楊穎，成琦，黃琦，梁敏，孫盈盈

(1.安徽省兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉科，安徽 合肥 230022；2.上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200092；3.安徽省兒童醫(yī)院 麻醉科，安徽 合肥 230022)

呼吸道異物占我國0～14歲兒童意外傷害的7.9%～18.1%，約80%的患兒好發(fā)于1～3歲[1]。呼吸道異物是兒童意外死亡的最常見原因[2]。小兒呼吸道異物大多為單側(cè)支氣管阻塞或總氣道阻塞，較少發(fā)生雙側(cè)支氣管異物，發(fā)生率約1.5%[3]，雙側(cè)支氣管異物患兒癥狀更重、病情更急，更易發(fā)生窒息而死亡，需要一線臨床醫(yī)生在最短的時間內(nèi)作出準確判斷和處理，為救治患兒爭取時間、減少并發(fā)癥和死亡率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年12月—2020年12月收治的1 200例確診的呼吸道異物中的雙側(cè)支氣管異物患兒25例，發(fā)生率為2.08%。25例雙側(cè)支氣管異物中男19例(76%)，女6例(24%)；年齡最小8個月，最大5歲，1～3歲有23例(92%)，平均年齡為1歲8個月；就診時間即病程在2 h至3個月內(nèi)，其中1 d就診17例(68%)，1～7 d就診7例(28%)，3個月就診1例(4%)。異物史：25例中22例異物史明確，3例異物史不詳。臨床癥狀:25例患兒均伴有咳嗽喘息癥狀，且進行性加重，4例伴嘔吐癥狀，2例伴有發(fā)熱，2例呼吸困難伴口唇青紫；聽診兩肺呼吸音對稱性減低9例，16例單側(cè)肺呼吸音不同程度的減低；術(shù)前完成64排螺旋CT三維成像(multidetector CT,MDCT)22例，另外3例病情較重考慮主氣管異物直接急診手術(shù)未做CT檢查。MDCT結(jié)果：其中10例顯示雙側(cè)支氣管異物，8例顯示右側(cè)支氣管異物，4例顯示左側(cè)支氣管異物。術(shù)前根據(jù)病史、聽診結(jié)合MDCT診斷：單側(cè)支氣管異物12例，雙側(cè)支氣管異物10例，3例氣管異物。

1.2 方法

所有患兒均在靜吸復(fù)合麻醉下進行，通過硬質(zhì)支氣管鏡(Karl Storz)行異物取出術(shù)，術(shù)中給予靜推甲潑尼龍琥珀酸鈉減輕水腫和炎癥反應(yīng)利于異物取出和減少并發(fā)癥的發(fā)生，選擇大小合適的氣管鏡，邊進鏡邊觀察吸出分泌物使視野清晰，觀察兩側(cè)支氣管內(nèi)異物的位置、性質(zhì)、大小、方向以快速判斷出先取出哪一側(cè)異物，取出一側(cè)后立即將氣管鏡退至主氣管高頻手控供氧，待氧飽和度升高至90%以上時再取對側(cè)，取出雙側(cè)支氣管異物后再次進鏡檢查以確保異物無殘留，23例立即插管，機械通氣，麻醉復(fù)蘇清醒后順利拔管后送病房觀察并心電監(jiān)護。2例手術(shù)結(jié)束即有自主呼吸未插管。

2 結(jié)果

雙側(cè)支氣管異物病史短，17例患兒1 d就診。臨床癥狀重，術(shù)前易誤診為單側(cè)支氣管異物或主氣管異物。所有患兒均順利取出雙側(cè)異物，其中1例3次進鏡分次取出多塊碎花生米。平均手術(shù)操作時間6 min。20例患兒取出異物與術(shù)前病史提供的異物種類相符合，2例不相符合，3例術(shù)前異物史不詳；異物位置與術(shù)前CT的比較：22例術(shù)前行支氣管CT的患兒有10例異物位置與手術(shù)中一致，12例術(shù)前顯示單側(cè)支氣管異物但術(shù)中為雙側(cè)支氣管異物，可能與異物較碎、患兒劇烈咳嗽時引起異物變位有關(guān)，術(shù)中未見并發(fā)癥。術(shù)后給予抗感染、布地奈德霧化對癥支持治療，術(shù)后3例肺部聽診無明顯異常拒絕復(fù)查胸片，其余3～7 d復(fù)查胸片，3例胸片示肺炎未愈，簽字出院，其余患兒均恢復(fù)正常出院。異物種類：23例雙側(cè)支氣管取出異物相同，碎花生米12例(48%)、花生殼1例(4%)、西瓜子殼及仁3例(12%)、吊瓜子2例(8%)、葵花籽殼1例(4%)、碎松子殼及仁1例(4%)、南瓜子殼1例(4%)、吊瓜子殼1例(4%)，碎毛豆1例(4%)、泥鰍骨1例(4%)；2例雙側(cè)支氣管異物種類不同，都為一側(cè)花生米仁另一側(cè)葵花籽殼。見圖1、2。

