張俊圖，管清秀，張 迪，張平云，王艷瓊，楊春艷

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650031）

支氣管哮喘（bronchial asthma）是由多種細(xì)胞以及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，為一種異質(zhì)性疾病，簡(jiǎn)稱哮喘[1]。調(diào)查結(jié)果提示：近幾年中國(guó)30個(gè)省市城區(qū)門診支氣管哮喘患者的哮喘總體控制率為28.5%，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比其控制水平有一定差距[2]。“金水扶正貼膏”是我科研發(fā)的外用穴位貼膏，其主要成分為炙麻絨、附片、肉桂、細(xì)辛、白芥子、艾葉、甘遂、延胡索、冰片等，具有化痰平喘、溫通宣透、補(bǔ)肺益腎、扶正固本的功效，可預(yù)防和治療多種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，且使用簡(jiǎn)便安全、價(jià)格較低。前期我科對(duì)該藥進(jìn)行的研究證實(shí)，金水扶正貼膏能夠改善慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）穩(wěn)定期患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量[3]。本研究通過對(duì)金水扶正貼膏冬夏并治防治支氣管哮喘慢性持續(xù)期臨床觀察，比較觀察組及對(duì)照組呼出NO（FeNO）、肺功能（FEV1、FEV1%、FVC、PEF）、免疫球蛋白IgE水平、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及ACT評(píng)分的影響，探討其在改善支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者的癥狀、肺功能指標(biāo)（FEV1、PEF、FEV1%、FVC）以及降低氣道炎癥反應(yīng)等方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昆明市中醫(yī)醫(yī)院肺病科2020年7月-2021年7月期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，共72例，其中10例患者因居住地變動(dòng)、依從性差、病情加重、失訪等原因脫落，最終完成臨床觀察的有效例數(shù)為62例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，各31例。經(jīng)檢驗(yàn)，2組的性別、年齡構(gòu)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。該項(xiàng)研究通過了昆明市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查并獲批準(zhǔn)。見表1、表2。

表1 性別比較表[n（%）]

表2 年齡比較表（±s，n=31）

表2 年齡比較表（±s，n=31）

校正t檢驗(yàn)t'值 P值試驗(yàn)組 55.71±9.79 4.87（-1.02～10.76） 1.657 0.103分組 年齡（歲） 差值及95%CI對(duì)照組 50.84±13.12

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～70周歲，性別不限；診斷為哮喘慢性持續(xù)期患者；2周內(nèi)沒有患急性呼吸道感染等疾病并且確認(rèn)沒有因哮喘急性加重而住院治療；每日激素用量保持不變≥4周，用量低-中劑量ICS/LABA（布地奈德≤800μg/d或氟替卡松≤500μg/d）1個(gè)月及以上的患者；參試患者均自愿參與研究，同時(shí)簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重度持續(xù)期、急性發(fā)作期的哮喘患者，且需要口服糖皮質(zhì)激素治療的患者；已懷孕或計(jì)劃懷孕、哺乳期婦女；惡性腫瘤及血液病患者；90 d內(nèi)有其它藥品試驗(yàn)經(jīng)歷的患者；伴有嚴(yán)重精神疾病、心力衰竭、心律失常；有腎上腺皮質(zhì)功能減退、風(fēng)濕免疫、心源性哮喘疾病，同時(shí)進(jìn)行免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療的患者，或伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變；對(duì)試驗(yàn)藥物中某些成分有過敏隱患者。

1.3 治療方法 2組患者均吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，即布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可160 μg/4.5μg）1吸/次，2次/d吸入，按需吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑，試驗(yàn)組以“金水扶正貼膏”穴位貼敷干預(yù)，該藥由昆明市中醫(yī)醫(yī)院制劑中心（滇：2010009HZ）制作準(zhǔn)備（將諸藥研末制散劑，并以鮮姜汁調(diào)勻制作成膏備用，3 g/貼）；對(duì)照組以玉米面糊丸為模擬劑進(jìn)行穴位貼敷。2組穴貼治療操作均嚴(yán)格遵照《腧穴貼敷操作規(guī)范》（GBT-2006）執(zhí)行，選穴為雙側(cè)肺俞、心俞、膈俞，并敷貼防過敏膠布。貼敷時(shí)間：夏季于三伏的初、中、末伏前后3 d內(nèi)進(jìn)行，冬季于冬至、二九、三九前后3 d內(nèi)貼敷，每次間隔10 d，共貼6次，每次約貼4～6 h。療程完成后1個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 運(yùn)用肺功能儀測(cè)定受試者治療前后肺功能，包括用力肺活量（FVC）、呼氣流量峰值（PEF）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）和第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）；運(yùn)用一氧化氮分析儀（Sunvou-D100）測(cè)定2組患者治療前后FeNO數(shù)值；分別于治療前、后各測(cè)定記錄1次哮喘控制測(cè)試（ACT）評(píng)分；血常規(guī)、免疫球蛋白E（IgE）分別于治療前、后各抽血送檢。

