李麗萍，宋穎慧

(晉中市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，山西 晉中 030600)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常見的前庭外周性疾病，其中水平半規(guī)管BPPV眼震特點(diǎn)為變向性位置性眼震(direction-changing positional nystagmus，DCPN)，可分為向地性與背地性兩型，其中向地性眼震持續(xù)時(shí)間<1 min者為水平半規(guī)管管石癥；向地性眼震持續(xù)時(shí)間>1 min者，多無潛伏期和疲勞性，且存在眼震消失平面稱為零平面，臨床上將該眼震類型眩暈稱為“輕嵴帽”，本文對(duì)我科42例輕嵴帽患者的臨床資料、眼震特點(diǎn)及按照BPPV治療的療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年1月—2021年1月就診于晉中市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科眩暈門診、采用滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(Roll-test)出現(xiàn)雙側(cè)水平向地性眼震、且持續(xù)時(shí)間>1 min的眩暈患者共42例，男15例，女27例；年齡22～73歲，平均年齡(55.79±12.40)歲，以中老年為主。其中原發(fā)性眩暈40例，繼發(fā)眩暈2例(均繼發(fā)于突發(fā)性聾，且均為單側(cè)極重度耳聾)，除2例突發(fā)性耳聾患者外，其余患者均無耳鳴、頭痛等病史。

1.2 方法

42例患者均行耳?？茩z查、頭顱MRI檢查排除中樞病變及耳占位病變等，均行自發(fā)性眼震檢查，常規(guī)Dix-Hallpike試驗(yàn)排除合并其他半規(guī)管耳石，聽力下降者同時(shí)行聽力學(xué)檢查。

使用紅外視頻眼震記錄儀(丹麥爾聽美)進(jìn)行檢查，檢查前確認(rèn)患者24 h內(nèi)未服用中樞神經(jīng)抑制劑。位置性眼震檢測：行Dix-Hallpike試驗(yàn)除外前后半規(guī)管耳石，重復(fù)兩次Roll-test確認(rèn)雙側(cè)水平性DCPN，記錄各頭位眼震情況(方向、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、側(cè)別等)及零平面，持續(xù)時(shí)間記錄2 min。零平面檢測：患者仰臥位時(shí)若出現(xiàn)眼震，再向右或左側(cè)轉(zhuǎn)頭20°～30°時(shí)該眼震消失，該位置平面為第二零平面，眼震消失側(cè)為患側(cè)。

1.3 輕嵴帽診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合患者典型眩暈病史，Roll-test誘發(fā)水平持續(xù)性向地性位置性眼震，且持續(xù)時(shí)間>1 min,無潛伏期及疲勞性，以第二零平面判斷側(cè)別，無第二零平面者以眼震較強(qiáng)側(cè)判斷為患側(cè)，排除中樞病變及其他眩暈疾病。

1.4 治療

均采用Barbecue法試行耳石復(fù)位治療，1次復(fù)位循環(huán)2～3次，評(píng)價(jià)即時(shí)療效，復(fù)位后均予口服甲磺酸倍他司汀及復(fù)方天麻蜜環(huán)糖肽片，治療后1周復(fù)查位置試驗(yàn)，并隨訪1個(gè)月。療效評(píng)價(jià)依據(jù)我國2017年BPPV診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)[1]，治愈：位置性眩暈消失；改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震減輕，但未消失；無效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚至加劇。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 Roll-test眼震特征

42例眩暈患者中，直立位自發(fā)性眼震10例，仰臥位眼震24例，均朝向健側(cè)；雙側(cè)轉(zhuǎn)頭位均出現(xiàn)持續(xù)性向地性位置性眼震，平均持續(xù)時(shí)間>1 min，平均慢相角速度>20°/s，且無明顯潛伏期，確定患側(cè)為左側(cè)25例，右側(cè)17例，有第二零平面者24例，見表1。單純出現(xiàn)直立位自發(fā)性眼震3例，但眼震強(qiáng)度均<6°/s；直立位自發(fā)性眼震同時(shí)伴有仰臥位眼震7例，均朝向健側(cè)，其中只有1例患者直立位自發(fā)性眼震強(qiáng)度>6°/s；僅出現(xiàn)仰臥位眼震17例，均朝向健側(cè)；無自發(fā)眼震及仰臥位眼震15例。

