余 玲, 賈穎娜, 王 軼

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 蘇州, 215000)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠期最為常見的肝臟疾病，其主要臨床特點是皮膚瘙癢而無皮疹，好發(fā)于手掌和腳掌，其主要生化指標表現(xiàn)為血清總膽汁酸(TBA)水平升高及肝功能指標異常[1-2]。研究[3]表明, ICP可增加不良妊娠結(jié)局風險，對其進行早期預(yù)測有利于保障母嬰安全。據(jù)研究[4]統(tǒng)計，中國ICP孕婦凝血功能異常率高達20%, 而反映凝血系統(tǒng)功能的指標如凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)也有變化[5]?？沽字贵w是機體多種自身免疫性抗體的總稱，參與機體血栓形成、促進凝血等生理過程，并與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，主要包括抗心磷脂抗體(ACA)、抗β2糖蛋白Ⅰ抗體(抗β2GP Ⅰ)和狼瘡抗凝物(LA)等不同亞型[6]。本研究比較ICP孕婦與健康孕婦凝血功能指標、D-二聚體及不同亞型抗磷脂抗體的表達情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年6月在南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院產(chǎn)科病房住院并分娩的80例ICP患者為病例組，根據(jù)病情嚴重程度將患者又分為輕度ICP組(n=51)和重度ICP組(n=29)。另選取同期在院分娩的80名健康孕婦作為對照組。納入標準: 符合中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會制定的《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南》[7]者; 單胎妊娠者; 凝血功能正常者; 無血液系統(tǒng)疾病者; 孕周為33～42周且住院待產(chǎn)者。診斷標準: ① 出現(xiàn)不明原因的皮膚瘙癢; ②空腹狀態(tài)下血清膽汁酸(TBA)水平≥10 μmol/L; ③ 血清TBA水平正常，但出現(xiàn)不明原因肝功能異常; ④ 產(chǎn)后皮膚瘙癢及肝功能異常恢復。嚴重程度判定標準: ① 輕度ICP為血清TBA水平10～40 μmol/L, 除皮膚瘙癢外，無其他明顯癥狀; ② 重度ICP為血清TBA水平>40 μmol/L, 臨床癥狀嚴重。排除標準: ① 合并其他妊娠并發(fā)癥者; ② 近3個月內(nèi)服用影響凝血功能藥物者; ③ 合并感染或皮膚病者; ④ 合并惡性腫瘤患者; ⑤ 復發(fā)性ICP患者。

輕度ICP組孕婦年齡22～36歲，平均(28.32±5.25)歲，平均孕次(2.60±10.97)次，平均產(chǎn)次(1.42±0.51)次，平均孕周(38.11±1.64)周; 重度ICP組孕婦年齡22～37歲，平均(28.39±5.40)歲，平均孕次(2.26±1.51)次，平均產(chǎn)次(1.58±0.74)次，平均孕周(36.23±1.58)周; 對照組孕婦年齡22～38歲，平均(28.77±5.06)歲，平均孕次(2.40±1.55)次，平均產(chǎn)次(1.39±0.89)次，平均孕周(39.66±1.53)周。3組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 對照組孕婦孕周大于輕度ICP組、重度ICP組，輕度ICP組孕周大于重度ICP組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究符合人體試驗委員會倫理學標準，并經(jīng)南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，全部患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

孕婦均于分娩前空腹狀態(tài)下采集肘靜脈血5 mL, 其中3 mL置于有枸櫞酸鈉的真空采血管中，迅速顛倒混勻，取上層血漿用于凝血4項及D-二聚體測定，其中血漿PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體均采用CS5100全自動凝血分析儀(日本, Sysmex)測定。剩余2 mL于室溫條件下靜置30 min, 采用離心機以3 000轉(zhuǎn)/min離心5 min, 取上層血清用于抗磷脂抗體測定，其中血清ACA、抗β2GP Ⅰ采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定, ELISA試劑盒購自北京貝爾生物工程有限公司。LA篩查試驗及確證試驗采用蝰蛇毒磷脂時間(dRVVT)法測定，配套試劑盒購自日本Sysmex公司，操作步驟嚴格按照說明書進行，以LA 篩查試驗值與LA 確證試驗值之比作為LA標準化比值。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 3組孕婦臨產(chǎn)前血漿凝血功能指標、D-二聚體水平比較