1.5 安全性評(píng)價(jià) 觀察使用穴位貼敷后有無(wú)不適感覺，過敏反應(yīng)；每次就診或隨訪時(shí)檢查：心率、心律、血壓、指脈氧，治療前后血常規(guī)檢查。

1.6 數(shù)據(jù)處理 利用SPSS 25.0進(jìn)行處理分析。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較（方差齊時(shí)）采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t'檢驗(yàn)（方差不齊時(shí)），組內(nèi)的比較可采用配對(duì)t檢驗(yàn)；用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的組間比較；對(duì)于等級(jí)資料以及呈現(xiàn)出偏態(tài)分布的計(jì)量資料均采用秩和檢驗(yàn)，并以M（P25，P75）表示。統(tǒng)計(jì)結(jié)果P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后ACT評(píng)分比較 治療后2組組間ACT 評(píng)分有顯著差異（t=3.897，P＜0.001）；治療前后試驗(yàn)組ACT評(píng)分存在明顯差異（t=6.958，P＜0.001），對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.403，P＞0.05）。見表3。

表3 治療前后ACT評(píng)分比較表（±s，n=31，分）

表3 治療前后ACT評(píng)分比較表（±s，n=31，分）

注：經(jīng)檢驗(yàn)，治療前2組患者及治療后試驗(yàn)組患者ACT總分呈正態(tài)分布，治療后對(duì)照組患者ACT總分呈近似正態(tài)分布。

分組 治療前 治療后t檢驗(yàn)t值 P值試驗(yàn)組 18.87±2.64 20.94±1.46 6.958 ＜0.001對(duì)照組 19.42±2.18 19.35±1.72 0.403 0.690 t值 0.890 3.897 P值 0.377 ＜0.001

2.2 治療前后FeNO比較 治療后組間FeNO差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.120，P＞0.05），但治療前后 2組患者 FeNO 的差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=2.988，P＜0.05）；試驗(yàn)組內(nèi)治療前后FeNO差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.902，P＜0.05）；對(duì)照組內(nèi)治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.030，P＞0.05）。見表4、表5。

表4 治療前后 FeNO 比較表[M（P25，P75），n=31，ppb]

表5 治療前后FeNO濃度差值表[M（P25，P75），n=31，ppb]

2.3 治療前后肺功能比較

2.3.1 治療前后FEV1比較 治療后組間FEV1差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.765，P＞0.05），但前后差值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=4.668，P＜0.001）；試驗(yàn)組內(nèi)和對(duì)照組內(nèi)治療前后FEV1比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為3.480、3.668，P＜0.05）。見表6、表7。

表6 治療前后 FEV1比較表（±s，n=31，L）

表6 治療前后 FEV1比較表（±s，n=31，L）

注：2組患者治療前后FEV1均呈現(xiàn)正態(tài)分布。

分組 治療前 治療后 t檢驗(yàn)t值 P值試驗(yàn)組 1.87±0.49 2.02±0.52 3.480 0.002對(duì)照組 2.05±0.56 1.92±0.58 3.668 0.001 t值 1.394 0.765 P值 0.168 0.448

表7 治療前后FEV1差值比較 [M（P25，P75），n=31]

2.3.2 治療前后FEV1%比較 治療后組間FEV1%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.952，P＞0.05），但 FEV1%前后差值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=3.273，P＜0.05）；試驗(yàn)組內(nèi)治療前后 FEV1%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.404，P＜0.05），對(duì)照組內(nèi)治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.378，P＞0.05）。見表8、表9。

表8 治療前后FEV1%比較表（±s，n=31）

表8 治療前后FEV1%比較表（±s，n=31）

注：經(jīng)檢驗(yàn)，2組患者治療前FEV1%及試驗(yàn)組治療后FEV1%均呈現(xiàn)正態(tài)分布，對(duì)照組治療后FEV1%呈現(xiàn)近似正態(tài)分布。

t檢驗(yàn)t值 P值試驗(yàn)組 81.95±20.84 85.67±19.06 2.404 0.023對(duì)照組 84.26±20.36 81.17±18.21 1.378 0.178 t值 0.441 0.952 P值 0.661 0.345分組 治療前 治療后

