伍 希，張艷如，沈宗蘭，孫蘇奕，卜德艷

（1.深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院紅星社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東 深圳 518125；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID）是婦科常見多發(fā)病，病程纏綿難愈，病久常因長期腹痛、不孕或月經(jīng)不調(diào)等，給女性的生活及工作帶來巨大痛苦[1]。西醫(yī)治療主要以藥物、理療、手術(shù)等為主[2]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并沒有該病的相關(guān)記載，根據(jù)其下腹痛、白帶異常、月經(jīng)不調(diào)等臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“婦人腹痛”“帶下病”“癥瘕”等范疇[3]。本研究通過采用全國名中醫(yī)張良英教授自擬經(jīng)驗方消炎方口服配合灌腸方保留灌腸治療該病，從而探討張良英教授驗方聯(lián)合灌腸方內(nèi)外合治法治療盆腔炎性疾病后遺癥的有效性及安全性，為臨床辨治本病提供更多的思路及方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2021年3月—2022年3月至云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院婦科就診的盆腔炎性疾病后遺癥濕熱瘀結(jié)證患者70例，其中治療組35例，對照組35例，2組患者年齡、病程及病情程度等一般情況資料，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[4]的相關(guān)內(nèi)容擬定：①有流產(chǎn)史、宮腔操作史、婦科手術(shù)史、感染史，臨床多表現(xiàn)為反復(fù)下腹隱痛、下腹刺痛、腹部墜脹不適、腰骶酸痛、肛門墜脹、帶下異常等，常在勞累、性生活后、月經(jīng)前后癥狀加重。②婦科檢查：宮頸舉痛、子宮壓痛、子宮活動受限，一側(cè)或兩側(cè)附件增粗，或觸及包塊，局部壓痛。③輔助檢查：超聲提示盆腔積液、附件增粗或附件包塊；陰道或?qū)m頸分泌物涂片檢查可見清潔度異?；驒z出病原體。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]婦人腹痛濕熱瘀結(jié)證中醫(yī)診斷依據(jù)，主癥：①下腹脹痛或刺痛，痛處固定；②腰骶酸脹痛；③白帶量增多，色黃味臭。次癥：①經(jīng)行腹痛加重；②月經(jīng)量增多，或伴隨月經(jīng)周期異常；③口膩納呆；④大便溏結(jié)不調(diào)，或小便黃。舌脈：舌質(zhì)紅或暗紅，邊有瘀點或瘀斑，苔薄黃或黃膩，脈細弦或弦滑。具備主癥2項及以上，和次癥具備3項及以上，同時結(jié)合舌脈可診斷該病。

1.2.3 病情程度分級 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]的標準制定，包括中醫(yī)癥狀積分、體征積分，根據(jù)其總分的1/3比例進行分級，對病情的輕中重進行判定。具體分度如下：

輕度：①總積分≤22分；②中度：22分＜總積分＜44分；③重度：總積分≥44分。

1.3 納入標準 ①符合本病西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證診斷患者；②年齡大于等于20歲，小于55歲患者；③近1月未使用其他藥物治療本病者；④自愿加入研究并能積極配合完成臨床觀察者。

1.4 排除標準 ①近期有生育要求、妊娠期或哺乳期婦女；②合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴重疾患或影響其生存的嚴重疾?。虎酆喜D科惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、嚴重宮頸炎、宮頸病變等患者；④過敏體質(zhì)或?qū)χ委熕幬锖椭委煼椒ㄟ^敏者；⑤近期服用過其他治療本病的藥物，致使療效難以判定者；⑥不合作者，或合并精神疾患無法合作者；⑦患者依從性差，因各種原因不能完成臨床觀察者。

1.5 治療方案 治療組：消炎方組成（選用廣東一方免煎顆粒）：炒黃柏 15 g，蒼術(shù) 15 g，紅藤 15 g，丹皮15 g，車前子 15 g，茯苓 15 g，薏苡仁 20 g，苦參 10 g，茵陳 10 g，連翹 10 g，蒲公英 10 g，丹參 15 g，甘草10 g。經(jīng)凈3 d開始用藥，共7劑，每劑做6盒。每日服3次，每次1盒用200 mL沸水沖服，飯后服用，連續(xù)服用14 d為1療程，共服用2個療程。