臨產(chǎn)前, 3組孕婦血漿PT、APTT、TT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 輕度及重度ICP組孕婦血漿FIB、D-二聚體水平高于對照組，重度ICP組孕婦血漿FIB、D-二聚體水平高于輕度ICP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組孕婦臨產(chǎn)前血清凝血功能指標、D-二聚體水平比較

2.2 3組孕婦臨產(chǎn)前血清抗心磷脂抗體水平比較

臨產(chǎn)前，輕度及重度ICP組孕婦血清ACA、抗β2GP Ⅰ、LA標準化比值高于對照組，重度ICP組上述指標高于輕度ICP組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組孕婦臨產(chǎn)前血清抗心磷脂抗體水平比較

2.3 病例組與對照組孕婦妊娠結(jié)局比較

病例組孕婦剖宮產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)生長受限發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 病例組孕婦產(chǎn)后出血、羊水污染及胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 病例組與對照組孕婦妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.4 不同妊娠結(jié)局ICP孕婦血漿FIB、D-二聚體水平及血清抗磷脂抗體水平比較

80例ICP孕婦中，共有32例出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，不良妊娠組血漿FIB、D-二聚體水平及血清ACA、抗β2GP Ⅰ、LA標準化比值均高于良好妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同妊娠結(jié)局ICP孕婦血漿FIB、D-二聚體及血清抗磷脂抗體水平比較

2.5 血漿FIB、D-二聚體及血清抗磷脂抗體水平對ICP孕婦不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價值

當血漿FIB>4.520 g/L時，預(yù)測ICP孕婦不良妊娠結(jié)局的AUC為0.757, 敏感度為71.9%, 特異度為84.4%; 當血漿D-二聚體>1.860 mg/L時,AUC為0.828, 敏感度為78.1%, 特異度為81.3%; 當血清ACA >7.915 mU/mL時,AUC為0.774, 敏感度為81.3%, 特異度為75.0%; 當血清抗β2GP Ⅰ>6.085 mU/mL時,AUC為0.875, 敏感度為87.5%, 特異度為68.8%; 當LA標準化比值>1.305時,AUC為0.809, 敏感度為84.4%, 特異度為71.3%。見表5、圖1。

表5 血漿FIB、D-二聚體及血清抗磷脂抗體水平對ICP孕婦不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價值

3 討 論

ICP 屬于妊娠期特異性肝臟疾病，主要表現(xiàn)為無皮損的皮膚瘙癢及TBA水平升高[8]。ICP孕婦肝功能存在異常，對維生素K的吸收以及凝血因子的合成產(chǎn)生很大程度的影響，因此可能打破機體凝血系統(tǒng)與纖維蛋白溶解系統(tǒng)之間的動態(tài)平衡，最終導致凝血功能異常[9]。FIB是一種大分子球蛋白，在肝臟內(nèi)合成，在凝血的最后階段, FIB經(jīng)凝血酶作用轉(zhuǎn)化為不溶性纖維蛋白，使血液凝固[10]。D-二聚體是一種特異性纖維蛋白溶解過程標記物，由交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生，其與FIB均可作為反映機體血液高凝狀態(tài)的重要指標[11]。本研究中，輕度ICP組及重度ICP組臨產(chǎn)前血漿FIB、D-二聚體高于對照組，重度ICP組高于輕度ICP組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 提示ICP孕婦血液呈高凝狀態(tài)，且嚴重程度與高凝狀態(tài)呈正相關(guān)。分析ICP患者血漿FIB、D-二聚體呈高水平表達的原因是ICP孕婦TBA水平處于較高水平，對血管收縮產(chǎn)生一定的刺激，對血管內(nèi)皮細胞造成進一步損傷后使其組織凝血活酶釋放量增加，促進血管內(nèi)微血栓的形成，機體繼發(fā)凝血亢進而導致FIB、D-二聚體水平增高[4, 12]。朱婷等[13]研究指出, ICP孕婦存在凝血功能異常的情況，其FIB、D-二聚體水平顯著高于正常妊娠孕婦。孫曉彤等[14]研究發(fā)現(xiàn), 106例ICP患者的FIB、D-二聚體水平顯著高于健康孕婦(P<0.05), 且重度ICP患者FIB、D-二聚體水平升高更為顯著，與本研究結(jié)果一致。