表9 治療前后FEV1%差值比較 [M（P25，P75），n=31]

2.3.3 治療前后FVC比較 治療后組間FVC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.080，P＞0.05），但 FVC 前后差值比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.626，P＜0.001）；試驗(yàn)組內(nèi)治療前后 FVC 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.469，P＜0.05），對(duì)照組內(nèi)治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.540，P＞0.05）。見表10、表11。

表10 治療前后FVC比較表（±s，n=31，L）

表10 治療前后FVC比較表（±s，n=31，L）

注：2組患者治療前后FVC均為正態(tài)分布，方差齊。

t檢驗(yàn)t值 P值試驗(yàn)組 2.57±0.61 2.76±0.61 3.469 0.002對(duì)照組 2.78±0.67 2.75±0.69 0.540 0.593 t值 1.291 0.080 P值 0.202 0.936分組 治療前 治療后

表11 治療前后FVC差值比較表[M（P25，P75），n=31]

2.3.4 治療前后PEF比較 治療后組間PEF無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.963，P＞0.05）；治療前后試驗(yàn)組 PEF 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.393，P＜0.05），對(duì)照組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.143，P＞0.05）。見表12。

表12 治療前后PEF比較表（±s，n=31，L/s）

表12 治療前后PEF比較表（±s，n=31，L/s）

注：2組患者治療前后PEF均為正態(tài)分布，方差齊。

分組 治療前 治療后 t檢驗(yàn)t值 P值試驗(yàn)組 5.06±1.37 5.47±1.33 3.393 0.002對(duì)照組 5.15±1.42 5.12±1.57 0.143 0.887 t值 0.230 0.963 P值 0.819 0.340

2.4 治療前后EOS比較 治療后組間EOS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.890，P＞0.05）；試驗(yàn)組內(nèi)治療前后EOS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.84，P＜0.05），對(duì)照組內(nèi)治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.02，P＞0.05）。見表13。

表13 治療前后EOS比較（±s，n=31）

表13 治療前后EOS比較（±s，n=31）

注：2組患者治療前后EOS均為正態(tài)分布，方差齊。

分組 治療前 治療后t檢驗(yàn)t值 P值試驗(yàn)組 4.02±0.21 3.23±0.23 3.84 0.002對(duì)照組 3.35±0.24 3.24±0.31 3.02 0.070 t值 0.890 3.421 P值 0.560 0.057

2.5 治療前后IgE比較 治療后組間IgE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.220，P＞0.05）；試驗(yàn)組內(nèi)治療前后 IgE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.09，P＜0.05），對(duì)照組內(nèi)治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.25，P＞0.05）。見表14。

表14 治療前后IgE比較表（±s，n=31）

表14 治療前后IgE比較表（±s，n=31）

注：2組患者治療前后IgE均為正態(tài)分布，方差齊。

t檢驗(yàn)t值 P值試驗(yàn)組 4.02±0.13 3.29±0.31 3.09 0.002對(duì)照組 3.57±0.36 3.27±0.28 3.25 0.055 t值 1.220 3.812 P值 0.313 0.067分組 治療前 治療后

2.6 安全性評(píng)價(jià) 試驗(yàn)組和對(duì)照組治療期間均無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

哮喘為常見的肺系疾病，表現(xiàn)為哮鳴氣喘，極易反復(fù)發(fā)作?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》就有“喘逆”“喘鳴”“喘喝”等病名的記載，同時(shí)對(duì)肺氣上逆、氣急、喘息等癥狀亦有表述。我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)將“哮”和“喘”統(tǒng)稱為“哮喘”，又稱為“哮證”“哮病”[4]。哮喘的常見病因有：外感六淫、生活環(huán)境、先天因素、個(gè)體體質(zhì)、內(nèi)傷飲食等，病因復(fù)雜多樣[5]。歷代諸多醫(yī)家多以本虛標(biāo)實(shí)，痰飲留伏，肺、脾、腎三臟不足為哮喘之病機(jī)。《類證治裁·哮證》亦云：“哮者，癥由痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外束……宿根積久，隨感輒發(fā)?！敝该飨〉摹八薷奔礊樘礫6]。哮喘的治療應(yīng)注意分期，急性發(fā)作期以驅(qū)邪治標(biāo)為主，可采用祛痰、降氣、平喘等治療；緩解期治療應(yīng)以健脾陽(yáng)、調(diào)肺氣、溫腎陽(yáng)為主[7]。在支氣管哮喘慢性持續(xù)期的治療上中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)尤為顯著，標(biāo)本兼治，治病求本，可顯著改善患者臨床癥狀，提升患者的生活質(zhì)量，臨床每獲良效[8-10]。哮喘的復(fù)發(fā)，使肺氣耗散，逐漸累及脾腎，肺脾腎虧虛又導(dǎo)致宿痰的產(chǎn)生，造成本病遷延不愈，反復(fù)發(fā)作[11]。