3 討論

3.1 小兒雙側(cè)支氣管異物的臨床特點

雙側(cè)支氣管異物屬于危急重癥病例[4]，除具備單側(cè)支氣管異物所具有的特點外，還具有以下幾方面特點：①病史短、就診時間短，本組患兒1 d就診17例(68%)；②出現(xiàn)呼吸困難的時間更短，且喘息、呼吸困難進行性加重，患兒呼吸頻率可達45次/min，心率達160次/min，本組出現(xiàn)口唇青紫、呼吸困難2例；③本組患兒有4例伴嘔吐，2例發(fā)熱，3例精神差、拒食。由于患兒年齡小表達不清，一旦出現(xiàn)精神萎靡、拒食等癥狀預(yù)示著病情嚴重，需要緊急手術(shù)；④肺部聽診雙肺呼吸音減低，阻塞程度不一致時呼吸音可不對稱[5]。本組資料中出現(xiàn)單側(cè)呼吸音減低或雙側(cè)不對稱性減低16例，9例雙側(cè)呼吸音對稱性減低，因此臨床中易將雙肺呼吸音不對稱性減低誤診為單側(cè)支氣管異物，而將雙肺呼吸音對稱性減低誤診為總氣道異物。因此聽診時注意雙側(cè)呼吸音的對比，同時也要注意是否雙肺呼吸音同時減低，因為無論是雙肺呼吸音對稱或不對稱減低都提示異物在總氣道或雙側(cè)支氣管，應(yīng)盡早手術(shù)，減少誤診、漏診。

圖1 雙側(cè)支氣管異物(右側(cè)花生米、左側(cè)葵花籽)64排螺旋MDCT 1a、1b：顯示異物的位置及性質(zhì)、形狀 圖2 雙側(cè)(瓜子殼)支氣管異物64排螺旋MDCT 2a、2b、2c：顯示雙側(cè)支氣管異物； 2d：軸位顯示雙側(cè)支氣管異物(箭頭所示)

3.2 雙側(cè)支氣管異物的診斷要點

雙側(cè)支氣管異物的術(shù)前診斷主要是在氣管異物三聯(lián)征(異物嗆入史、咳喘癥狀、肺部聽診異常)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸困難的時間更短、癥狀更重，聽診雙肺呼吸音對稱或不對稱減低，應(yīng)高度懷疑雙側(cè)支氣管異物，影像學(xué)檢查選擇支氣管MDCT在鑒別單、雙側(cè)支氣管異物方面明顯優(yōu)于胸片、胸透。傳統(tǒng)的胸片和胸透若雙側(cè)支氣管異物阻塞部位在同一級別支氣管時，胸片上兩肺透亮度可無差異，而胸透上縱隔無擺動，可造成漏診或誤診。但胸透對于雙側(cè)支氣管異物阻塞部位不在同一級別支氣管異物，雙肺透亮度不一致，可出現(xiàn)一側(cè)肺氣腫或肺不張，縱隔可出現(xiàn)擺動，有助于氣管異物的診斷。氣管MDCT能清晰地顯示異物的位置、大小、性質(zhì)，形狀及有無氣胸、肺不張、肺炎等并發(fā)癥，對單、雙側(cè)支氣管異物的鑒別及指導(dǎo)術(shù)中操作的關(guān)注點等提供大量有效信息。而氣管CT及后處理技術(shù)使得呼吸道異物診斷的靈敏度達到99.4%，診斷符合率97%[6]，故在病情允許的條件下建議行支氣管MDCT進行術(shù)前診斷、定位。支氣管鏡取異物是最直接最有效的方法[7]。對于高度懷疑雙側(cè)支氣管異物的患兒在病情危急的情況下可不行CT檢查直接行氣管鏡手術(shù)急救。本組患兒中有3例病情重呼吸困難未行CT檢查直接行支氣管鏡手術(shù)。其余22例行支氣管CT檢查，10例結(jié)果與術(shù)中所見一致，12例為單側(cè)高密度影，術(shù)中取出雙側(cè)支氣管取出異物，考慮CT檢查后至術(shù)前一段時間內(nèi)因患兒劇烈哭鬧、咳嗽引起的異物變位。