ICP發(fā)病機制復雜，研究[15-16]指出免疫因素可能參與ICP的發(fā)生發(fā)展?？沽字贵w包括ACA、抗β2GP Ⅰ抗體以及LA等，其中ACA主要存在于線粒體膜，是一種自身抗原，其作用靶點為心磷脂，其表達水平升高與血小板水平降低、血管內(nèi)皮細胞受損以及微血栓形成相關(guān)[17]; β2GP Ⅰ蛋白作為天然抗凝蛋白，能夠特異性結(jié)合血小板，引起磷脂帶負電荷，使得凝血酶原的結(jié)合位點減少，從而發(fā)揮抗凝作用，而抗β2GPⅠ則可通過結(jié)合β2GP Ⅰ蛋白干擾凝血過程[18]; LA 是一種獲得性抗體，可通過結(jié)合磷脂對血栓前狀態(tài)的形成起到促進作用[19]。近年來研究人員在妊娠期高血壓[20]、子癇前期[21]以及妊娠抗磷脂綜合征[22]患者中檢測到了包括ACA、抗β2GP Ⅰ以及LA的異常表達，并發(fā)現(xiàn)其與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。本研究中，輕度ICP組及重度ICP組臨產(chǎn)前血清ACA、抗β2GP Ⅰ、LA標準化比值高于對照組，重度ICP組高于輕度ICP組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 提示ICP患者機體免疫功能受損，且損傷程度與疾病嚴重程度相關(guān)。袁峰等[6]以130例妊娠期高血壓患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)其血清ACA、抗β2GP Ⅰ、LA標準化比值均高于健康對照孕婦，且與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。

研究[23-24]表明, ICP孕婦高水平的TBA沉積于胎盤絨毛膜可引起血管痙攣，影響胎盤血流灌注，使得宮縮時絨毛間隙血流減少甚至中斷，增加剖宮產(chǎn)率以及產(chǎn)后出血、羊水污染、胎兒宮內(nèi)生長受限以及胎兒宮內(nèi)窘迫等不良母嬰結(jié)局風險。本研究發(fā)現(xiàn)，不良妊娠結(jié)局主要為剖宮產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)生長受限，其中ICP可引起胎兒宮內(nèi)窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)或孕期羊水糞染，導致胎兒宮內(nèi)生長受限風險增加，并可能引起不可預(yù)知的突發(fā)性胎死宮內(nèi)、新生兒顱內(nèi)出血等情況，故而臨床中處于對新生兒安全的考慮會選擇手術(shù)終止妊娠，在一定程度上增加了剖宮產(chǎn)率; 此外，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后易出現(xiàn)血流動力學改變、血管內(nèi)皮損傷等病理特點，凝血功能異常風險較順產(chǎn)增加。

在80例ICP孕婦中，不良妊娠組血漿FIB、D-二聚體水平及血清ACA、抗β2GP Ⅰ、LA標準化比值均高于良好妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，其預(yù)測ICP孕婦不良妊娠結(jié)局均具有較高的敏感度及特異性，分析原因是由于FIB、D-二聚體及抗磷脂抗體通過多種途徑增加孕婦微血栓形成風險，使得胎盤血運受損，對胎兒的氧氣及營養(yǎng)運輸過程產(chǎn)生不利影響，增加母嬰不良結(jié)局風險。陳雅娟等[25]指出, D-二聚體水平過高提示ICP患者血液呈高黏、高凝狀態(tài)，與不良妊娠結(jié)局風險增加密切相關(guān)。劉麗園等[26]以118例子癇前期患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)抗磷脂抗體水平升高與胎兒生長受限、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局顯著相關(guān)，均與本研究結(jié)果一致。值得注意的是, 80例病例組患者中包含11例乙肝病毒感染者、對照組中有9例乙肝病毒感染者，合并乙肝病毒感染同樣可能引起機體的凝血功能異常; 此外，孕婦感染乙肝病毒后，可能導致其宮內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，不但影響凝血因子合成、增加產(chǎn)后出血風險，還可能增加妊娠期高血壓、胎膜早破等一系列不良妊娠結(jié)局發(fā)生風險。本研究的不足為: 本研究發(fā)現(xiàn)了ICP患者血清ACA、抗β2GP Ⅰ、LA等抗磷脂抗體的異常表達，但其作用機制尚未明確，仍需進一步分析; 此外，由于樣本量受限，研究結(jié)論仍需大樣本的多中心試驗證實。

綜上所述，臨產(chǎn)ICP孕婦體內(nèi)存在凝血、纖維溶解及免疫的異常狀態(tài)，且異常程度與ICP嚴重程度相關(guān); FIB、D-二聚體及抗磷脂抗體檢測對于ICP孕婦的識別、嚴重程度的評估以及妊娠結(jié)局的預(yù)測具有積極意義。