灌腸方組成（選用廣東一方免煎顆粒）：大血藤20 g，敗醬草 20 g，丹參 20 g，紅花 15 g，路路通 15 g，絲瓜絡(luò)15 g，炒枳殼15 g，姜黃15 g。月經(jīng)干凈3 d開始用藥，共7劑，每劑做2盒。每次1盒用200 mL沸水溶解后每晚睡前保留灌腸，14 d為1個療程，共使用2個療程。

對照組：予國藥準字婦科千金膠囊（株洲千金藥業(yè)股份有限公司制，規(guī)格：0.4 g/粒，24粒/盒）。月經(jīng)干凈3 d開始口服，每次2粒，每天3次，7 d為1個療程，共使用2個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)研究原則》[7]擬定，評分越低癥狀越輕。

1.6.2 局部體征評分 參照McCormack量表[5]進行評定，評分越低癥狀越輕。

1.6.3 綜合療效判定指標 具體參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]有關(guān)內(nèi)容制定。以療效指數(shù)（治療前后癥狀評分的差值與治療前癥狀評分的百分比）作為療效判定值。①痊愈：證候、體征積分總和減少≥95%；②顯效：70%≤證候、體征積分總和減少＜95%；③有效：30%≤證候、體征積分總和減少＜70%。④無效：證候、體征積分總和減少＜30%。

1.6.4 安全性指標 觀察治療期間及治療結(jié)束后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)或副作用，記錄入組2組患者治療前及治療后血常規(guī)、肝腎功。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 將所收集的資料及數(shù)據(jù)錄入Excel中，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 26.0版軟件進行處理。對于符合正態(tài)分布方差齊的計量資料采用獨立樣本t檢驗方法，不符合正態(tài)分布計量資料采用非參數(shù)檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料用卡方檢驗。以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)證候評分及中醫(yī)證候療效比較 治療后2組組間中醫(yī)證候積分比較，P=0.04，有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組；治療組總有效率91.43%；對照組總有效率85.71%。2組癥狀療效經(jīng)秩和檢驗P=0.01，有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組。詳見表1。

表1 治療前后2組中醫(yī)證候評分及中醫(yī)證候療效比較

2.2 2組局部體征積分及體征療效比較 治療后2組組間體征積分比較P=0.009，有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組體征療效明顯優(yōu)于對照組；治療組總有效率94.29%；對照組總有效率85.71%。2組體征療效經(jīng)秩和檢驗P=0.004，有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組表明體征療效明顯優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 治療前后2組局部體征積分及體征療效比較

2.3 2組綜合療效比較 治療后2組組間綜合積分比較P=0.01，有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組綜合療效優(yōu)于對照組；治療組總有效率為91.43%；對照組總有效率為80.00%。2組綜合療效經(jīng)秩和檢驗P=0.003，有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組綜合療效明顯優(yōu)于對照組。詳見表3。

表3 治療前后2組綜合積分及療效比較

2.4 治療組與對照組相同病情程度與療效比較 2組組間輕度病情與療效比較，P=0.16，治療組與對照組在治療輕度病情的療效上相當；2組組間中度病情與療效比較P=0.01，2組組間重度病情與療效比較P=0.04，均具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明治療組在治療中度及重度病情的療效上優(yōu)于對照組。詳見表4。

表4 治療組與對照組相同病情程度與療效比較

2.5 不良反應(yīng) 2組患者在治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療前及治療后2組患者的血常規(guī)、肝腎功均未見明顯異常。

3 討論

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是指女性上生殖道的一種感染性疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢囊腫及盆腔腹膜炎。若PID未能得到及時有效的治療，可發(fā)展為SPID，是婦科常見的多發(fā)病。其反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致輸卵管積水、輸卵管堵塞、盆腔粘連、輸卵管囊腫，甚至不孕癥、異位妊娠等的發(fā)生[5]。本病病程長，常反復(fù)發(fā)作，嚴重影響女性的正常生活。目前西醫(yī)是以抗生素治療為主要手段，但短期使用臨床效果不甚顯著，長期使用又易產(chǎn)生頭暈、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，患者往往難以堅持治療，最終反而產(chǎn)生耐藥性[7]。因此，針對SPID的治療，中醫(yī)藥有顯著的優(yōu)勢及廣闊的發(fā)展前景。

