文/郭駿輝

隆突性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberance，DFSP）病變早期皮膚表面可未見異常，進展期臨床表現(xiàn)無特異性，常被漏診或誤診。腫瘤浸潤性生長，易局部復(fù)發(fā)。本研究回顧性分析本院診治的21例DFSP的臨床及病理特征，查閱相關(guān)文獻，總結(jié)其診斷、鑒別診斷要點，以提高診斷水平。

1 資料與方法

收集2015年5月至2021年11月本院確診的DFSP 21例，整理臨床、病理資料，包括患者的性別、年齡、病變部位、臨床表現(xiàn)、術(shù)前診斷、腫瘤組織學(xué)形態(tài)、病理診斷、免疫組化結(jié)果、治療方式等。復(fù)閱相應(yīng)病理切片，總結(jié)DFSP的臨床病理特征。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

共收集DFSP 21例，其中男性8例，女性13例。患者年齡16～66歲，小于20歲2例（9.5%），20至50歲14例（66.7%），大于50歲5例（23.8%），平均36.14±3.68歲，高峰年齡20～50歲。患者發(fā)現(xiàn)病變6～30個月。其中，2例分別在首次手術(shù)2年、34年后復(fù)發(fā)。腫瘤位于軀干17例（81.0%），面部2例（9.5%），四肢2例（9.5%）。臨床表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)9例（42.8%），紅色或暗紅色斑塊8例（38.1%），丘疹3例（14.3%），多發(fā)結(jié)節(jié)1例（4.8%）。1例（4.8%）皮面局部可見潰瘍。病灶最大徑0.7～7cm，平均最大徑2.7±1.5cm。腫物質(zhì)較硬。1例（4.8%）患者出現(xiàn)疼痛和壓痛，其余患者無明顯癥狀。術(shù)前經(jīng)活檢明確診斷的有12例（57.1%），余9例未確診，臨床診斷為皮膚腫物。

2.2 巨檢

送檢標本病變大多為單發(fā)結(jié)節(jié)樣腫物，向皮膚表面隆起，邊界欠清，均無包膜，切面灰白、質(zhì)韌。

2.3 鏡檢

皮膚真皮層梭形細胞腫瘤邊界不清，向皮下脂肪浸潤性生長，呈“蜂窩狀”，可見車輻狀或席紋狀結(jié)構(gòu)。瘤細胞胞漿紅染，核異型性小，核分裂象罕見。本組病例中18例(85.7%)為經(jīng)典型，1例局部伴有肌樣細胞分化為伴肌樣或肌成纖維細胞分化型，1例部分區(qū)域見黑色素細胞為色素型，1例間質(zhì)膠原化明顯為萎縮型。

2.4 免疫組化

本組21例病例均行免疫組化檢查，Vimentin、CD34 均強陽性表達，6例（28.6%）SMA、2例（9.5%）Desmin腫瘤部分區(qū)域呈陽性，而HMB45、CK、S-100、P53均呈陰性，ki-67增殖指數(shù)較低，為1%—10%。

2.5 治療情況

收集的21位患者均行腫物擴大切除手術(shù)，創(chuàng)面游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。其中，2例局部側(cè)切緣、1例部分基底切緣陽性，再行二次手術(shù)。

3 討論

DFSP是發(fā)生于皮膚真皮和皮下組織的間葉源性腫瘤。WHO劃分為生物學(xué)行為為中間型的腫瘤。總體發(fā)病率約0.8～5/100萬。DFSP可能起源于纖維組織細胞、原始間葉細胞、纖維母細胞、肌纖維母細胞、神經(jīng)周細胞，多數(shù)學(xué)者認為是纖維組織細胞源性腫瘤。遺傳、疫苗接種、創(chuàng)傷、手術(shù)瘢痕等與腫瘤發(fā)生有關(guān)。

3.1 臨床特點

DFSP中青年好發(fā)，男性多見，高峰年齡20～50歲，有先天發(fā)病報道。軀干、四肢、頭頸部常見。腫瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性。起初皮面見斑塊或突起，病變表面正?；蚧壹t色，無痛，后增大在基底部長出大小不一的一個或數(shù)個結(jié)節(jié)，質(zhì)實，部分半透明樣，或伴出血、囊變，少見壞死，腫物短時間內(nèi)迅速增長可引起疼痛或皮膚潰瘍，復(fù)發(fā)病變體積常較原發(fā)病變大。超聲檢查表現(xiàn)為皮膚及皮下病變，邊界清或不清，內(nèi)部回聲不均，內(nèi)部及周邊血流信號豐富。CT、MRI顯示皮膚分界不清，供血較為旺盛、增強強化較為明顯，MRI平掃出現(xiàn)局部信號雙低征象，向周圍浸潤表現(xiàn)出“脂肪尾征”“皮膚尾征”“筋膜征”的征象則提示病灶惡性程度較高。

3.2 病理特點

大體觀察大多于皮膚表面見單個或多個結(jié)節(jié)，切面灰白，質(zhì)中或較韌，腫物邊界不清，可累及肌肉甚至骨組織。腫物直徑數(shù)毫米到十多厘米,平均直徑5cm，最大直徑20cm。

