張 琦，劉安諾，蔣亞琴，陳 萍，丁翠路

1安徽醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，安徽合肥，230032；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥，230022

知覺壓力是個體對刺激事件經(jīng)過主觀認知系統(tǒng)評價后形成的心理反應(yīng)，常表現(xiàn)為緊張或失控癥狀，對個體的生理、情緒、認知、行為等方面均會產(chǎn)生危害[1-2]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》指出，要立足全人群和全生命周期兩個著力點，實現(xiàn)“從胎兒到生命終點”的全程健康服務(wù)和健康保障。然而在全生命周期護理模式下，人民群眾對生命健康以及經(jīng)濟化護理要求較高。醫(yī)院為提高護理專業(yè)人才在職業(yè)性、應(yīng)用性等方面的能力, 加強培訓(xùn)各等級護士的專業(yè)知識與素質(zhì)，致使其肩負工作與社會雙重壓力重擔(dān)。Robbins壓力理論認為，壓力水平高或持續(xù)時間長會消耗個體應(yīng)對壓力的資源和心理能量，降低職業(yè)認同感[3-4]。護士職業(yè)認同是指護士對護理專業(yè)、職業(yè)環(huán)境、醫(yī)療前景、情感以及工作傾向的一種積極心理狀態(tài)[5]。護士的職業(yè)認同感與工作積極體驗密切相關(guān)，職業(yè)認同度越高，工作知覺壓力越小[6]。由于護士招聘人數(shù)的擴大，參加臨床工作5年以下的低年資護士作為新生力量，占全國注冊護士的比例為24.3%[7-8]。年輕的護理人員求知欲望高也敢于承擔(dān)責(zé)任，但隨著醫(yī)療和護理行業(yè)科技能力的躍升，其面對護理科研、新技術(shù)和新任務(wù)的壓力巨大。而低年資護士經(jīng)驗與認知不足，面對問題易陷入迷茫狀態(tài)，不僅降低了護士個人的職業(yè)認同感，還可能對患者造成創(chuàng)傷性與應(yīng)激性損害[9]。因此，前瞻性地對低年資護士進行壓力管理培養(yǎng)十分必要。然而既往研究多根據(jù)量表總分來判斷護士工作壓力的高低[10-11]，無法對與護士壓力有關(guān)的家庭、教育、工作等群體特征進行分類與細化。本研究基于潛在類別分析方法，探討低年資護士工作壓力的異質(zhì)性及特征，更精細地劃分低年資護士工作壓力的類別，以幫助護理管理者有針對性地做出護士職業(yè)壓力管理方案，為提高護士職業(yè)認同感提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2020年3-4月，采用整群抽樣方法選取安徽省三級、二級、一級綜合醫(yī)院共9051名低年資護士。納入標(biāo)準：①注冊護士，工作于臨床一線；②工作時間3-60個月；③知情同意及自愿參加。排除標(biāo)準：①實習(xí)護生；②精神障礙者；③各種原因暫離工作崗位者。本研究已獲得安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會審批(編號為2020H014)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷。根據(jù)本研究目的由調(diào)查者自行設(shè)計，包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻、是否為專科護士、工作年限、醫(yī)院等級、職稱、每月夜班數(shù)、患者家屬態(tài)度、社會負面報道等。

1.2.2 中文版知覺壓力量表(the Chinese version of perceived stress scale, CPSS)。該量表由Cohen等于1983年開發(fā)[2]，用于評估個體的壓力感知水平。我國學(xué)者楊廷忠等于2003年修訂[1]。中文版知覺壓力量表共14個條目，涵蓋緊張感、失控感2個維度。采用Likert 5級評分，1代表“從不”，5代表“總是”。其中失控感維度包含的第4、5、6、7、9、10、13條為反向計分，量表總得分在11-26分之間代表知覺壓力水平較低，27-41分表示中度水平，42分及以上表示高度水平。楊廷忠等研究表明CPSS的Cronbach's alpha為0.780，且有較高的結(jié)構(gòu)效度[1]。本研究中總量表的Cronbach's alpha為0.779。

1.2.3 護士職業(yè)認同量表(professional identity scale, PIS)。該量表由劉玲等于2011年編制[12]，包括30個條目，共5個維度：認知評價、社會支持、社交技巧、挫折應(yīng)對、自我反思。每個條目采用Likert 5點計分，1代表“非常不符合”，5代表“非常符合”，總分范圍為30-150分，其中30-60分表示護士職業(yè)認同感低，61-90分表示偏低，91-120分表示中等，121-150分表示職業(yè)認同感高。劉玲的研究中PIS量表總Cronbach's alpha為0.938，具有良好的信效度。本研究中該量表的Cronbach's alpha為0.976。

