劉 偉, 王曉霞

(安徽省馬鞍山市十七冶醫(yī)院 麻醉科, 安徽 馬鞍山, 243000)

分娩疼痛會使產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張、恐懼等負面情緒，嚴重影響產(chǎn)程時間及胎兒健康[1]。硬膜外阻滯是目前產(chǎn)科使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方式[1]。羅哌卡因在臨床上常與舒芬太尼聯(lián)合用于硬膜外阻滯，在分娩鎮(zhèn)痛方面具有良好的效果[2]。納布啡作為一種新型的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可作用于脊髓上的κ受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[3], 但關于其與羅哌卡因聯(lián)合用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的研究[4-5]較少。隨著硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵的流行，可行走式分娩鎮(zhèn)痛得到了多數(shù)產(chǎn)婦的青睞，但這也對鎮(zhèn)痛混合液的濃度、劑量調(diào)控提出了更高要求[6]。分娩鎮(zhèn)痛實施過程中，麻醉醫(yī)師大多是根據(jù)臨床經(jīng)驗和產(chǎn)婦對痛感的表達選擇劑量，目前對于羅哌卡因復合納布啡的濃度尚未達成一致。鑒于低濃度的羅哌卡因不易發(fā)生運動、中樞神經(jīng)以及心血管方面的不良反應[7], 本研究比較了不同低濃度羅哌卡因復合納布啡硬膜外阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年1月分娩的單胎初產(chǎn)婦180例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組，每組60例。 產(chǎn)婦年齡19～32歲;孕周37～41周; 單胎頭位; 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級; 無妊娠合并癥和并發(fā)癥; 滿足陰道試產(chǎn)條件。排除標準: 有藥物、酒精濫用史產(chǎn)婦；有椎管內(nèi)阻滯禁忌證者；有凝血功能障礙產(chǎn)婦; 胎兒體質(zhì)量≥4 kg者; 經(jīng)診斷有可能難產(chǎn)產(chǎn)婦; 有精神病史或認知功能障礙產(chǎn)婦; 合并嚴重心、肝、肺、腎等重要臟器功能衰竭產(chǎn)婦; 本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

3組產(chǎn)婦均采用不同濃度羅哌卡因復合納布啡硬膜外間斷注射給藥進行分娩鎮(zhèn)痛，分娩期間同時采用胎心宮縮監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測。具體過程: 常規(guī)建立靜脈通道，鼻導管吸氧，監(jiān)測生命體征、胎心率、宮縮強度。于宮口開2～3 cm時，選擇L2～L3穿刺點間隙行硬膜外穿刺，并向頭端置管4 cm, 回抽無血、無腦脊液后固定導管。首次給藥各組分別注入配置好的鎮(zhèn)痛藥液5 mL作為實驗劑量，觀察5 min確認無腰麻征象后，各組再分別注藥10 mL, 半小時后連接患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)裝置，并以相同濃度混合液行PCA。3組背景劑量和PCA劑量均設置為6 mL/h, 鎖定時間均為15 min。助產(chǎn)士全程陪伴分娩，并及時檢查宮口擴張情況，叮囑產(chǎn)婦當視覺模擬評分法(VAS)評分>5分可自控按壓，宮口全開后停泵，胎兒分娩后重新開泵。給藥后半小時, VAS評分未降至<4分或基礎值的50%以下者，給藥后1 h內(nèi)分娩且未按壓PCA者予以剔除。鎮(zhèn)痛藥液Ⅰ組為0.100%羅哌卡因+0.3 mg/mL納布啡, Ⅱ組為0.125%羅哌卡因+0.3 mg/mL納布啡，Ⅲ組為0.150%羅哌卡因+0.3 mg/mL納布啡。

