療過程中，密切觀察患者是否出現(xiàn)神經(jīng)根疼痛突然加劇癥狀，以此來判斷神經(jīng)根的相對位置，來調(diào)整運(yùn)針方向和運(yùn)針手法。就是通過以上一系列的規(guī)范操作，保證了水針刀在椎管內(nèi)靶點(diǎn)治療的安全性，同時由于整個操作都是在局麻下進(jìn)行，病人本身可以即時反饋治療情況和治療效果。因此本組治療過程中未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，行水針刀椎管內(nèi)靶點(diǎn)治療LDH后各個時間點(diǎn)疼痛VAS評分及ODI指數(shù)均比治療前明顯降低。治療后不同時間點(diǎn)的疼痛VAS評分及ODI指數(shù)兩兩比較無統(tǒng)計學(xué)差異，說明水針刀靶點(diǎn)治療LDH療效滿意，維持時間長，治療后癥狀不易反彈。綜上所述，椎管內(nèi)水針刀靶點(diǎn)治療集合了液體沖洗松解、針刀松解減壓、椎管藥物封閉的優(yōu)勢，通過松解椎管內(nèi)突出的椎間盤、后縱韌帶及炎性肉芽組織的粘連及壓迫，直接解除對神經(jīng)根硬膜囊的卡壓和刺激，恢復(fù)局部神經(jīng)組織的血液供應(yīng)，加快病變部位的修復(fù)代謝，從而達(dá)到滿意的治療效果，是臨床上值得深入研究的一種保守治療手段。