1.3 調(diào)查方法

本研究通過安徽省護理學(xué)會組織實施此項調(diào)查，調(diào)查人員由經(jīng)過科研訓(xùn)練的本科生及研究生組成。采用問卷星應(yīng)用程序編制電子問卷(https://www.wjx.cn/jq/62252312.aspx)，通過護士微信群逐層發(fā)放問卷。問卷開頭向調(diào)查對象清晰說明本次研究的調(diào)查目的、意義以及調(diào)查內(nèi)容的填寫方法和要求。在征得護士同意后，由護士本人點擊問卷鏈接進行填寫，問卷作答時間為30分鐘。本研究在設(shè)計電子問卷時已將條目均設(shè)置為必填項，嚴格按照原始問卷的題干與選項錄入內(nèi)容。共獲得電子問卷33330份，其中有效問卷30782份，有效回收率為92.36%，本研究選取該調(diào)查的子數(shù)據(jù)，最終符合納入和排除標(biāo)準的低年資護士共9051人。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Mplus 7.0對知覺壓力量表各條目進行潛在剖面分析，根據(jù)模型評價指標(biāo)來判斷模型擬合的優(yōu)劣。其中艾凱克信息準則(Akaike information criterion, AIC)、貝葉斯信息準則(Bayesian information criterion, BIC)、樣本校正的BIC(adjusted BIC, aBIC)值越低表示模型擬合越好[13]，似然比檢驗(Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test，LMRT)和基于Bootstrap的似然比檢驗(Bootstrap likelihood ratio test，BLRT)用于比較k-1個類別和k個類別模型間的擬合差異，若P<0.05，表明k個類別的模型較優(yōu)[14]。Entropy是評價模型分類精度的指標(biāo)，Entropy越接近1模型分類精度越高[15]。確定最佳潛在剖面模型后，使用SPSS 23.0對知覺壓力各潛在類別的護士人口學(xué)變量進行χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查9051名低年資護士，其中男性458人，女性8593人，平均年齡(26.60±2.07)歲，平均工作年限(2.23±0.70)年，初級護士共6439人(71.1%)，每月夜班6次及以上共4782人(52.9%)，?？茖W(xué)歷護士居多(50.5%)，未婚護士數(shù)占比68.2%。認為患者家屬態(tài)度和社會負面報道對護理工作有影響的護士分別有7849人(86.7%)和7595人(83.9%)。

2.2 低年資護士壓力知覺潛在剖面分析結(jié)果

依次建立1-6個潛在剖面模型，由表1可知，隨著分類數(shù)目的增加,AIC、BIC、aBIC不斷減小，保留4個類別時Entropy值最理想(0.911)，分類精度最高。因此，本研究選擇4個潛在剖面的分類為最優(yōu)模型,原因如下：①AIC、BIC和aBIC呈單調(diào)遞減趨勢，在4類別模型處遞減趨勢減緩；② 4類別模型的Entropy>0.8，表明至少90%的個體被正確歸類；③ 4類別模型的LMRT為顯著水平。

表1 不同類別數(shù)的潛在剖面模型擬合指標(biāo)

為驗證分類結(jié)果的可靠性，計算4個類別樣本在每個類別中的歸屬概率。見表2。結(jié)果顯示，4個類別的正確分類概率分別為95.10%、94.00%、95.40%、93.10%，說明本研究潛在剖面分析的結(jié)果可靠性較高。

表2 各潛在類別的歸屬概率(%)

2.3 護士知覺壓力潛在類別的特點及命名

各潛在類別在知覺壓力量表14個條目上的得分見圖1，按照C1-C4對4個潛在類別分別進行命名。第1類別(C1)的護士在知覺壓力的緊張感、失控感2個維度各條目得分均處于中等水平，故將此類型命名為“知覺壓力適中組”，所占比例為50.82%。第2類別(C2)的護士在知覺壓力的緊張感維度各條目得分較低，失控感得分較高，在條目10“覺得自己不是駕馭事情的主人”中得分最高，因此將該類別命名為“低緊張-高失控組”，所占比例為9.73%。第3類別(C3)的護士在知覺壓力的緊張感維度各條目得分最高，失控感維度各條目得分較低，在條目4“不能成功地處理惱人的生活麻煩”中得分最高，故將此類型命名為“高緊張-低失控組”，所占比例為30.37%。第4類別(C4)的護士在知覺壓力的各條目得分較低，但在條目12“經(jīng)常想到有些事情是自已必須完成的”中得分較高，故將此類型命名為“低壓力-高要求組”，所占比例為9.07%。