1.3 觀察指標

記錄3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛指標: 鎮(zhèn)痛起效時間(宮縮時VAS評分<4分或基礎值降至<50%)、給藥次數(shù)、給藥間隔、首次PCA時間(為硬膜外注藥至產(chǎn)婦開始首次PCA的時間)。采用VSA[8]評估產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛30、60 min及宮口開全、分娩和產(chǎn)后2 h宮縮時的疼痛程度，分值范圍為0～10分, 0分為無痛, 10分為最劇烈疼痛。采用Bromage分級法[9]評估椎管內(nèi)麻醉對運動神經(jīng)阻滯的影響，其中無神經(jīng)阻滯現(xiàn)象為0分; 下肢可屈膝但不能抬起為1分; 無法屈膝，只能活動踝關節(jié)為2分; 下肢無法屈膝和活動，踝關節(jié)無法活動為3分。分別于分娩鎮(zhèn)痛前、產(chǎn)后24 h抽取產(chǎn)婦靜脈血測定泌乳素水平。采用Apgar評分[10]評估新生兒一般狀況，分值范圍為0～10分, 8～10分為正常, 4～7分為輕度窒息, 0～3分為重度窒息。產(chǎn)后24 h由兒科醫(yī)生測評新生兒神經(jīng)行為評分法(NABA)評分[11], 檢測包括一般狀況3項、原始反射3項、被動肌張力4項、主動肌張力4項和行為能力6項，每項評分為0～2分，總分40分，評分<35分為異常。記錄3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間、縮宮素使用情況、出血量以及不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛指標比較

Ⅲ組鎮(zhèn)痛起效時間短于Ⅱ組、Ⅰ組, Ⅱ組鎮(zhèn)痛起效時間短于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); Ⅲ組給藥次數(shù)少于Ⅱ組、Ⅰ組，Ⅱ組給藥次數(shù)少于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); Ⅲ組給藥間隔時間長于Ⅱ組、Ⅰ組, Ⅱ組給藥間隔時間長于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); Ⅲ組首次PCA時間長于Ⅱ組、Ⅰ組, Ⅱ組首次PCA時間長于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛指標比較

2.2 不同時間點VAS比較

3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛30、60 min及宮口開全、分娩和產(chǎn)后2 h的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 3組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分比較 分

2.3 Bromage評分與血清泌乳素水平比較

Ⅰ組產(chǎn)婦Bromage評分為0分者占比高于Ⅱ組、Ⅲ組產(chǎn)婦，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前血清泌乳素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); Ⅲ組產(chǎn)后24 h血清泌乳素水平高于Ⅱ組、Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), Ⅱ組產(chǎn)后24 h血清泌乳素水平高于Ⅰ組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 3組產(chǎn)婦Bromage評分與血清泌乳素水平比較

2.4 Apgar評分與24 h NABA評分比較

Ⅲ組Apgar評分高于Ⅱ組、Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05); Ⅱ組Apgar評分與Ⅰ組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組24 h NABA評分均超過35分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表4。

表4 Apgar評分與24 h NABA評分比較 分

2.5 產(chǎn)程進展

3組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Ⅲ組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時間短于Ⅱ組、Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); Ⅱ組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時間短于Ⅰ組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表5。

表5 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 min

2.6 不良反應發(fā)生情況、出血量及縮宮素使用情況

Ⅲ組縮宮素使用率低于Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅲ組出血量少于Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅰ組不良反應發(fā)生率低于Ⅱ組和Ⅲ組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表6。