目前該病在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無相關(guān)記載，根據(jù)其下腹痛、下腹包塊、帶下異常、月經(jīng)不調(diào)等臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“婦人腹痛”“癥瘕”“帶下病”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇[8]。全國名中醫(yī)張良英教授認為患者多因氣血相對不足時調(diào)攝不當，或房事不潔，行經(jīng)期或產(chǎn)后或?qū)m腔操作后，血室處于開放狀態(tài)，濕熱之邪乘虛而入，蘊積胞宮、胞脈，阻礙機體氣血的運行而致瘀，造成濕熱瘀血內(nèi)結(jié)于沖任及胞宮，纏綿日久，遷延難愈。本研究以張老經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗總結(jié)的驗方消炎方聯(lián)合灌腸方治療作為治療組，通過設(shè)立證型相同，且在臨床治療本病確有療效的婦科千金膠囊[9]作為對照組，比較觀察2組的有效性及安全性，旨在為消炎方聯(lián)合灌腸方的臨床推廣運用提供更加可靠的依據(jù)。

消炎方中炒黃柏苦寒，清熱解毒并能燥濕，是為君藥；其中蒼術(shù)與黃柏組成二妙散，是清熱利濕之基礎(chǔ)方；車前子甘寒滑利，利水并能清熱；茯苓、薏苡仁健脾利水滲濕；蒼術(shù)燥濕健脾；茵陳、苦參清利濕熱；連翹、蒲公英加強清熱利濕之力；共為臣藥。紅藤活血化瘀；丹皮涼血化瘀止痛；丹參化瘀止痛；共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，是為使藥。諸藥合用，則熱邪清，濕邪去，瘀血化，腹痛止，共奏清熱除濕，化瘀止痛之效[10]。據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明，黃柏[11]、蒼術(shù)[12]、車前子[13]、茵陳[14]、連翹[15]、蒲公英[16]、茯苓[17]等藥物皆具有抗炎、抑菌等作用，并且能調(diào)節(jié)機體免疫功能，除抗炎抑菌功效外，紅藤[18]、丹皮[19]、薏苡仁[20]等藥物同時具有鎮(zhèn)痛等功效，丹皮能有效擴張血管，苦參[21]、紫花地丁[22]等具有抗病毒的功效，諸藥合用，能有效改善盆腔血液循環(huán)，促進炎癥吸收。配合灌腸方保留灌腸，方中紅藤、敗醬草以清熱解毒為主；丹參、紅花及姜黃加強活血化瘀行氣之效；路路通、絲瓜絡(luò)、炒枳殼行氣利水通絡(luò)。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，敗醬草[23]、紅花[24]、路路通[25]、炒枳殼[26]、絲瓜絡(luò)[27]等藥物皆具有抑菌、抗病毒等的功效，紅花能有效改善血液循環(huán)，路路通能有效降低毛細血管通透性，促進炎癥吸收。中藥保留灌腸是將中藥灌入腸道并保留，通過腸黏膜吸收冶療疾病的一種方法。胞宮、胞脈周圍均有腸管包繞，從直腸給藥使中藥有效成分通過直腸壁快速在盆腔內(nèi)擴散，改善盆腔內(nèi)的血液循環(huán)，直接作用于盆腔病灶及組織器官，利用了腸道的重吸收作用，使藥物直達病所，可以增強療效，并且與傳統(tǒng)口服給藥法相比，具有減少藥物對肝臟負擔及胃腸道刺激的優(yōu)點[28-30]。

兩個療程的治療中，治療組及對照組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，其安全性指標血常規(guī)、肝腎功均未見異常。通過研究可知，全國名中醫(yī)張良英教授驗方消炎方口服配合灌腸方保留灌腸內(nèi)外合治法與婦科千金膠囊治療SPID均有效，但在改善中醫(yī)癥狀、體征及綜合療效方面，名醫(yī)驗方內(nèi)外合治組明顯優(yōu)于口服千金膠囊組，尤其是對于中度及重度SPID療效更為顯著，可于臨床推廣運用。由此還可提供臨床醫(yī)生的啟示：對于復(fù)雜、難治疾病，內(nèi)外合治較單一途徑治療療效更為顯著。