3.3 圍手術(shù)期處理及手術(shù)技巧

3.3.1 術(shù)前準備 對患兒全身狀況評估，決定手術(shù)時機。對于III、IV度喉梗阻呼吸困難的患兒可不行術(shù)前檢查和禁食準備，直接由急診室進手術(shù)室行氣管鏡檢查取異物術(shù)，備大號吸引器防止嘔吐物誤吸氣管。有心衰表現(xiàn)的患兒予以糾正后再立即手術(shù)[8]。呼吸心跳驟停的患兒應(yīng)立即就地實施心肺復(fù)蘇，開放靜脈通道，復(fù)蘇成功后立即取出異物[9]。對于癥狀不重僅伴有陣發(fā)性咳嗽、喘息癥狀無呼吸困難的患兒，雙側(cè)支氣管異物阻塞的位置較深，不影響肺通氣換氣，需要完善術(shù)前準備，禁食、禁飲6 h，情況允許下行MDCT了解異物的位置、大小、性質(zhì)、有無氣胸、縱隔氣腫、肺不張等并發(fā)癥。本組中22例患兒完成了術(shù)前準備和MDCT檢查后手術(shù)，3例患兒入院后直接進手術(shù)室手術(shù)。

氣管異物選擇合適的麻醉方法尤為關(guān)鍵，選擇安全有效的麻醉方法，保證患者充分氧供的前提下，最大限度的抑制氣管鏡進入聲門、氣管時的嗆咳等不良反應(yīng)，是手術(shù)處理的關(guān)鍵[10]。術(shù)前預(yù)估雙側(cè)支氣管異物難度小、預(yù)估短時間能結(jié)束的患兒或異物位于大氣道、肺通氣功能差的患兒可采用芬太尼+丙泊酚+2%利多卡因喉頭噴霧+吸入七氟烷以保留自主呼吸，減少喉痙攣的發(fā)生，蘇醒時間短，但麻醉深度不易掌握。對于異物位置深、異物難取、手術(shù)時間長及氣管未完全阻塞的患兒可選擇丙泊酚+芬太尼+1/3～1/2量的肌松藥(羅庫溴銨、維庫溴銨、順式阿曲庫銨其中一種)，這種不保留自主呼吸的麻醉方式能避免喉痙攣、控制麻醉的深度，避免麻醉過度引起的呼吸抑制，不僅降低了患兒耗氧量還避免了屏氣、嗆咳和支氣管痙攣[4]。本組23例患兒選擇不保留自主呼吸的靜吸復(fù)合全身麻醉；2例患兒預(yù)估手術(shù)時間短，選擇保留自主呼吸的麻醉方式，均順利取出異物。

3.3.2 術(shù)中關(guān)注點 手術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生根據(jù)病史及術(shù)前CT定位和麻醉師緊密配合縮短手術(shù)時間，盡快取出異物、減少殘留，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生減少死亡率。處理原則：①先取大后取??；由于較大異物往往位置高容易夾取，故應(yīng)先取出大的異物;②對于一側(cè)有肺不張或肺實變的雙側(cè)支氣管異物，先檢查阻塞輕的一側(cè)，快速取出異物，吸凈分泌物，盡快恢復(fù)一側(cè)肺通氣功能，保證術(shù)中氣體交換，再檢查肺不張或肺實變側(cè)，必要時需進行纖維支氣管灌洗[9,11];③若異物大難以過聲門或易滑脫時可“化整為零”打碎后分次取出;④異物過聲門時應(yīng)緩慢從空間較大的聲門下三角區(qū)出聲門，若有阻力需適當旋轉(zhuǎn)，防止異物被刮脫或崁頓于聲門發(fā)生窒息[9];⑤深部異物的患兒應(yīng)選用小1號氣管鏡，用吸引器吸出異物或聯(lián)合纖維支氣管鏡取。近幾年纖維支氣管鏡低溫冷凍技術(shù)在取易碎異物得到應(yīng)用[12]。