2例突發(fā)性耳聾患者患側(cè)平均慢相角速度 (78.1±62.37)°/s，平均持續(xù)時(shí)間(82.5±24.75)s，眼震強(qiáng)度較強(qiáng)，且持續(xù)時(shí)間較其余患者更長。

2.2 相關(guān)性分析

直立位自發(fā)性眼震的發(fā)生、眼震強(qiáng)度與第二零平面無明顯相關(guān)性(P均>0.05)，但所有直立位自發(fā)性眼震患者(10例)中出現(xiàn)第二零平面者7例，且方向相反(r=0.637,P<0.05)。仰臥位眼震的發(fā)生、方向、強(qiáng)度均與零平面相關(guān)(r1=0.707,P1=0.000；r2=0.677,P2=0.000；r3=0.677,P3=0.000)，所有出現(xiàn)仰臥位眼震者均存在第二零平面，方向相反。直立位自發(fā)性眼震發(fā)生與仰臥位眼震發(fā)生無關(guān)(P>0.05)，兩者方向相關(guān)(P<0.05，r=0.637)?；紓?cè)方向與直立位自發(fā)性眼震發(fā)生、方向和仰臥位眼震發(fā)生無關(guān)(P均>0.05)，但與仰臥位眼震方向相關(guān)(r=0.707，P=0.000)。具體見表2～4。

2.3 療效分析

采用Barbecue法治療后，分別進(jìn)行即時(shí)、1周后、1個(gè)月后的療效評(píng)估，3次療效比較差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表1 Roll-test眼震特征

表2 不同眼震與第二零平面間的相關(guān)性 (例，

表3 自發(fā)性眼震與仰臥位眼震間的相關(guān)性 (例)

表4 不同眼震與患側(cè)間的相關(guān)性 (例)

表5 42例患者治療后不同時(shí)間療效比較 [例(%)]

年齡、性別、直立位自發(fā)性眼震、仰臥位眼震、第二零平面、患側(cè)眼震情況等因素對(duì)即時(shí)療效、1周后療效、1個(gè)月后療效的影響。分析顯示：年齡與即時(shí)療效相關(guān)(P<0.05)，年齡小的患者可能療效較好，余因素對(duì)即時(shí)療效的影響不大。患側(cè)眼震度數(shù)與1周后療效相關(guān)(P<0.05)，余因素對(duì)1周后療效的影響不大?；紓?cè)眼震強(qiáng)度、時(shí)長均與1個(gè)月后療效相關(guān)(P<0.05)，余因素對(duì)1周后療效的影響不大。見表6～8。

結(jié)合3次療效分析，患者的年齡、患側(cè)眼震強(qiáng)度、時(shí)長對(duì)患者的預(yù)后均有影響，年齡小、眼震強(qiáng)度弱且眼震持續(xù)時(shí)間短的患者痊愈率較高。

3 討論

Roll-test誘發(fā)的眼震類型包括水平向地性和水平背地性，后者持續(xù)時(shí)間超過1 min者，認(rèn)為系耳石粘附于嵴帽所致，稱為重嵴帽[2]，水平向地性眼震持續(xù)時(shí)間多<1 min，為水平管管石癥特征，發(fā)病機(jī)制為耳石脫落聚集于水平半規(guī)管長臂近壺腹處的內(nèi)淋巴液中，頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)帶動(dòng)內(nèi)淋巴液流動(dòng)而對(duì)壺腹產(chǎn)生興奮性刺激所誘發(fā)眼震。而持續(xù)時(shí)間>1 min的水平向地性眼震患者并不能用水平半規(guī)管管結(jié)石癥解釋，輕嵴帽理論應(yīng)運(yùn)而生。1956年Aschan等[3]首次發(fā)現(xiàn)并提出輕嵴帽概念，當(dāng)時(shí)被描述為位置性酒精性眼震(position alalcohol nystagmus,PAN)。2002年Shigeno等[4]進(jìn)一步描述了輕嵴帽眼震特點(diǎn)；2004年Kiyoshi等[5]報(bào)道了類似位置性酒精性眼震的患者，其眼震持續(xù)時(shí)間與嵴帽結(jié)石癥相似，提出這可能與壺腹嵴帽相對(duì)周圍內(nèi)淋巴液比重輕有關(guān)。2006年Bergenius等[6]提出將零平面所在側(cè)別作為判斷患側(cè)的依據(jù)。2015年至今，國內(nèi)外越來越多的學(xué)者[2,7-11]對(duì)輕嵴帽的臨床特點(diǎn)及療效進(jìn)行了多次研究及報(bào)道。