表6 3組產(chǎn)婦縮宮素使用情況、不良反應發(fā)生情況及出血量比較

3 討 論

分娩疼痛可引起過度通氣和兒茶酚胺釋放增加，導致產(chǎn)婦出血、產(chǎn)后抑郁和胎兒低氧血癥等不良結(jié)局[12], 因此，采取合適的鎮(zhèn)痛方法減輕分娩疼痛對保障母嬰良好結(jié)局具有重要的臨床意義。在各種分娩鎮(zhèn)痛技術中，硬膜外阻滯是目前緩解分娩疼痛最理想的鎮(zhèn)痛方法，具體方法是將局部麻醉藥注射于硬脊膜外腔，使脊神經(jīng)根部支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹，具有產(chǎn)婦滿意度高、安全性良好等優(yōu)勢[2]。目前，局麻藥復合親脂性阿片類鎮(zhèn)痛藥是硬膜外阻滯的首選藥物組合，在局麻藥的選擇上，羅哌卡因作為一種新型局麻藥受到了廣泛的關注。研究[13]報道，羅哌卡因與布比卡因具有相似的藥效學特性，鎮(zhèn)痛作用相當，但相比之下，羅哌卡因運動阻滯的強度較低，持續(xù)時間較短，對心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，同時胎兒對該藥物耐受性良好，尤其適用于分娩鎮(zhèn)痛。此外，納布啡作為一種阿片受體激動-拮抗藥，對κ受體有激動作用，對μ受體有輕度抑制作用，且有封頂現(xiàn)象[14]。研究[15]證實，納布啡與嗎啡的鎮(zhèn)痛效果類似，但瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生率明顯低于嗎啡。椎管內(nèi)使用納布啡復合局麻藥鎮(zhèn)痛效果可以持續(xù)更長時間，并且較少發(fā)生心動過緩事件[16]。研究[17]表明，羅哌卡因復合納布啡用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的不良反應發(fā)生率低，對母嬰安全無不良影響，效果較優(yōu)。

隨著最小局部麻醉劑量和體積概念的出現(xiàn)，以及為通過降低劑量避免運動阻滯，保證感覺運動分離，現(xiàn)被用于分娩鎮(zhèn)痛的硬膜外阻滯藥物用量多數(shù)為低劑量[18]。近年來，臨床用于維持硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的羅哌卡因濃度逐步降低到0.08%～0.15%, 但其最佳濃度仍存在爭議[19]。本研究中, Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組分別采用0.100%、0.125%和0.150%的羅哌卡因復合0.3 mg/mL納布啡對產(chǎn)婦進行分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果證實，與Ⅰ組、Ⅱ組比較, Ⅲ組鎮(zhèn)痛起效時間最短、給藥次數(shù)最少、給藥間隔時間最長、首次PCA時間最長(P<0.05)。泌乳素是一種多肽激素，由垂體前葉分泌，并且受神經(jīng)內(nèi)分泌影響。本研究結(jié)果證實, Ⅲ組產(chǎn)后24 h血清泌乳素水平最高(P<0.05)。硬膜外阻滯可顯著減輕分娩疼痛，改善由劇烈疼痛引起的高應激性狀態(tài)，使產(chǎn)婦在產(chǎn)程中得到充分休息，并減少恐懼感，有利于泌乳素早期分泌。雖然3組產(chǎn)婦在不同時間點的VAS評分、Bromage評分、24 h NABA評分及第一產(chǎn)程時間、縮宮素使用情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 但Ⅲ組新生兒Apgar評分和第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間均顯著優(yōu)于Ⅱ組、Ⅰ組(P<0.05), 提示0.150%羅哌卡因復合0.3 mg/mL納布啡對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的有效性和優(yōu)越性較高。此外, 3組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); Ⅲ組產(chǎn)婦出血量少于Ⅰ組和Ⅱ組產(chǎn)婦(P>0.05), 提示0.150%羅哌卡因復合0.3 mg/mL納布啡對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的安全性較好，與晏明等[20]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，羅哌卡因復合納布啡用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的安全性良好，對產(chǎn)婦出血量和新生兒狀況無顯著影響，同時能顯著減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，不會影響母嬰安全。相較于0.100%和0.125%的低濃度水平, 0.150%羅哌卡因復合0.3 mg/mL納布啡對運動神經(jīng)阻滯只具有輕微影響，并且不良反應發(fā)生率較低，可作為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的一種較為理想的用藥方案。但本研究仍存在局限性: 本研究樣本量有限，且產(chǎn)婦均為單中心來源，研究數(shù)據(jù)可能存在一定程度的偏倚; 分娩鎮(zhèn)痛過程中的視覺模擬痛感和下肢麻木感由產(chǎn)婦在應激狀態(tài)下主觀自述，單次研究數(shù)據(jù)的準確程度可能不夠; 未能將納布啡作為變量進行不同濃度的研究分析。因此，羅哌卡因復合納布啡應用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的藥物最佳濃度仍需開展后續(xù)研究進一步驗證。