DFSP按組織學(xué)形態(tài)分為以下類型：（1）經(jīng)典型。梭形腫瘤細胞浸潤性生長，細胞豐富，核分裂少，常緊密包繞但非破壞皮膚附屬器。（2）黏液樣型。診斷該型DFSP的標準為黏液樣區(qū)域占腫瘤的50%以上，腫瘤細胞呈短梭形或星狀，背景有大量黏液樣基質(zhì)，腫瘤內(nèi)有分支血管網(wǎng)，黏液成分較多時大體觀呈膠凍樣。（3）色素型。也稱為Bednar瘤,腫瘤中有數(shù)量不等的樹突狀細胞,可見黑色素顆粒沉積，部分肉眼觀呈淺黑色或黑色，臨床表現(xiàn)為皮膚萎縮、松垂或紫色斑片、硬化斑片。（4）萎縮型或斑塊型。梭形細胞形態(tài)溫和，排列不規(guī)則，無明顯的席紋狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)膠原化明顯。（5）柵欄狀和含有較多Verocay小體型。梭形腫瘤細胞旱柵欄狀排列，形成Verocay小體。（6）伴肌樣或肌纖維母細胞分化型。部分腫瘤細胞分化為肌纖維母細胞，表現(xiàn)為胞漿嗜酸的梭形細胞，一端變鈍或變細，空泡狀核，可伴玻璃樣變性，腫瘤內(nèi)血管相對豐富，血管壁可見肌樣細胞增生。（7）纖維肉瘤樣型（FS-DFSP）。根據(jù)Mentzel等提出的FS-DFSP診斷標準，該型具有纖維肉瘤（FS）及DFSP兩種成分。診斷標準為：①具有經(jīng)典型DFSP組織學(xué)特點：腫瘤細胞溫和、較一致，特征性蜂窩狀浸潤至皮下脂肪組織，局部見車輻狀或席紋狀結(jié)構(gòu)。②明確的FS成分≥5%。FS區(qū)域梭形腫瘤細胞核大、染色質(zhì)粗、核分裂活躍，束狀、魚骨樣排列。③免疫組化表型符合經(jīng)典型DFSP的特點，即vimentin、CD34 呈陽性表達。其他少見組織學(xué)類型：含有巨細胞纖維母細胞瘤樣區(qū)域型、顆粒細胞樣型、硬化樣型、伴有大量腦膜上皮旋渦的DFSP。

免疫組化，腫瘤細胞Vimentin表達陽性，CD34穩(wěn)定、強陽性表達，actin不穩(wěn)定、局灶表達陽性，而不表達S-100、HMB-45、CK、EMA、Desmin。與 經(jīng) 典 型 相 比，黏 液 型CD34表達陽性強度較弱；色素型色素細胞CD34呈陰性，但HMB45、MelanA、S-100呈不同程度陽性；肌樣分化區(qū)域SMA、actin可呈陽性，Desmin、CD34和S-100陰性；FSDFSP型FS區(qū)CD34呈弱陽或陰性，而ki-67增殖指數(shù)顯著高于DFSP區(qū)。

3.3 分子病理

研究顯示90%的DFSP存在t(17;22)(q22;q13)染色體易位，從而導(dǎo)致17號染色體上膠原基因的I型α鏈和22號染色體上的血小板源性生長因子β相互融合，產(chǎn)生COL1A1/PDGFB融合基因。利用FISH或RT-PCR方法檢測該分子改變，有助于疑難病例診斷及 DFSP的靶向治療。

3.4 鑒別診斷

DFSP主要與以下腫瘤鑒別：（1）纖維組織細胞瘤。體積常較小，切面棕黃色，常局限于真皮層，或沿脂肪小葉的纖維隔生長，但不累及脂肪小葉，含有的泡沫樣組織細胞有助于診斷，組織細胞CD68陽性。（2）神經(jīng)纖維瘤。彌漫性神經(jīng)纖維瘤常累及皮下組織，但無席紋狀機構(gòu)，可見成簇的假Meissner小體，S-100陽性。（3）淺表性纖維肉瘤。充分取材，腫瘤無典型DFSP的特點，COL1A1-PDGFB融合性基因檢測有助于鑒別。（4）惡性纖維組織細胞瘤。多見于老年人,生長迅速，常伴壞死，細胞異型性大、多形性顯著，核分裂多見，CD34陰性。（5）黏液性脂肪肉瘤。易侵犯深層軟組織，可見脂母細胞，CD34陰性。（6）未分化/未分類肉瘤。腫瘤浸潤較深，常伴出血、壞死，腫瘤細胞豐富、異型性大，核分裂象多見，且可見病理性核分裂象，也可見多核瘤巨細胞、組織細胞、黃色瘤細胞等， CD34陰性。此外, DFSP還應(yīng)與硬斑病、萎縮性皮膚病、血管瘤等鑒別。

3.5 治療與預(yù)后

DFSP局部復(fù)發(fā)率較高，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多，侵襲性越強。色素型的復(fù)發(fā)率較經(jīng)典型低。FS-DSFP在各亞型中最易復(fù)發(fā)，侵襲性最強，局部復(fù)發(fā)率為58%-89%，且復(fù)發(fā)時間較經(jīng)典型短，轉(zhuǎn)移率達18%，但罕見有局部淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移。

手術(shù)切除是治療DFSP的主要方法，局部切除術(shù)切緣距離腫瘤邊緣＜3cm，擴大切除術(shù)切緣距腫瘤邊緣≥3cm。為避免腫瘤復(fù)發(fā)，擴大切除為首選術(shù)式。莫氏顯微外科手術(shù)（Mohs micrographic surgery，MMS）連續(xù)、依次切除腫瘤及其周圍組織，送冰凍檢查，直到報告切緣陰性，保證腫瘤切除干凈，并最大限度保留正常組織及功能，但與局部擴大切除術(shù)相比，患者總體生存率無明顯提高。此外，輔助放療可降低DFSP的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。酪氨酸激酶抑制劑的靶向治療是研究熱點。Fu等應(yīng)用伊馬替尼治療95例DFSP患者，完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定的病例共87.4%，療效較好。

總之，DFSP臨床表現(xiàn)無特異性，通過病理組織學(xué)檢查，輔助免疫組化檢查可確診DFSP，主要的治療方法是規(guī)范化手術(shù)切除。