表6 即時(shí)療效影響因素分析 [例

表7 1周后療效影響因素分析 [例

表8 1個(gè)月后療效影響因素分析 [例

輕嵴帽的臨床特征包括以下幾點(diǎn)：①滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)和屈仰試驗(yàn)出現(xiàn)持續(xù)性向地性DCPN，無潛伏期和疲勞性，時(shí)間超過1 min；②仰臥位頭緩慢向患側(cè)偏轉(zhuǎn)(15°～30°)的過程中可以出現(xiàn)眼震零平面；③仰臥位或后仰位時(shí)出現(xiàn)朝向健側(cè)的水平眼震；④坐位屈頭位(鼻尖向地)眼震指向患側(cè)；⑤坐位頭直立有自發(fā)性眼震指向健側(cè)。其中滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)誘發(fā)持續(xù)性向地性DCPN，無潛伏期且存在零平面是輕嵴帽最重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。

本研究中所有患者的眼震基本符合上述特點(diǎn)，但并非所有患者均出現(xiàn)仰臥位健側(cè)眼震及第二零平面，直立位自發(fā)性眼震發(fā)生率23.8%，高于國內(nèi)其他研究者報(bào)道，且有2例眼震朝向患側(cè)，國內(nèi)張林等[13]報(bào)道發(fā)生率為1.1%，彭好等[9]報(bào)道發(fā)生率為0%，國外學(xué)者[14]報(bào)道發(fā)生率為100%，他們認(rèn)為該眼震產(chǎn)生的原因可能系直立頭位時(shí)外半規(guī)管與水平面之間存在30°夾角，使壺腹位于更高的位置，輕嵴帽背離或偏移向橢圓囊側(cè)引起，而國內(nèi)彭好等[9]認(rèn)為當(dāng)頭在直立位時(shí)水平半規(guī)管壺腹嵴在刺激平面沒有偏移，故不發(fā)生眼震；同時(shí)本研究進(jìn)一步分析各體位眼震與第二零平面、患側(cè)間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)第二零平面均位于患側(cè)，這與既往研究結(jié)果類似[13,15]，可以指導(dǎo)臨床進(jìn)行側(cè)別診斷，但本研究中第二零平面發(fā)生率僅57.1%，其余患者側(cè)別判斷有待進(jìn)一步研究。

本研究2例患者繼發(fā)于突發(fā)性耳聾，其眼震強(qiáng)度較強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長，因其隨訪1個(gè)月預(yù)后良好，考慮其發(fā)生機(jī)制有可能是由于內(nèi)淋巴液比重增加，而壺腹相對(duì)密度降低而導(dǎo)致，可能并非壺腹嵴帽形態(tài)改變所致，但內(nèi)淋巴液比重增加學(xué)說不足以解釋為何輕嵴帽只出現(xiàn)在水平半規(guī)管。

另輕嵴帽可作為一種癥狀與其他相關(guān)疾病共存，診斷時(shí)需與其他疾病進(jìn)行鑒別，Tomanovic等[16]報(bào)道，持續(xù)性向地性DCPN患者40%有偏頭痛病史，Si等[17]報(bào)道PG-DCPN常伴有自身免疫相關(guān)疾病和偏頭痛病史，故伴有偏頭痛病的輕嵴帽患者尤其注意與前庭性偏頭痛進(jìn)行鑒別，詳細(xì)詢問有無視覺先兆及反復(fù)眩暈發(fā)作史等，本研究中42例患者均無頭痛病史。