全球哮喘防治創(chuàng)議和中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的支氣管哮喘防治指南，均建議以吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled orticosteroid，ICS）為基石的階梯式規(guī)范治療方案。而穴位貼敷療法為我國(guó)中醫(yī)傳統(tǒng)療法，操作安全簡(jiǎn)便，毒副作用小，不良反應(yīng)極少，通過穴位刺激以疏經(jīng)通絡(luò)、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、調(diào)理氣血、防御病邪；穴位貼敷藥物走竄、發(fā)散的特質(zhì)，使其可經(jīng)皮膚吸收而發(fā)揮作用，具有明確療效。有關(guān)研究表明，穴貼所選穴位多為臟腑俞募穴和任督脈經(jīng)穴，位于交感神經(jīng)鏈附近，為呼吸系統(tǒng)疾病的病理反射區(qū)，可通過刺激穴位，興奮副交感、內(nèi)臟交感神經(jīng)，調(diào)節(jié)血管、氣管、支氣管等平滑肌的舒縮及腺體分泌，降低氣道高反應(yīng)狀態(tài)，從而提高機(jī)體非特異性免疫功能，改善丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)功能[12]，可提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)人體防御能力，并可以改善特稟體質(zhì)。

哮喘可歸于中醫(yī)學(xué)“冬病”范疇，冬季外界氣候寒涼，陽(yáng)氣潛藏，素體陽(yáng)氣不足，正氣不能祛邪于外，或外感寒邪損傷陽(yáng)氣，而引起哮喘的反復(fù)發(fā)作、加重。冬夏并治穴位貼敷，依據(jù)“天人相應(yīng)”以及“圣人春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”原理，既利用夏季三伏酷暑時(shí)節(jié)，體內(nèi)陽(yáng)氣充盈，以疏經(jīng)通絡(luò)、驅(qū)除外邪、溫陽(yáng)益氣；又利用冬季三九嚴(yán)寒時(shí)節(jié)，體內(nèi)陽(yáng)氣斂藏，以外御寒邪、內(nèi)補(bǔ)陽(yáng)氣，繼而達(dá)到溫煦陽(yáng)氣、溫補(bǔ)脾腎、改善免疫力的作用[13]。

哮喘發(fā)生的本質(zhì)是氣道炎癥，表現(xiàn)于哮喘的各個(gè)時(shí)期，普遍特征為嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophils，EOS）浸潤(rùn)[14-15]。血清嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的增多，表明氣道慢性炎癥的產(chǎn)生并持續(xù)存在。FeNO與EOS水平有良好的相關(guān)性，是評(píng)估氣道炎癥類型和哮喘控制水平的指標(biāo)，可間接反映氣道高反應(yīng)性[1]。在外界各類過敏原的刺激下，支氣管哮喘患者體內(nèi)產(chǎn)生IgE，其可與肥大細(xì)胞或嗜酸粒細(xì)胞等表面IgE受體特異性結(jié)合而致敏，當(dāng)患者再次接觸到過敏原時(shí)，釋放出活性炎性遞質(zhì)，發(fā)為哮喘[16]。支氣管平滑肌細(xì)胞亦因IgE誘發(fā)增殖，繼而引發(fā)氣道重塑?！岸∠闹巍比ㄎ毁N敷可降低支氣管哮喘患者緩解期血清IgE水平，發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫的作用[17]；而另有研究[18-19]亦進(jìn)一步表明“冬夏并治”穴位貼敷能更明顯地降低支氣管哮喘患者罹患感冒的頻率，可使支氣管哮喘的急性發(fā)作減少，療效優(yōu)于單純的“冬病夏治”的方法。肺功能是診斷哮喘的金標(biāo)準(zhǔn)，能反映患者哮喘病情程度，亦是哮喘臨床療效評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)之一。

綜上所述，在采取西醫(yī)常規(guī)治療方法的基礎(chǔ)上，哮喘慢性持續(xù)期患者另予“金水扶正貼膏”冬夏并治穴位貼敷，其在改善患者哮喘癥狀、肺功能各指標(biāo)（FEV1、PEF、FEV1%、FVC）以及降低氣道炎癥反應(yīng)等方面有效，臨床效果優(yōu)于單純的西醫(yī)常規(guī)療法，毒副作用小，不良反應(yīng)少，操作安全簡(jiǎn)便。