圖1 低年資護士知覺壓力的4個潛在類別在14個條目上的得分概率

2.4 護士知覺壓力類別在一般資料上的分布比較

低年資護士知覺壓力總分為(39.02±6.81)分，4654人(51.4%)知覺壓力得分處于中度水平，3919人(43.3%)存在高度知覺壓力，緊張感和失控感各維度得分均分分別為(2.78±0.66)分、(2.79±0.74)分。不同類別的護士在性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、醫(yī)院等級、工作年限、職稱、每月夜班次數(shù)、月收入、患者家屬態(tài)度影響、社會負面報道影響的分布上的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 護士壓力知覺潛在類別在一般資料上的分布比較 n(%)

表3(續(xù))

2.5 護士知覺壓力類別在職業(yè)認同感上的差異比較

知覺壓力的不同類別在職業(yè)認同感及其各維度上的得分差異比較結(jié)果見表4，可見各潛在類別中護士職業(yè)認同感總分和職業(yè)認同感5個維度得分間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，且不同類別的壓力知覺得分具有重合性。

表4 低年資護士壓力知覺潛在類別在職業(yè)認同感及知覺壓力得分上的比較

3 討論

3.1 低年資護士知覺壓力可分為4個潛在類別

本研究顯示低年資護士工作知覺壓力具有明顯的分類特征， 個體之間的壓力知覺具有異質(zhì)性。其中，“知覺壓力適中組”占50.82%，該類低年資護士具有較正確的壓力認知,對生活和環(huán)境的變化有著較好的調(diào)節(jié)與適應(yīng)能力。因此,該類護士可把提高壓力管理能力作為主要干預(yù)重點。研究表明，科學(xué)的壓力管理方式能夠減輕護士的職業(yè)倦怠和負性情緒[16]，減少不良事件的發(fā)生，并提高其職業(yè)認同感[6]。如鄭康霞等研究發(fā)現(xiàn)合理情緒療法能夠幫助護士改變不合理的認知模式, 進而重新構(gòu)建積極的應(yīng)對方式，改善生活質(zhì)量[17]。因此，護理管理者應(yīng)加強護士壓力管理能力培訓(xùn)，鼓勵護士積極參與，還可以通過合理配置人員、加強領(lǐng)導(dǎo)支持力度等方式提高護士的壓力應(yīng)對能力。

“低緊張-高失控組”占9.73%，該類護士心理調(diào)整能力較強，但在面對逆境和壓力時缺少堅定、掌控感和積極應(yīng)對等韌性品質(zhì)。在解決壓力事件時，其感知能力與反應(yīng)可能更強、更深刻，因而難以控制自我情緒與行為。針對此類低年資護士，護理管理者需定期開展心理認知理論和行為技能培訓(xùn)，為其應(yīng)對工作壓力提供保障。此外，還需引導(dǎo)該類護士采取積極的壓力應(yīng)對方式，主動尋求外部資源的支持，并加強其溝通能力培訓(xùn)，鼓勵其積極參與護患溝通，從而緩解工作失控感[18]。“高緊張-低失控組”占30.37%，該類低年資護士在高應(yīng)激、超負荷的工作環(huán)境中可能較為膽怯，易營造個人焦慮、煩躁的工作氛圍，甚至過度解讀與分析周圍的人、事、物，嚴重損害自身的心理健康和人際關(guān)系[19]。但該類護士在處理問題時自我要求較高，能夠從容不迫。對于該類護士，護理管理者應(yīng)積極組織給予心理輔導(dǎo)，緩解該類護士的工作緊繃狀態(tài)，并按照護士個人的能力層次，引導(dǎo)制定明確的小目標(biāo)并逐個擊破，以加強自我效能感，減輕職業(yè)緊張[20]。此外，護理管理者還可通過團隊文化建設(shè)，促進同事間相互支持，如成立巴林特小組或員工幫助計劃[21-22]?！暗蛪毫?高要求組”占9.07%，該類別的低年資護士堪稱完美，自我調(diào)整能力強并擁有較好的社會支持和積極心理品質(zhì)[23]。工作中會以高標(biāo)準、嚴要求的態(tài)度約束自我，傾向于積極自我調(diào)整和改變注意偏向來應(yīng)對壓力。對此類型的護士，護理管理者應(yīng)完善科學(xué)合理的培養(yǎng)規(guī)劃，以期通過提高個人綜合素養(yǎng)進一步穩(wěn)固該類護士知覺壓力水平。此外，護理管理者可以讓“低壓力-高要求”組的護士與其他類別的護士交流溝通、分享經(jīng)驗，發(fā)揮積極的影響，為臨床護理提供更高素質(zhì)的專業(yè)人才。