3.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后拔管困難者回重癥監(jiān)護室過渡，麻醉復(fù)蘇順利回普通病房監(jiān)測呼吸、心率，術(shù)后常規(guī)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物抗感染、吸入布地奈德霧化治療，聲音嘶啞、喉水腫明顯者予地塞米松0.1～0.3 mg/kg，術(shù)后3～7 d視肺部恢復(fù)情況復(fù)查胸片。本組資料中有3例術(shù)后1周復(fù)查胸片示肺炎未愈，簽字后出院。3例肺部聽診無明顯異常，拒絕復(fù)查胸片，其余患兒均恢復(fù)正常出院。術(shù)后3 d、1周、1個月電話隨訪，簽字出院的有1例反復(fù)肺炎未愈。

3.3.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防及處理 ①喉痙攣、喉水腫是術(shù)中、術(shù)后最常見及危險的并發(fā)癥，術(shù)中喉痙攣應(yīng)立即肌松藥并加深麻醉，可通過控制麻醉深度及術(shù)前予2%利多卡因喉頭噴霧預(yù)防喉痙攣，術(shù)者動作輕柔避免下氣管鏡時刺激聲帶及氣管，減少喉水腫及喉痙攣的發(fā)生。術(shù)前常規(guī)予甲潑尼龍琥珀酸鈉3～5 mg/kg或地塞米松預(yù)防喉水腫的發(fā)生。術(shù)后喉水腫明顯者予地塞米松0.1～0.3 mg/kg·d-1，布地奈德混懸液1 mg霧化1次/8 h;②術(shù)中若出現(xiàn)氧分壓下降、聽診呼吸音消失，應(yīng)考慮氣胸的發(fā)生，術(shù)中動作粗暴和術(shù)后劇烈咳嗽可誘發(fā)氣胸、縱隔氣腫，若少量氣胸、縱隔氣腫無需處理一般3～5 d自行吸收，術(shù)后避免劇烈咳嗽及活動。合并大量氣胸、縱隔氣腫的患兒可術(shù)中一并行胸腔閉式引流;③術(shù)中氣管內(nèi)出血者可予稀釋的腎上腺素(1∶10 000部沖洗術(shù)腔，有明確出血部位時予腎上腺素棉球壓迫止血;④肺炎、肺膿腫、肺不張者積極抗炎對癥治療，術(shù)中盡可能吸凈氣管內(nèi)膿性分泌物，必要時支氣管鏡灌洗[13]；⑤如缺氧時間長高度懷疑腦水腫的患兒可給予甘露醇脫水降顱壓，同時行高壓氧治療；⑥術(shù)中嚴密監(jiān)測氧飽和度，雙側(cè)支氣管異物患兒耐受缺氧能力差，如術(shù)中氧飽和度降至85%以下，應(yīng)立即將氣管鏡退至總氣道并手控高頻通氣待氧儲備足夠后再次取異物，如因麻醉淺氣管痙攣引起應(yīng)立即退出氣管鏡，扣面罩加壓給氧并加深麻醉，如不緩解，經(jīng)口氣管插管，發(fā)生呼吸、心跳驟停者立即心肺復(fù)蘇，搶救生命，待生命體征平穩(wěn)后再手術(shù)。術(shù)中避免氧飽和度下降到80%以下，可減少呼吸心跳驟停發(fā)生率。本組病例中有2例術(shù)中出現(xiàn)喉痙攣，氧飽和度下降至75%，予加深麻醉退鏡后面罩加壓給氧緩解。氣管壁出血者2例，患者凝血功能正常，氣管鏡壓迫后自行血止。無氣胸、呼吸心跳驟停等并發(fā)癥發(fā)生。

雙側(cè)呼吸道異物臨床癥狀重發(fā)生呼吸困難、窒息的概率大，降低死亡率的關(guān)鍵是早期診斷、及時手術(shù)。圍手術(shù)期準確、快速處理是關(guān)鍵，迅速取出一側(cè)異物改善通氣是手術(shù)要點。