本研究中，所有患者均接受手法復(fù)位治療，即時(shí)有效率11.9%，1周后有效率47.6%，治療效果略好于國內(nèi)既往研究，可能與口服藥物輔助治療有關(guān)，其可靠性可進(jìn)一步研究，1個(gè)月后隨訪均有效。

年齡與復(fù)位治療的即時(shí)改善率具有相關(guān)性，年齡較小患者復(fù)位效果較好，究其原因考慮可能不同年齡段患者的發(fā)病機(jī)制不同有關(guān)，目前輕嵴帽產(chǎn)生機(jī)制主要有5種學(xué)說，其中一種學(xué)說為輕耳石顆粒學(xué)說，當(dāng)輕耳石顆粒粘附于水平半規(guī)管壺腹嵴帽并降低其比重時(shí)，可以觀察到輕嵴帽現(xiàn)象，支持此假說的臨床觀察結(jié)果有：①許多輕嵴帽患者僅誘發(fā)DCPN的水平成分；②位置性眩暈突然發(fā)作；③通常僅一側(cè)受影響[ 18-19 ]。Si等[17]研究發(fā)現(xiàn)部分符合輕嵴帽診斷患者復(fù)位有效，分析患者病史，發(fā)現(xiàn)其既往均有反復(fù)發(fā)作的BPPV病史，基于此推測此次發(fā)病可能為“輕耳石”機(jī)制，即脫鈣變輕的耳石顆粒，粘附在壺腹嵴上，使嵴帽受浮力作用產(chǎn)生偏斜，出現(xiàn)輕嵴帽現(xiàn)象，本研究中年輕患者復(fù)位效果較好原因不排除與此種發(fā)病機(jī)制有關(guān)，由于國內(nèi)無此類相關(guān)性研究，故臨床上需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究中觀察到患側(cè)眼震強(qiáng)度與1周后療效具有相關(guān)性，1周后未愈患者眼震強(qiáng)度較強(qiáng)，患側(cè)眼震強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間與1個(gè)月后療效相關(guān)，痊愈患者的眼震強(qiáng)度較弱且持續(xù)時(shí)間短、患側(cè)眼震強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間不同，可能反應(yīng)了患者的病變程度不同抑或發(fā)病機(jī)制的不同，眼震強(qiáng)度強(qiáng)可能嵴帽病變程度重，但國內(nèi)尚缺乏不同患者患側(cè)眼震強(qiáng)度的比較及分析，患側(cè)眼震強(qiáng)度對(duì)于1周療效的影響尚待進(jìn)一步論證。

另本研究不足之處為未常規(guī)行前庭雙溫試驗(yàn)，國外Ichijo[20]對(duì)14例輕嵴帽患者行前庭雙溫試驗(yàn)檢查，發(fā)現(xiàn)21%的患者存在單側(cè)前庭功能減低現(xiàn)象，Seo等[18]亦發(fā)現(xiàn)有20.9%的DCPN患者單側(cè)半規(guī)管輕癱，故對(duì)于1個(gè)月后仍未能治愈的患者甚至所有輕嵴帽患者，筆者認(rèn)為應(yīng)行前庭雙溫試驗(yàn)，以進(jìn)一步評(píng)估水平半規(guī)管功能損傷情況，以免漏診且可改善愈后。

綜上所述，輕嵴帽的發(fā)病機(jī)制不清，有自愈傾向，在臨床上并不少見，有第二零平面者可確定其為患側(cè)，復(fù)位即時(shí)療效不佳，臨床上可考慮結(jié)合藥物治療進(jìn)一步改善其療效。年齡小的患者可能復(fù)位療效較好，患側(cè)眼震強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間對(duì)復(fù)位長期療效有影響。