3.2 不同潛在類別的低年資護士社會人口學(xué)特點不同

“知覺壓力適中組”的護士以專科學(xué)歷、每月夜班6-10次，認為患者家屬態(tài)度和社會負面報道對工作有影響為主要特征。該類護士的科研壓力可能稍低，且獨自值守夜班鍛煉出的抗壓能力會幫助其樂觀處理壓力事件并進行心理上的自我疏泄與排解。但該類護士對患者家屬態(tài)度以及社會輿論報道的關(guān)注度較高，當(dāng)出現(xiàn)消極的狀況時，其可能會感受到巨大壓力。因此該類護士對壓力氛圍的感知力適中?！暗途o張-高失控組”的護士以21-25歲、本科學(xué)歷、未婚、工作年限1-3年、初級職稱、夜班次數(shù)少、收入低為主要特征?？赡苁窃擃愖o士工作時間較短，尚處于入職輪轉(zhuǎn)期，擁有一對一的帶教老師，其承擔(dān)的工作強度、難度、風(fēng)險度較低[24]，因而內(nèi)心緊張感較弱。但同時，該類護士工作經(jīng)驗較為缺乏，面對工作困難事件可能無法駕馭與掌控，易導(dǎo)致個人情緒崩潰、行為失控。因此，該類護士對緊張氛圍感受較低，工作情緒、行為失控度較高?！案呔o張-低失控組”的護士以26-30歲、工作年限3-5年、護師及以上職稱、月收入4001-8000元為主要特征。該類護士年長且較為理智，工齡長，擁有一定的科研基礎(chǔ)和流暢的操作技能，同時工作能力較強，工作完成度較高，因而在工作中失控感較低。但該類低年資護士工作狀態(tài)尚未成熟，在處理麻煩與困難時仍感到棘手，加上醫(yī)院內(nèi)每月、每季度可能進行的多項考核與突擊培訓(xùn)，其會感到緊張與焦慮，因而緊張感較強。因此盡管該類護士的工作緊張感較強，但能較好地掌控自己的工作狀態(tài)。“低壓力-高要求組”的護士以已婚、工作單位為三級醫(yī)院、夜班次數(shù)多為主要特征。該類護士往往是護理團隊中的佼佼者，作為護理團隊的中心力量，處事精練、果斷，在工作能力、經(jīng)驗及質(zhì)量等方面都有著良好的表現(xiàn)。此外，在穩(wěn)定的家庭環(huán)境、三級醫(yī)院嚴格的工作環(huán)境、多次值守夜班的加持下，其更能靈活應(yīng)對工作中的壓力事件。因而此類人群的壓力整體感知較低，但工作責(zé)任感強、自我要求高。

3.3 知覺壓力水平越低的低年資護士職業(yè)認同感越強

本研究結(jié)果表明，在知覺壓力不同潛在類別上，低年資護士的職業(yè)認同水平也存在顯著差異。職業(yè)認同感水平在知覺壓力4個類別上的得分逐漸降低，“低壓力-高要求組”的護士職業(yè)認同感得分最高，知覺壓力得分整體較低，“知覺壓力適中組”的護士職業(yè)認同感得分最低，且知覺壓力得分整體較高。本研究結(jié)果反映出低年資護士知覺壓力水平越低其職業(yè)認同感越強。從群組的差異方面來看，職業(yè)認同各維度的差異均顯著，說明減弱低年資護士知覺壓力可以全覆蓋地影響其職業(yè)認同感水平，從而促進其快速適應(yīng)工作狀態(tài)，提升工作積極體驗。研究還顯示不同類別的知覺壓力總得分具有重合性，說明兩個知覺壓力總分相同的護士可能存在不同的知覺壓力類別。綜上，護理管理者首先應(yīng)關(guān)注低年資護士的職業(yè)壓力感知水平，對其壓力評估需劃分更具體的形式類別，尤其重點關(guān)注“知覺壓力適中”群體，如?？茖W(xué)歷、每月夜班6-10次的護士。其次，建議護理管理者合理配置人力資源，并通過科學(xué)有效的減壓培訓(xùn)方法加強低年資護士心理疏導(dǎo)的知識和技能，如吳修榮通過柔性管理的干預(yù)措施即工作建設(shè)、彈性排班、更新觀念、加強領(lǐng)導(dǎo)支持力度等降低了新生兒監(jiān)護室護理人員的壓力水平[25]。此外，加強組織文化建設(shè)，多角度構(gòu)建團隊支持系統(tǒng)，發(fā)揮“低壓力-高要求”護士的積極引導(dǎo)作用，帶動其他類型的護士學(xué)會自我調(diào)適，進而提升職業(yè)認同感。